1、ICS 13.100C 60DB12天津市地方標準DB 12/ T6092015天津市職業健康檢查報告編寫規范Tianjin occupation health inspection report written specification2015 - 12 - 30 發布2016 - 01 - 01 實施天津市市場和質量監督管理委員會發 布DBXX/ XXXXXXXXX PAGE * ROMAN II目次前言II范圍1術語和定義1報告編寫基本準則2報告編寫要求2附錄 A（規范性附錄）規范性用表的樣式3附錄 B（規范性附錄）天津市職業健康檢查總結報告樣式11前言本標準按照 GB/T 1.1-2

2、009 和 GBZ 188-2014 給出的規則起草。本標準由天津市衛生和計劃生育委員會提出并歸口，由天津市職業病防治院負責解釋。本標準負責起草單位：天津市衛生監督所、天津市職業病防治院、天津市化工職工職業病防治院。本標準主要起草人：阮水富、王大宇、于信波、葛建忠、彭超、劉金榮、郭慶華、傅旭英、史軍、賈莉。本標準為首次發布。 PAGE 16天津市職業健康檢查報告編寫規范范圍本標準規定了對職業健康檢查個體報告、總結報告編寫基本準則和要求。本標準適用于天津市職業健康檢查服務機構在進行職業健康檢查報告編寫時遵照執行。術語和定義下列術語和定義適用于本標準2.1職業健康監護 occupational h

3、ealth surveillance是以預防為目的，根據勞動者的職業接觸史，通過定期或不定期的醫學健康檢查和健康相關資料的收集，連續性地監測勞動者的健康狀況，分析勞動者健康變化與所接觸的職業病危害因素的關系，并及時地將健康檢查和資料分析結果報告給用人單位和勞動者本人，以便及時采取干預措施，保護勞動者健康。職業健康監護主要包括職業健康檢查、離崗后健康檢查、應急健康檢查和職業健康監護檔案管理等內容。2.2職業健康檢查 occupational medical examination通過醫學手段和方法，針對勞動者所接觸的職業病危害因素可能產生的健康影響和健康損害進行臨床醫學檢查，了解受檢者健康狀況，

4、早期發現職業病、職業禁忌證和可能的其他疾病和健康損害的醫療行為。職業健康檢查是職業健康監護的重要內容和主要的資料來源。職業健康檢查包括上崗前、在崗期間、離崗時健康檢查。2.3職業病 occupational disease企業、事業單位和個體經濟組織等用人單位的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其它有毒、有害因素而引起的疾病。2.4職業禁忌證 occupational contraindication勞動者從事特定職業或者接觸特定職業病危害因素時，比一般職業人群更易于遭受職業病危害和罹患職業病或者可能導致原有自身疾病病情加重，或者在作業過程中誘發可能導致對他人生命健康構成危險的疾病的

5、個人特殊生理或病理狀態。報告編寫基本準則本規范細化職業健康檢查報告編寫的具體要求和內容，在種類、格式、結構和內容做出了統一規定。使職業健康檢查機構能夠按照本標準擬定的職業健康檢查報告規范的框架編寫，結合職業病危害因素的特點編寫出反映有害作業對作業人員的職業健康影響的分析總結報告，能夠進一步評價和控制職業健康檢查的質量，指導用人單位職業衛生工作；并為職業健康檢查機構的自主管理、有關行政部門的監督管理，以及用人單位職業健康監護管理提供技術性的指導。職業健康檢查個體報告和總結報告必須客觀、真實、準確。其編寫的基礎是：職業健康監護技術規范總則、其他有關的技術要求以及通過職業健康檢查獲取的原始資料。職業

6、健康檢查報告的內容要有針對性、實用性和科學性。原始數據資料準確無誤，研究分析簡明扼要，結論依據可靠。力求做到表格化、數據化。本標準附錄 A 職業健康檢查個體報告編寫提綱適用于上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查， 離崗后和應急健康檢查可參照執行；附錄 B 職業健康檢查總結報告編寫提綱適用于在崗期間的職業健康檢查。對用人單位上崗前、離崗時的職業健康檢查只按附錄 A 提綱的要求交付職業健康檢查個體報告， 用人單位另有要求，雙方協商意見可依附錄 B 提綱的要求交付總結報告。報告編寫要求職業健康檢查工作應按照職業健康檢查機構的質量手冊和程序文件嚴格執行。報告編寫中對需研究的各類技術和數據等問題，主檢

