1、甲狀腺癌前哨(qinsho)淋巴結活檢的研究進展普外科 唐中華(Zhnghu)第一頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3研究(ynji)背景甲狀腺癌是內分泌系統(xtng)最常見的腫瘤其中分化良好的甲狀腺癌（WDTC）占大多數臨床上有5090%WDTC病人發現有淋巴結轉移常規治療方案為甲狀腺次全切除或全切除，外加頸部淋巴結清除術第二頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3研究(ynji)背景頸部淋巴結陰性的WDTC病人(bngrn)的治療方案，一直存在爭議,多數學者認為應行上述常治療方案部分學者認為不常規行預防性淋巴結清除術亦有學者認為根據原發腫瘤侵犯情況來決定,如腫瘤具有完整包膜且

2、未侵犯包膜外(包膜內癌)則無需行頸淋巴結清除術和應用131I放射治療第三頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3研究(ynji)背景上述爭議主要是因為WDTC病人局部淋巴結高轉移率與病人術后較少出現臨床(ln chun)癌及與生成率之間存在不一致所致第四頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3研究(ynji)背景鑒于前哨淋巴結活檢術(SLNB)在乳腺癌和黑素瘤等疾病上的應用(yngyng)目前國內外許多學者將其應用于WDTC病人以期能夠解決上述爭議第五頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLNB的發展史和依據(yj)1948年Raymond等提出根據甲狀腺癌的病人的喉前淋巴結是

3、否轉移來評估病人的預后,并將此淋巴結命名為Delphian淋巴結1977年Cabanas等首先提出了SLN的概念并認為通過檢查陰莖癌病人的SLN即可決定是否需要行淋巴結清除術1992年Mrton等首先應用(yngyng)染色法將SLNB技術用于黑素瘤病人第六頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLNB的發展史和依據(yj)1998年Keleman等將SLNB技術用于甲狀腺腫瘤病人，17例病人中惡性腫瘤12例（11例乳頭狀癌、1例濾泡狀癌）均檢出SLNSLN的概念為區域組織中最先引流原發癌淋巴的淋巴結，對它的活檢能夠準確地預測(yc)區域淋巴結的狀態第七頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴

4、結活檢的3SLNB的發展史和依據(yj)Tsugawa等對于38例臨床淋巴結轉移陰性的甲癌病人進行了SLNB和頸淋巴結清除術，共獲得者1200枚淋巴結，其中(qzhng)SLN40枚。病理檢查結果示SLN陽性率為58%（23/40），其它淋巴結陽性率為11%（132/1160）。證實了SLN對發現WDTC病人隱匿性轉移灶的絕對優勢第八頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLNB的應用(yngyng)對象和方法SLNB應用于WDTC病人標準為：臨床頸部淋巴結陰性既往無頸部手術史和放療史對染料(rnlio)和制劑無過敏史第九頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLNB方法(fngf

5、)有三種染料(rnlio)法同位素法聯合法第十頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3染料(rnlio)法常用的生物染料有專利藍，亞甲藍和美藍等術中顯露甲狀腺，將染料直接注射到腫瘤或者腫瘤周圍腺體內注射總劑量為0.2-1.0毫升，每次注射后等待1-2分鐘最接近(jijn)甲狀腺的藍染淋巴結或位于藍染淋巴管末端尚未染色的淋巴結均為SLNSLN檢出率為66%-100%第十一頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3應用(yngyng)此法時注意：在注射前應解剖出甲狀旁腺，Haigh等報道17例WDTC病人中有一例甲狀旁腺染色被誤切，這種并發癥Dixon等也有報道每次注射染料(rnlio)后，

6、應將甲狀腺放回正常解剖位置以利于淋巴管引流，能提高SLN的檢出率第十二頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3同位素示蹤法手術前一天行甲狀腺穿刺，在腫瘤(zhngli)內或腫瘤(zhngli)周圍腺體內注入同位素制劑2小時后對頸部正中區和頸部兩側淋巴閃爍照相，在同位素濃集部位的皮膚表面做標記，術中通過-探頭定位SLN也可以在術前數小時注射，術中-探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點，即為SLNSLN檢出率為71%-100%、準確率91%-100%第十三頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3應用(yngyng)此法時注意：因甲狀腺SLN距腫瘤很近，受到腫瘤和甲狀腺內的同位素放射性干擾大，所以應

7、在定位SLN前將甲狀腺切除(qich)此法對于檢測頸靜脈區SLN較頸正中區靈敏、準確第十四頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3聯合(linh)法將上述兩種方法同時應用，起相互補充的作用可提高SLN檢出率。其優點是不需要先解剖出甲狀旁腺，避免了解剖過程中切斷了部分淋巴管而使染料染色失敗(shbi)的缺陷目前此法報道較少，但結果最佳。Catarci等報道SLN檢出率為100%，而單獨應用染色法和同位素法SLN檢出率分別為66%和83%第十五頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3 WDTC三種SLNB方法的結果比較作者 時間（年） 注射部位 檢出率（%）準確率（%）染色法Kelemen

