1、編號(hào)：公共租賃住房保障資格申請(qǐng)審核表實(shí)物配租租賃補(bǔ)貼申請(qǐng)人姓名：身份證號(hào)：市（縣）（區(qū)）街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）社區(qū)黑龍江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制誠(chéng)信承諾及查詢(xún)委托書(shū)本人及共同申請(qǐng)人曉并自愿遵守公共租賃住房相關(guān)政策規(guī)定，承諾填寫(xiě) 和申報(bào)的有關(guān)材料真實(shí)有效。假設(shè)有弄虛作假、隱瞞家庭住房、收入、財(cái)產(chǎn)、人 口、工作狀況及偽造相關(guān)證明等情況，同意按照有關(guān)管理規(guī)定取消申請(qǐng)或保障資 格，實(shí)物配租的退出承租的公共租賃住房，并補(bǔ)齊市場(chǎng)租金與配租房屋租金標(biāo)準(zhǔn) 的差額；領(lǐng)取住房租賃補(bǔ)貼的退還已領(lǐng)取的補(bǔ)貼。5年內(nèi)不再申請(qǐng)公共租賃住房 實(shí)物配租及住房租賃補(bǔ)貼。本人及共同申請(qǐng)人承諾家庭住房、收入、財(cái)產(chǎn)、人口、工作狀況等情況

2、發(fā)生變化，不再符合公共租賃住房保障條件，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)主動(dòng)申報(bào)，按程序退出公 共租賃住房保障。本人及共同申請(qǐng)人同意并授權(quán)市、區(qū)公共租賃住房保障主管部門(mén)，在審核資 格條件時(shí)，向有關(guān)部門(mén)（如房產(chǎn)、民政、公積金、社保、工商、稅務(wù)、公安、金 融等）、單位和個(gè)人收集、核對(duì)本人及共同申請(qǐng)人信息資料；同意并授權(quán)擁有本人 及共同申請(qǐng)人信息資料的部門(mén)、單位和個(gè)人，向有關(guān)審核管理部門(mén)提供本人及共 同申請(qǐng)人的相關(guān)信息資料。本人及共同申請(qǐng)人愿意嚴(yán)格遵守以上承諾，并承當(dāng)違反承諾的責(zé)任和后果。承諾人（申請(qǐng)人、共同申請(qǐng)人及監(jiān)護(hù)人）：申請(qǐng)人簽字：身份證編號(hào)：共同申請(qǐng)人簽字：身份證編號(hào)：共同申請(qǐng)人簽字：身份證編號(hào)：共同申請(qǐng)人簽字

3、：身份證編號(hào)：監(jiān)護(hù)人簽字：身份證編號(hào):日期： 年 月 日請(qǐng)基情 申人本況姓名性別身份證號(hào)婚姻狀況口已婚口未婚 口離異口喪偶年齡聯(lián)系 申請(qǐng)家庭 人口數(shù)工作 單位月收入（元）戶(hù)口 所在地現(xiàn)居住地 址上年度 年收入 （元）同請(qǐng)庭員況 共申家成情與申請(qǐng)人關(guān) 系姓名性別婚姻狀況身份證號(hào)工作單位月收入 （元）上年度 年收入 （元）請(qǐng)基情 申人本況姓名性別身份證號(hào)婚姻狀況口已婚口未婚 口離異口喪偶年齡聯(lián)系 申請(qǐng)家庭 人口數(shù)工作 單位月收入（元）戶(hù)口 所在地現(xiàn)居住地 址上年度 年收入 （元）同請(qǐng)庭員況 共申家成情與申請(qǐng)人關(guān) 系姓名性別婚姻狀況身份證號(hào)工作單位月收入 （元）上年度 年收入 （元）家庭上年度人均年

4、可支配性收入 （元）汽車(chē)車(chē)牌號(hào)品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間公共租賃住房保障資格申請(qǐng)審核表申請(qǐng) 家庭 住房 情況申請(qǐng)家庭住房：口有房口無(wú)房住房座落位置住房所有人 姓名房屋類(lèi)別房屋類(lèi)型住房建筑 面積（m2）產(chǎn)權(quán)證號(hào)或聯(lián) 機(jī)備案合同號(hào)口私產(chǎn)口公產(chǎn)口共有產(chǎn)權(quán)口其他口高層 口多層 口平房口私產(chǎn)口公產(chǎn)口共有產(chǎn)權(quán)口其他口高層 口多層 口平房口私產(chǎn)口公產(chǎn)口共有產(chǎn)權(quán)口其他口圖層 口多層 口平房家庭住房建筑面積合計(jì)（肝）人均住房建筑面 積（m2）請(qǐng)庭產(chǎn)報(bào)況萬(wàn) 申家資申情1元與申請(qǐng) 人關(guān)系姓名汽車(chē) 價(jià)值有價(jià) 證券存款（含現(xiàn)金 借出款）投資（含股 份）房產(chǎn)價(jià)值（含 拆遷所得）其他 資產(chǎn)凈資產(chǎn)小計(jì)本人家庭上年度收入合計(jì)（元）申報(bào)資