7、醫師應及時組織相關人員統一認識，將結果準確客觀地反映在報告中。職業健康檢查總結報告應由報告正文、附表、附件組成。涉及用人單位商業秘密或其他的需要， 可酌情將正文內容合理分冊編寫，每冊單獨裝訂。在健康檢查中形成的文字和影像資料，按照有關技術標準的要求立卷歸檔。附錄A（規范性附錄） 規范性用表的樣式A.1天津市職業健康檢查個體報告樣式二 維碼受 檢 人照片體 檢 機 構 名 稱職業健康檢查個體報告條碼單體檢編號：姓名 性別 年齡 用人單位名稱 車間/部門 現工種 工號 體檢日期 一、個人資料姓名 性別 出生年月 出生地 身份證號碼 婚姻狀況 教育程度 家庭（通訊）地址 總工齡 接害工齡 二、職業史

8、（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種危害因素接觸時間防護措施三、 個人生活史：1、吸煙史：不吸煙，偶吸煙，經常吸 包/天、共 年；2、飲酒史：不飲酒，偶飲酒，經常飲 ml、共 年；3、月經史：經期（初潮停經年齡） 周期4、生育史：現有子女 人，流產 次，早產 次，死產 次，異常胎 次四、既往史：預防接種史 傳染病史 藥物及其他過敏史 患病史 手術史 輸血史 職業病史：病名 診斷時間 診斷單位 是否痊愈 五、家族史： 提示：對本次職業健康檢查結果，本人同意由用人單位負責通知。受檢人簽名用人單位簽章年月日年月日職業病危害因素：檢查項目：職業健康檢查種類：檢查結論及處理意見：主檢醫師： 資格

9、證書號碼：系統項目系統項目神經系統01.頭痛-泌尿生殖系統41.尿頻-02.頭-42.尿急-03.眩暈-43.尿痛-04.失眠-44.血尿-05.嗜睡-45.浮腫-06.多夢-46.性欲減退-07.記憶力減退-肢肌關肉節及四47.全身酸痛-08.易激動-48.肌肉疼痛-09.疲乏無力-59.肌無力-10.四肢麻木-50.關節疼痛-11.動作不靈活-耳鼻咽喉及口腔51.視物模糊-12.肌肉抽搐-52.視力下降-呼吸系統13.氣短-53.眼痛-14.胸悶-54.羞明-15.胸痛-55.流淚-16.咳嗽-56.嗅覺減退-17.咳痰-57.鼻干燥-18.咳血-58.鼻塞-19.氣促-69.流鼻血-心血

10、管20.心悸-60.流涕-21.心前區不適-61.耳鳴-22.心前區疼痛-62.耳聾-消化系統23.食欲不振-63.流涎-24.惡心-64.牙痛-25.嘔吐-65.牙齒松動-26.腹脹-66.刷牙出血-27.腹痛-67.口腔異味-28.肝區疼痛-68.口腔潰瘍-29.便秘-69.咽痛-30.便血-70.聲嘶-造血系統內分泌系統31.皮下出血-皮膚及附屬器71.色素脫失-32.月經異常-72.色素沉著-33.低熱-73.皮疹-34.盜汗-74.出血點（斑)-35.多汗-75.贅生物-36.口渴-76.水皰-37.消瘦-77.大皰38.脫發-49.皮疹-40.皮膚搔癢-現病史問診醫師：項目檢查結果

11、醫師簽字一般醫學生理指標檢查醫師：血壓/mmHg心率次/分呼吸頻率次/分身高cm體重kg營養狀況未見異常內科常規檢查檢查醫師：皮膚黏膜未見異常淺表淋巴結未見異常甲狀腺常規未見異常呼吸系統未見異常心血管系統（心率、心律、雜音）未見異常腹部檢查神經科檢查檢查醫師：神經檢查未見異常耳鼻咽檢查醫師：耳未見異常鼻未見異常咽未見異常眼科檢查醫師：裸眼視力（左）裸眼視力（右）矯正視力（左）矯正視力（右）外眼未見異常眼底未見異常色覺未見異常角膜未見異常晶狀體口腔科檢查醫師：口腔未見異常外科常規檢查醫師：外科檢查未見異常心電圖（附心電圖）檢查醫師：心電圖未見異常B 超檢查醫師：肝膽脾胰肝膽脾胰未見異常雙腎未見異