8、 1998 腫瘤內 100（12/12） 100%Johoson 1999 腫瘤旁 66 (2/3) 67%Dixon 2000 腫瘤內 83 (10/12) 83%Haigh 2000 腫瘤內 94 (16/17) 94%Pelizzo 2001 腫瘤內 76 (22/29) 76%Nakano 2001 腫瘤旁 92 (23/25) 92%Ferrer 2001 腫瘤內 91(20/22) 90%Fukui 2001 腫瘤旁 96 (21/22) 95%Takami 2002 腫瘤旁 94 (48/51) 94%第十六頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3 WDTC三種SLNB方法的

9、結果比較作者 時間（年） 注射部位 檢出率（%）準確率（%）同位素法Retten 2000 腫瘤內 71(5/7) 71%Sahin 2001 腫瘤內 77(10/13) 79%Nakano 2001 腫瘤旁 100(11/11) 100%聯合法Catarci 2001 腫瘤旁 100(6/6) 100%第十七頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLN與腫瘤(zhngli)的關系Tsugawa等研究了24例檢出SLN的WDTC病人，腫瘤分別位于甲狀腺上極、中間、下極，SLN的位置分別位于頸正中(zhngzhng)區2、9和7例，頸靜脈區1、3和1例。Ferre等對檢出SLN的20例病人

10、分析，結果示腫瘤分別位于甲狀腺上極、中間、下極， SLN的位置分別位于頸正中區7、9和0例，頸靜脈區1、1和0例，上縱隔區0、 2和0例。第十八頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLN與腫瘤(zhngli)的關系從上述資料得出大約有30%的SLN位于頸靜脈區及上縱隔，并且有13%的病人SLN首先出現在頸正中區以外。這就使得過去(guq)認為對于臨床頸淋巴結陰性的WDTC病人，通過檢查頸正中區淋巴結有無轉移來評估局部淋巴結轉移狀態的觀點受到質疑。同樣，臨床上這類病人只行頸正中區淋巴結清除的作法則有很大的盲目性。第十九頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLN的意義(yy)Nog

11、uchi等報道臨床頸淋巴(ln b)結陰性的WDTC病人，功能性頸部淋巴(ln b)結清除術后病理顯示70%病人存在淋巴(ln b)轉移。但是同樣條件的一組病人未行頸清術，頸部腫瘤的復發只有1.4%。同時，大量文獻顯示頸部淋巴(ln b)結轉移與WDTC病人的5年生存無關，但與腫瘤頸部復發和長期生存率有關。第二十頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLN的意義(yy)這些情況使得臨床上對此類病人的手術方式無統一標準。常規行頸部淋巴結清除術及術后131I內放療會使無隱匿轉移灶的病人無辜承受過多的手術損傷和手術并發癥的風險，而盲目的摘取可疑的淋巴結或只清除頸正中間隙(jin x)淋巴結的做

12、法也會使部分病人失出根治的機會。第二十一頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLN的意義(yy)SLNB技術應用(yngyng)于WDTC病人可以較好的解決上述問題。若術中SLN陽性，則根據SLN部位功能性頸部淋巴結清除術和術后131I內放療。反之，行甲狀腺次全或全部切除。第二十二頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLNB存在(cnzi)的問題目前，SLN的檢出率平均為83%(66%-100%），準確率為90%（80%-100%）。所以，如何進一步提高SLN的檢出率和準確率是當前研究的重要課題。從文獻報道上看，采用聯合法及對SLN采用細胞角蛋白免疫組化檢測可能是解決(jiju

13、)這一問題的一種良好方法。第二十三頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3SLNB存在(cnzi)的問題Ferre等對8例常規(chnggu)病理檢查陰性的SLN采用細胞角蛋白免疫組化檢測，發現5例有微小轉移灶。另外，由于目前將SLNB運用于WDTC病人的病例數較少；而且病人在行SLNB后常規行頸部淋巴結清除術，所以其臨床價值尚有待通過大樣本的前瞻性隨機研究及術后131I掃描和長期隨訪來進一步證實。第二十四頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3兩種與甲癌有關的自身(zshn)免疫性 甲狀腺疾病甲狀腺功能(gngnng)亢進癥（甲亢）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（喬本病）第二十五頁，共三十九

14、頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3甲狀腺功能(gngnng)亢進癥（甲亢）合并甲癌過去認為原發性甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)患者(hunzh)極少發生甲狀腺癌,但近幾年來,兩者并存的文獻報道增多,并存率為0 .76%8 .7%1。且有明顯增長的趨勢。但目前就這兩種疾病的關系、診斷與治療等方面尚有不同看法。 第二十六頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3甲狀腺功能(gngnng)亢進癥（甲亢）合并甲癌Shapiro1等認為：甲亢和甲癌是兩個不同的疾病,但可并存。報告并發率達8.7%；我國國內報道2為3.13%。原發性甲亢合并甲癌原因尚不清楚,目前認為與TSH關系較密切,因甲亢長期服用抗甲狀腺

