1、尿道(niodo)斷裂北京(bi jn)紅十字會(huì)999急救中心INTENSIVE CARE UNIT第一頁(yè)，共十六頁(yè)。目錄(ml)一、尿道斷裂定義及概述二、尿道斷裂原因 三、男性前尿道損傷(snshng) 四、后尿道損傷五、并發(fā)癥 六、尿道損傷的術(shù)后護(hù)理措施第二頁(yè)，共十六頁(yè)。一、尿道(niodo)斷裂定義及概述尿道(niodo)斷裂：指由外傷導(dǎo)致的尿道(niodo)連續(xù)性中斷謂之尿道(niodo)斷裂。 第三頁(yè)，共十六頁(yè)。癥狀與體征： (1)尿道口滴血，排尿困難及尿道疼痛(tngtng)。 (2)尿外滲及血腫；尿外滲范圍隨損傷 部位而異。前尿道包括尿道球部破裂時(shí)，會(huì)陰、陰囊、陰莖和下腹均有尿外

2、滲及血腫；尿生殖隔后尿道即前列腺尿道破裂時(shí)。膀胱外腹膜外間隙出現(xiàn)尿外滲及血腫。如繼發(fā)感染可導(dǎo)致全身膿毒血癥。 (3)骨盆骨折的癥狀與體征。診斷方法： (1)導(dǎo)尿術(shù)：尿道(niodo)挫傷或較少破裂，導(dǎo)尿管尚能插入膀胱內(nèi)，但稍有阻塞感。若能導(dǎo)出清晰尿液，說(shuō)明尿道(niodo)損傷而膀胱正常。尿道(niodo)斷裂或大部破裂，導(dǎo)尿管不能插入膀胱。 (2)肛門指診：當(dāng)骨盆骨折合并尿道斷裂時(shí)，肛診可觸及浮動(dòng)上移的前列腺尖部，壁周圍有柔軟的血腫及壓痛。第四頁(yè)，共十六頁(yè)。尿道(niodo)斷裂原因 一、閉合傷：（1）球部尿道創(chuàng)傷：會(huì)陰部騎跨于硬物上，因恥骨弓與硬物的壓擠而致傷及球部尿道。（2）膜部尿道創(chuàng)傷

3、：暴力造成(zo chn)骨盆骨折，骨折斷端刺破尿道或骨折部移位使尿生殖膈移位撕裂均可導(dǎo)致尿道創(chuàng)傷，其部位均在膜部尿道。（3）尿道內(nèi)創(chuàng)傷：多為醫(yī)原性損傷、各種尿道器械如尿道探子、金屬導(dǎo)尿管，膀胱鏡或經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡等使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥品均可損傷尿道。二、開(kāi)放傷：1、見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷。火器傷多伴有合并傷。2、尿道創(chuàng)傷(chungshng)可根據(jù)受傷程度分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌５谖屙?yè)，共十六頁(yè)。男性(nnxng)前尿道損傷1.病因和病理 男性前尿道損傷(snshng)最多見(jiàn)的是球部損傷(snshng)，騎跨傷是其典型的致傷因素，當(dāng)從高處落下騎

4、跨在硬物上，尿道球部恰恰位于硬物與恥骨之間，引起該段尿道的損傷(snshng)，其病理變化如下：（1）尿道挫傷：傷后尿道出血水腫，愈合后多不形成尿道狹窄。（2）尿道裂傷：傷后尿道周圍有血腫及排尿后會(huì)出現(xiàn)尿外滲。愈合后多引起瘢痕性尿道狹窄。（3）尿道完全斷裂：傷后尿道斷端退縮。分離，可有會(huì)陰血腫，發(fā)生尿潴留，用力排尿可有尿外滲。第六頁(yè)，共十六頁(yè)。2.臨床表現(xiàn)（1）.尿道出血：外傷后，即使不排尿時(shí)也可見(jiàn)尿道外口滴血。尿液可為血尿。（2）.疼痛：受損傷處疼痛，有時(shí)可放射到尿道外口，尤以排尿時(shí)為劇烈。（3）.排尿困難(kn nn)：尿道挫裂傷時(shí)因疼痛而致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難(kn nn)。尿道完全