5、產(chǎn)凈值申請(qǐng) 家庭 類(lèi)另1口鄉(xiāng)村教師口進(jìn)城落戶(hù)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口口農(nóng)民工口返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)人員口家政從業(yè)人員公交司機(jī)口環(huán)衛(wèi)工人口教師口醫(yī)生畢業(yè)未滿(mǎn)5年全日制大學(xué)生口重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)企業(yè)人員口其他姓名證件名稱(chēng)證件編號(hào)請(qǐng)庭先障況 申家優(yōu)保情口殘疾人家庭孤寡老人口退役軍人口傷病殘退休軍人口社會(huì)救助家庭口享受最低生活保障家庭口享受?chē)?guó)家定期撫恤補(bǔ)助及其他優(yōu)撫對(duì)象口進(jìn)城農(nóng)村貧困人口口消防救援人員口獲得全國(guó)英模稱(chēng)號(hào)及省部級(jí)以上勞模家庭口計(jì)劃生育特殊家庭口城市見(jiàn)義勇為人員家庭口符合條件的單親家庭經(jīng)政府批準(zhǔn)的其他情形姓名證件名稱(chēng)證件編號(hào)備注申請(qǐng)人及共同申請(qǐng)家庭成員均曉并自愿遵守公共租賃住房相關(guān)政策規(guī)定，誠(chéng)信填報(bào)誠(chéng)信承諾書(shū)和申請(qǐng)表， 提

6、交有關(guān)申請(qǐng)材料，并對(duì)填報(bào)和提交的相關(guān)材料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。如有虛假、隱瞞，本家庭將接受有關(guān)文件規(guī)定 的相應(yīng)處分，并愿承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任。申請(qǐng)人（簽名）：年月日填表須知道事初意-見(jiàn) 街辦處審經(jīng)初審、公示,該家庭符合我市公共租賃住房保障條件。保障形式：口實(shí)物配租口租賃補(bǔ)貼家庭人口人；申請(qǐng)人姓名負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝还拢航?jīng)辦人（簽字）：年月日住保部審意見(jiàn) 區(qū)房障門(mén)核經(jīng)審核、公示，該家庭符合公共租賃住房保障條件。保障形式：口實(shí)物配租租賃補(bǔ)貼家庭人口人；申請(qǐng)人姓名經(jīng)審核、公示，該家庭不符合公共租賃住房保障申請(qǐng)條件，已以年月日通知該家庭。負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝还拢航?jīng)辦人（簽字）：年月日一、本表適用

7、于城鎮(zhèn)公共租賃住房實(shí)物配租和住房租賃補(bǔ)貼的申請(qǐng)。本表應(yīng)用黑色碳素筆或鋼筆填寫(xiě)，字跡 清晰，信息真實(shí)有效，表格內(nèi)容不得涂改、篡改。二、本表封面中“編號(hào)”由縣（市）、區(qū)住房保障管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一填寫(xiě)，其余內(nèi)容由申請(qǐng)家庭填寫(xiě)。申請(qǐng)家庭 按照審核情況在兩種保障類(lèi)型中選擇其一。三、申請(qǐng)家庭應(yīng)推舉一名具有完全民事行為能力的家庭成員作為申請(qǐng)人。四、“申請(qǐng)家庭人口數(shù)”欄填寫(xiě)申請(qǐng)家庭所有成員數(shù)量之和。“戶(hù)口所在地”欄填寫(xiě)申請(qǐng)人居民戶(hù)口薄首頁(yè) 戶(hù)口登記地址。“現(xiàn)居住地址”欄填寫(xiě)申請(qǐng)人現(xiàn)居住詳細(xì)地址。“身份證號(hào)”欄填寫(xiě)18位身份證號(hào)。五、“住房座落位置”欄填寫(xiě)申請(qǐng)家庭所有成員住房的具體座落位置。“住房建筑面積”欄填寫(xiě)：己辦理權(quán) 屬登記的住房，以房屋所有權(quán)證或不動(dòng)產(chǎn)權(quán)屬證書(shū)上標(biāo)明的建筑面積為準(zhǔn)；己簽訂聯(lián)機(jī)備案合同的住房， 以合同標(biāo)明的房屋建筑面積為準(zhǔn)；共有產(chǎn)權(quán)以房屋所有權(quán)證、不動(dòng)產(chǎn)權(quán)屬證書(shū)或聯(lián)機(jī)備案合同上標(biāo)注的 權(quán)屬份額為準(zhǔn)；承租的公產(chǎn)住房，以承租合同上標(biāo)明的計(jì)租建筑面積為準(zhǔn)；已拆遷或已征收的房屋，已回遷安置 進(jìn)戶(hù)的，以回遷后實(shí)際住房建筑面積為準(zhǔn)，未回遷入住的，按拆遷協(xié)議或征收協(xié)議約定的回遷安置建筑面積為準(zhǔn)。“人均住房建筑面積”欄填寫(xiě)：住房建筑面積合計(jì)除以申請(qǐng)家庭人口數(shù)所得數(shù)值。六、符合優(yōu)先保障條件的，在相應(yīng)的口內(nèi)打“4”，并填寫(xiě)證件、證明情況。