15、藥物可過度抑制甲狀腺素生成,TSH反而明顯(mngxin)升高,可刺激甲癌的發生1。Ott等人認為TSH可導致甲狀腺致癌基因過度表達。 也有人認為甲亢并發甲狀腺癌可能與免疫缺陷和內分泌功能失調有關。 第二十七頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3甲狀腺功能(gngnng)亢進癥（甲亢）合并甲癌原發性甲亢合并的甲癌術前確診率低,故有人主張對有結節的甲亢行針吸細胞學檢查以提高診斷率。但本法準確性不穩定,一般在80%左右;亦有學者提出準確率高達93.8%,冷凍切片與術后蠟片基本一致3。因此,若服藥治療過程中出現孤立的實質性質硬結節或術中發現組織(zzh)偏硬,應高度懷疑合并甲癌,術中應作可疑組

16、織冷凍切片以明確診斷,這對正確選擇手術方式有指導意義。 第二十八頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3甲狀腺功能(gngnng)亢進癥（甲亢）合并甲癌甲亢手術通常采用雙側甲狀腺腺葉次全切除術,而國外多已主張對甲亢施行全甲狀腺切除(qich),以免術后復發,認為雙葉全切是Graves病最好的治療方法4,術后利用甲狀腺素終生替代治療。對于甲狀腺癌的手術范圍,行患側腺葉全切除的看法是一致的5,6,。即使對隱性癌進行小于甲狀腺腺葉切除的手術也應廢棄,因其癌腫殘留率高。但對對側腺葉是否做全切除、部分或次全切除,各家看法不同6,7。 第二十九頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3甲狀腺功能(g

17、ngnng)亢進癥（甲亢）合并甲癌有報道(bodo)7提倡對所有甲狀腺癌行甲狀腺全切除術,因其可根除所有甲狀腺癌,尤其因為甲癌可有多中心癌灶,全甲狀腺切除,可避免術后復發。他們指出甲狀腺雙葉全切除的并發癥并不比次全切除多,術后也利用甲狀腺素終生替代治療。 因甲亢而行甲狀腺雙葉次全切除,術后病理確診甲癌后,是否再次手術頗有爭議。第三十頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3甲狀腺功能(gngnng)亢進癥（甲亢）合并甲癌國內一組300例甲亢病例中同時并發甲狀腺癌的12例，均行雙側甲狀腺大部切除,其中7例再補切患側殘余(cny)腺體,2例行功能性頸淋巴結清掃術。術后隨訪9個月至6年,均無甲狀腺

18、癌復發。關鍵是甲亢患者并發甲狀腺結節者應常規作冰凍切片檢查。 避免再次補切患側殘余腺體的手術。第三十一頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3慢性(mn xng)淋巴細胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD是1912年由日本學者Hashimoto(橋本)首先描述的,它是所有甲狀腺炎中發病率最高的一種,其發病機制目前認為與自身免疫功能紊亂、病毒感染及環境因素有關.HD合并甲狀腺癌(TC)的機理,目前仍不十分明確。多數學者認為HD與TC有共同的病因,主要是免疫缺陷和內分泌功能失調因素,即HD患者免疫功能障礙明顯,易受TSH刺激使甲狀腺濾泡細胞過度(gud)增生,發生惡變2 第三十二頁，共三十九頁

19、。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3慢性(mn xng)淋巴細胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD臨床表現復雜,隨著認識的提高及檢測手段增多,尤其是開展檢測甲狀腺微粒體抗體及球蛋白抗體,對HD診斷率不斷提高。近年,HD并發TC的病例也日益增多,文獻報道HD與TC的并發率為0.5%23%。我院19842001年收治的138例橋本病，其中甲狀腺癌17例,發病率12 .32%合并率差異(chy)較大的原因,有人認為這可能與病理檢查仔細程度、HD診斷標準掌握的偏差有關,故使甲狀腺微小癌被漏檢,TC周圍淋巴細胞被誤認為HD1。 第三十三頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3慢性(mn xng)淋巴細胞甲

20、狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD合并甲狀腺癌的臨床特點:(1)微小癌多,不易發現。徐少明等1報道HD并發TC有73%為微小癌, (2)病理類型以乳頭狀癌為主,Eiseberng等報告乳頭狀癌占92.3%(12/13) (3)病理學上HD與癌瘤有移行特點,即HD與癌瘤移行期可見濾泡上皮非典型增生、乳頭狀增生及微小癌3。 (4)手術(shush)治療效果好第三十四頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3慢性(mn xng)淋巴細胞甲狀腺炎(橋本病HD)合并甲癌HD合并甲狀腺癌的診斷:由于橋本病誤診高,合并甲狀腺癌高,故早期診斷至關重要。大多數學者認為除需做細致的體檢外,還需選擇進行必要的輔助檢查。如B超、ECT、或CT等影像學檢查,尤其對彩色B超提示(tsh)甲狀腺內有鈣化點應高度懷疑TC的可能 對于診斷較難的病人,也可行FNAC檢查,特別是B超引導下的FNAC的檢查對微小癌診斷準確率達85%4。 第三十五頁，共三十九頁。甲狀腺癌的前哨淋巴結活檢的3慢性(mn xng)淋巴細胞甲狀腺炎(橋本病H