5、斷裂時(shí)，則可發(fā)生尿潴留。（4）.局部血腫：尿道騎跨傷常發(fā)生會(huì)陰部、陰囊處腫脹、瘀斑及蝶形血腫。（5).尿外滲：尿外滲、血腫并發(fā)感染，則出現(xiàn)膿毒癥。如開(kāi)放性損傷，則可形成尿瘺。3.診斷（1）病史和體檢(tjin)：通常患者有騎跨傷史，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及血腫、尿外滲分布可確診為尿道球部損傷。（2）X線檢查：必要時(shí)行尿道造影，可顯示尿道損傷的部位及程度。第七頁(yè)，共十六頁(yè)。4.治療（1）緊急處理：出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，需進(jìn)行抗休克治療，盡早施行手術(shù)治療。（2）尿道(niodo)挫傷：臨床癥狀輕，尿道(niodo)連續(xù)性存在，能自行排尿并無(wú)尿外滲者無(wú)需特殊治療，只需預(yù)防感染，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流l周。（

6、3）尿道裂傷：應(yīng)試插導(dǎo)尿管，保留尿管l014天，若導(dǎo)尿失敗，應(yīng)做膀胱造瘺術(shù)，尿道損傷處多可自行愈合。（4）尿道完全斷裂：會(huì)陰、陰囊形成大血腫。應(yīng)立即行尿道修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)清除血腫，徹底止血，尿道端端吻合術(shù)。留置導(dǎo)尿管23周。5.并發(fā)癥的處理（1）尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開(kāi)，置管引流，并行膀胱造瘺。 （2）尿道狹窄：晚期發(fā)生尿道狹窄可定期行尿道擴(kuò)張或經(jīng)尿道鏡行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。狹窄段較長(zhǎng)的可將瘢痕組織切除，以包皮皮管或頰黏膜(ninm)代替缺損的尿道進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。第八頁(yè)，共十六頁(yè)。后尿道(niodo)損傷病因病理 骨盆骨折是造成后尿道損傷最主要原因。膜部尿道穿過(guò)尿生殖隔，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，附著于恥骨

7、下支的尿生殖膈突然移位，造成剪刀樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂(s li)，甚至使前列腺尖端撕斷。恥骨前列腺韌帶撕裂(s li)致前列腺向后上方移位。骨折及骨盆血管叢損傷引起大出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫。后尿道斷裂后，尿液自前列腺尖端處外滲到恥骨后間隙和醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理膀胱周圍。 臨床表現(xiàn)1休克后尿道損傷休克發(fā)生率很高約為 40% ，其原因是多合并骨盆骨折及內(nèi)臟器官損傷。出血性休克也為該類病人早期死亡原因之一。2排尿困難及尿潴留后尿道損傷由于尿道連續(xù)性受到破壞及局部的創(chuàng)傷水腫，可出現(xiàn)排尿困難甚至小便完全不能自解，恥骨上區(qū)觸及膨脹(png zhng)的膀胱。如合并膀胱破裂者則不能觸及膨

8、脹(png zhng)的膀胱。3尿道出血及疼痛后尿道損傷部位位于球膜交界處，可見(jiàn)尿道外口滴血，如尿道未斷裂，可出現(xiàn)血尿，排尿時(shí)可出現(xiàn)尿痛。4尿外滲及血腫尿外滲及血腫范圍一般位于盆腔內(nèi)，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀及腹膜刺激癥狀。尿外滲未及時(shí)處理或繼發(fā)感染，可導(dǎo)致組織壞死、化膿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒血癥，此為后尿道損傷后的另一重要死亡原因。局部壞死后可形成尿瘺。5其它癥狀有骨盆骨折者，骨盆擠壓疼痛，骨盆及雙下肢活動(dòng)受限。第九頁(yè)，共十六頁(yè)。后尿道損傷(snshng)的診斷和治療 后尿道位于盆腔內(nèi)，又分為(fn wi)前列腺部尿道及膜部尿道。前列腺部尿道被前列腺包繞，管腔較為寬大，膜部尿道穿過(guò)尿生殖膈，周圍有尿道

9、外括約肌，是尿道最固定的部位。后尿道最易損傷的部位是膜部尿道及前列腺部與膜部尿道交界處。后尿道損傷后的病理變化比較復(fù)雜第十頁(yè)，共十六頁(yè)。1病理分期：尿道損傷后的病理變化分為三期：即損傷期、炎癥期和狹窄期。（1）損傷期：損傷局部無(wú)明顯感染，血管擴(kuò)張、組織水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)等局部創(chuàng)傷性反應(yīng)亦較輕。加之尿道本身血液循環(huán)豐富，有較強(qiáng)的愈合力，故此期應(yīng)按一般急診處理原則進(jìn)行治療，在抗休克的基礎(chǔ)上，清除血腫，引流尿外滲。有條件的醫(yī)院，爭(zhēng)取施行尿道修補(bǔ)或其它恢復(fù)尿道連續(xù)性的手術(shù)。（2）炎癥期：如傷員在炎癥期內(nèi)就診，臨床治療應(yīng)以控制感染為主，輔以尿外滲的引流，恥骨上膀胱造口使尿液暫時(shí)轉(zhuǎn)流，待炎癥消退且傷后已滿 3