12、常肺功能檢查醫師：FVCFEV1FEV1/FVC（%）小結純音聽閾測試（附聽力圖）檢查醫師：左耳右耳小結500 Hz 1KHz 2K Hz 3KHz 4KHz 6KHz（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）X 光檢查醫師：DR 胸片心肺膈未見明顯異常項目檢查結果參考范圍血常規化驗醫師：血紅蛋白、紅細胞計數、白細胞計數和分類、血小板計數(如使用血細胞分析儀，則包括同時檢測的其他指標)尿常規化驗醫師：顏色、酸堿度、比重、尿蛋白、尿糖和常規鏡檢 (如使用尿液自動分析儀，則包括可同時檢測的其他指標)肝功能化驗醫師：血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)血清

13、 -谷氨酰轉肽酶（GGT）血清總膽紅素總蛋白白蛋白球蛋白白球比腎功能化驗醫師：血清肌酐尿素氮血糖化驗醫師：血糖血鉛化驗醫師：血鉛注：此結果只對此份標本負責！附錄B（規范性附錄）天津市職業健康檢查總結報告樣式B.1天津市職業健康檢查總結報告樣式報告書編號： 天 津 市 職 業 健 康 檢 查總 結 報 告用人單位名稱： 職業健康檢查機構名稱： 通訊地址： 聯系電話： 報告日期： 年 月 日職業健康檢查機構簽章：目錄職業健康檢查報告說明職業健康檢查總結報告職業健康檢查匯總表附件職業健康檢查報告說明本報告書僅對本次職業健康檢查范圍內的檢查結果負責。本報告書無職業健康檢查機構體檢證明章無效，無騎縫章無

14、效。本報告書無報告主檢醫師、技術負責人及簽發人簽字無效。報告中有涂改、增刪或缺頁視為無效。對本報告有異議，請于收到報告書之日起十五日內，以書面形式向我單位提出，逾期不予受理。本報告書及體檢機構名稱未經同意不得用于廣告等其它宣傳。附件中應同時提供檢查機構資質證書影印件及資質范圍。8本報告書共 頁。職業健康檢查總結報告委托單位：共 xx 頁職業健康檢查的目的本節內容應包括：xx 用人單位委托 xx 職業健康檢查機構于 xx 年 x 月對該用人單位的 xx 職業健康檢查種類共 xx 人次。我們針對勞動者所接觸的職業病危害因素可能產生的健康影響和健康損害進行臨床醫學檢查，了解受檢者健康狀況，早期發現職

15、業病、職業禁忌證和可能的其他疾病和健康損害。職業健康檢查依據：法律1）中華人民共和國職業病防治法。法規和規章）職業健康檢查管理辦法；） 職業病診斷與鑒定管理辦法 ；） 職業病分類和目錄 ；職業病危害因素分類目錄3 技術規范和標準GBZ188 職業健康監護技術規范GBZ/T 225 用人單位職業病防治指南GBZ/T 260 職業禁忌證界定導則GBZ/T 265 職業病診斷通則與職業病危害因素相應的職業病診斷標準其他依據職業健康檢查基本情況：職業健康檢查時間： 職業健康檢查地點：應檢人數：實檢人數：體檢率：%職業健康檢查種類：其他需要說明的情況4.職業病專科建議相關職業病危害因素所致的職業相關目標疾病職業健康檢查相關體檢結果檢出職業禁忌證、疑似職業病人員名單及處理意見檢出職業相關異常需要進一步檢查或復查以明確診斷的人員名單及處理意見。職業病危害因素重要相關項目人員其他異常情況及處理意見。4.2.4其他需特殊說明的內容。體檢結果表格4.2職業病危害因素種類實檢人數職業相關復查人數職業禁忌證人數疑似職業病人數職業病人數合計其他異常體檢結果及相關分析、建議其他異常體檢結果異常情況及相關建議。其他異常結果表格5.1崗位實檢人數異常結果合計建議針對此次職業健康檢查的相關結果提出相關干預措施和建議。主