1、受理編號受理時間申請編號申請時間城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章）排水戶填表日期申請類別：首次申請變更申請延期申請?zhí)顚懻f明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應(yīng)加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫。“申請編號”、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內(nèi)容由發(fā)證機關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號

2、內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計量認證資質(zhì)的排水監(jiān)測機構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫；擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測報告。8、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型

3、紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。、基本情況申請單位單位地址郵編營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構(gòu)代碼法定代表人電話手機聯(lián)系人電話手機排水戶排水戶業(yè)務(wù)類型工地排水排水戶地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中生活污水量預(yù)處理方式（中打“V”）自行處理委托處理預(yù)處理工藝排水戶用地面積（m2）總建筑面積（m2）生產(chǎn)區(qū)面積（m2）住宅面積（m2）商業(yè)面積（m2）辦公面積（m2）餐飲面積（m2）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：二、排水管網(wǎng)情況排水口編號連接管排水口管徑（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名稱）有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：備注：三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道質(zhì)標準的項目）口的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。四、審核、審批情況審核部意意見經(jīng)辦意見：