10、 月方能行尿道重吻合術(shù)。但必須強(qiáng)調(diào)的是，在炎癥期內(nèi)，不能進(jìn)行尿道內(nèi)的手術(shù)、器械操作及逆行尿道造影。因創(chuàng)傷部位炎癥水腫，組織脆弱，解剖不清。如手術(shù)則傷口不易愈合，易導(dǎo)致感染加重、局部擴(kuò)散；如行器械操作，易穿破尿道形成瘺道、假道，或因擴(kuò)張尿道造成尿道內(nèi)擠壓，使尿道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入血行；如行逆行造影，則因尿道內(nèi)壓力過(guò)大，可造成尿道海綿體或靜脈返流，使尿道內(nèi)細(xì)菌全身性擴(kuò)散，發(fā)生敗血癥，導(dǎo)致病情惡化或傷員死亡。（3）狹窄期：損傷部位炎癥逐漸消退而纖維組織逐漸增生，形成瘢痕，導(dǎo)致尿道狹窄形成，稱之為狹窄期。尿外滲：尿道破裂或斷裂后，尿液經(jīng)破損的尿道滲至周圍組織內(nèi)，可發(fā)生尿外滲。若損傷位于前列腺部尿道或前列腺尖端

11、尿道破裂或斷裂，尿生殖膈無(wú)損傷，由于尿生殖膈的隔膜作用，尿及血液不能滲至?xí)幉俊４藭r(shí)尿液先滲于前列腺周圍和膀胱周圍的疏松組織內(nèi)，進(jìn)一步擴(kuò)展，向前面可沿著腹膜外組織向上發(fā)展，向后面可沿著腹膜后間隙向上發(fā)展直至腎周。膜部尿道損傷的尿外滲可向深淺兩個(gè)方向蔓延(mn yn)，即不但有膀胱及前列腺周圍盆腔內(nèi)疏松組織的尿外滲，也可見(jiàn)會(huì)陰部淺層尿外滲。第十一頁(yè)，共十六頁(yè)。 并發(fā)癥（一）創(chuàng)傷出血性休克1發(fā)生原因 尿道損傷后是否出現(xiàn)休克以及休克的輕重視傷情而異。輕度尿道損傷不一定出現(xiàn)休克。嚴(yán)重尿道損傷，特別是骨盆骨折后尿道損傷或合并其他內(nèi)臟損傷，常發(fā)生休克。即使在入院初期無(wú)休克的明顯癥狀，傷員也有可能在搬動(dòng)或在

12、進(jìn)行檢查的過(guò)程中發(fā)生休克。我院收治的新鮮后尿道損傷中，發(fā)生嚴(yán)重休克者占43.5%。休克的主要原因?yàn)閲?yán)重出血及其他內(nèi)臟損傷，諸如腦、胸、腹部臟器傷及多處肢體骨折等所致。骨盆骨折、后尿道損傷以及前列腺周圍靜脈叢撕裂及盆腔內(nèi)血管損傷等，均可致大量的內(nèi)出血。內(nèi)出血可在膀胱周圍及腹膜(fm)后間隙形成大血腫。休克常為后尿道損傷早期死亡的主要原因之一。2防治 傷員入院時(shí)無(wú)論有無(wú)休克，均應(yīng)及時(shí)建立輸液通道，鎮(zhèn)靜止痛，盡快補(bǔ)充全血及其他血液代用品，糾正低血容量。若已發(fā)生休克，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，盡快查明原因，重點(diǎn)查明有無(wú)其他臟器損傷及內(nèi)出血。對(duì)于威脅生命的嚴(yán)重出血和臟器損傷，應(yīng)首先處理，如腹腔內(nèi)臟損傷，血?dú)庑亍?/p>

13、顱腦損傷、盆腔內(nèi)大出血等。待休克已糾正，傷情已穩(wěn)定后，再酌情處理尿道損傷。骨盆骨折沒(méi)有移位或移位不大者，可不必特殊處理。對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折，可用骨盆吊帶固定。對(duì)盆腔內(nèi)或后腹膜大血腫，在輸液及抗休克治療后，血腫不再擴(kuò)大，血壓穩(wěn)定者，可不必切開(kāi)，待其穩(wěn)定吸收。若短期內(nèi)大量輸血或超量輸液血壓仍不穩(wěn)定，血腫繼續(xù)擴(kuò)大，就應(yīng)考慮有大血管損傷，如髂血管、閉孔血管或骶前靜脈叢損傷，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查止血。若條件允許，可通過(guò)選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈造影，確定出血?jiǎng)用}后進(jìn)行栓塞治療。第十二頁(yè)，共十六頁(yè)。（二）感染創(chuàng)傷及尿外滲感染可使局部化膿、壞死，尿瘺形成，盆腔(pnqing)膿腫，恥骨骨髓炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥甚至死亡。因

14、感染可致創(chuàng)傷局部繼發(fā)性大出血。1發(fā)生原因造成局部感染的主要原因有：開(kāi)放性損傷導(dǎo)致局部的嚴(yán)重污染；尿道損傷后反復(fù)導(dǎo)尿，加重局部損傷、出血，并帶入細(xì)菌，增加創(chuàng)傷感染的機(jī)會(huì)；尿外滲未徹底引流致局部壞死繼發(fā)感染；合并直腸損傷未行結(jié)腸(jichng)造瘺，使手術(shù)部位感染化膿等等。2防治自傷員入院始起，即應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物，特別對(duì)于尿道開(kāi)放性損傷，合并肛門直腸損傷，或在傷后已超過(guò)72小時(shí)就診者，更應(yīng)大劑量以靜脈途徑輸入抗生素為首選。開(kāi)放性尿道損傷，應(yīng)徹底清創(chuàng)，一般不行一期尿道修補(bǔ)吻合，以行單純恥骨上膀胱造瘺為宜。合并直腸肛門損傷者，一般需行橫結(jié)腸造瘺（或乙狀結(jié)腸造瘺），使大便不經(jīng)過(guò)損傷的直腸與肛門，減少大

15、便污染的機(jī)會(huì)，減輕直腸的張力，有利于直腸傷的愈合。若直腸及肛管損傷嚴(yán)重且已有感染，則應(yīng)充分引流坐骨直腸窩。如果直腸后壁損傷，必須經(jīng)由尾骨前及肛門之間，對(duì)直腸后間隙進(jìn)行引流。第十三頁(yè)，共十六頁(yè)。尿道損傷的術(shù)后護(hù)理措施： 1、排尿護(hù)理排尿前要先夾住引流管，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入呋喃西林100300毫升，然后讓患者站立排尿。最初排尿時(shí)有些疼痛，要鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)。2、對(duì)疼痛的護(hù)理術(shù)后一般情況下會(huì)出現(xiàn)程度不等的疼痛。對(duì)年齡小的患兒，術(shù)后安排其家長(zhǎng)陪住，滿足患兒的心理依賴，并讓其家長(zhǎng)協(xié)助護(hù)理人員安撫患兒。對(duì)疼痛反應(yīng)較強(qiáng)烈時(shí)，要根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛。3、飲食護(hù)理手術(shù)以后要吃流食，如奶類、果汁、菜汁、肉湯、各種

16、營(yíng)養(yǎng)液等，要求高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高蛋白、低纖維素。這樣既有利于切口的愈合，又能適當(dāng)控制排便。要反復(fù)向患者及其家屬講明限制飲食的必要性。術(shù)后過(guò)早排便的危害有：排便用力，可增加切口的張力；在排便排尿中樞的控制下，常大小便一起排，可使尿液通過(guò)未完全愈合的尿道傷口，產(chǎn)生尿道瘺；殘余尿液滯留于再造的尿道內(nèi)，易使傷口感染；手術(shù)切口距離(jl)肛門較近，糞便中的細(xì)菌進(jìn)入到切口的深層組織易引起感染。要鼓勵(lì)患者多飲水，一個(gè)作用是維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡，另一個(gè)作用是有利于尿路的清潔，達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。4、對(duì)傷口的護(hù)理術(shù)后5到7天的時(shí)候傷口暴露，要求每日3次用雙氧水清洗血痂，每隔4小時(shí)用碘伏涂于切口周圍及縫線處，每晚用棉簽蘸石蠟油滴于再造尿道外口處，也可用石蠟油棉簽輕輕向尿道口內(nèi)插入，以避免因再造尿道外口粘連而增加排尿阻力。第十四頁(yè)