1、一例尿毒癥伴有心包積液病人的護理腎內科 柴寧提綱病歷匯報循證護理相關知識病例介紹患者張星蘭，女，46歲，已婚，因“維持性血液透析8年，胸悶不適1月余”入院。患者于10年前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，食欲差，消瘦，于外院查血肌酐大于407Umol/L診斷為尿毒癥，藥物維持2年，8年前規律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂動靜脈內瘺術，手術順利。患者出院后規律于我院透析治療，近1月來，患者出現憋喘，咳嗽，咳白色泡沫痰，近3天癥狀加重，夜間不能平臥，于2015-08-03 12：20門診擬尿毒癥 維持性血液透析收入院。入院時查體：T：36.4，R：24次/分，BP：129/83mmHg，P：85

2、次/分，HR：98次/分，房顫心律，神志清楚，精神差，尿毒癥面容，皮膚干燥伴瘙癢，無尿，憋喘，不能平臥，心功能分級3級，貧血貌,，食欲減退， 消瘦，無水腫。壓瘡評分17分，防墜床評分8分，自理能力評分50分。右前臂動靜脈內瘺能觸及震顫。既往史：高血壓病25年，未規律服藥，血壓控制不佳。 有先天性心臟病病史。入院輔助檢查08-03心臟彩超示：先天性心臟病 法樂氏三聯征 三尖瓣中度反流 肺動脈高壓 二尖瓣輕度反流 房顫 心包積液（左室后壁32mm，心尖部7mm，左室側壁26mm，右室前壁8mm，右室側壁18mm，右房頂部11mm。）彩超示：膽囊壁毛躁、脾大，雙腎萎縮心電圖示：房顫 不完全行右束支傳

3、導阻滯胸片示：心影增大 呈普大型08-03患者急查血標本示：B型鈉尿肽(BNP)測定 BNP 1143.7 pg/ml08-04患者查血紅蛋白HGB 112 g/L，紅細胞 RBC 3.20 1012/L活化部分凝血活酶時間(APTT) APTT 40.4 凝血酶原時間(PT) PT 13.1 血小板78109/L肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L尿素氮26.62mmol/l病情觀察入院第二天，患者訴胸部疼痛，疼痛評分2分，遵醫囑予對乙酰氨基酚0.5g口服入，癥狀較前緩解。19：38患者呼吸促訴胸悶，憋喘，不能平臥，遵醫囑予心電監護示：房顫心律，HR：102次/分，P：78次

4、/分，R：30次/分，NBP：156/98mmHg，血氧飽和度100%，予半坐臥位，遵醫囑予氨茶堿、西地蘭、甲強龍藥物應用，20：00訴胸悶、憋喘較前減輕，有咳嗽咳痰為白色泡沫痰。08-05床邊彩超下行心包穿刺置管術，置入刻度9.5cm，引出200ml暗紅色液體，為不凝液體。14：00行血液透析治療。08-06 07：30患者訴胸悶憋喘不適，端坐臥位，匯報醫生遵醫囑予心包腔引流出200ml暗紅色液體，患者訴憋喘不適緩解，頻繁咳嗽咳痰為白色泡沫痰，遵醫囑予氨溴索30mg霧化吸入Bid。病情觀察08-09 患者心包腔置管處下方出現約10*10平方厘米的淤紫。08-12 患者心包腔置管處下方淤紫較前

5、擴大至30*35平方厘米，中間呈暗紫色，遵醫囑予尖吻蝮蛇血凝酶1u靜推qd。08-25 血紅蛋白 HGB 69 g/L，紅細胞 RBC 2.13 1012/L 遵醫囑予輸入懸浮紅細胞400ml08-26血紅蛋白 HGB 90 g/L ， 紅細胞 RBC 2.76 1012/L 遵醫囑予凝血酶原復合物+地塞米松+生理鹽水經心包腔置管注入。08-27結核感染T細胞檢測 陰性 經規律血液透析（無肝素透析，避免出血致心臟壓塞）、心包引流、抗炎、止血、營養心肌、止咳化痰藥物應用后，目前患者停心電監護，HR：95次/分，P：80次/分，R：21次/分，NBP：130/90mmHg上下，無咳嗽咳痰現象，一般

6、活動如刷牙、洗臉、如廁無憋喘主訴，夜間能平臥入睡，達4-5個小時，心功能分級2級，吸氧prn，食欲增加，無惡心、嘔吐，無水腫。現壓瘡評分20分，防跌倒、墜床評分7分，自理能力評分80分。患者心包腔引流在位，每天約引出200ml暗紅色液體,患者住院期間無嘔血，無黑便，無牙齦出血現象。護理評估身心狀況水：脫水或水腫（尿毒癥常見特點）低鈣高磷：為尿毒癥體征性電解質紊亂甲狀旁腺激素358.3pg/ml 思維提示腎性骨病護理評估身心狀況皮膚癥狀皮膚瘙癢：是尿毒癥常見的難治性并發癥，與尿素霜刺激、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關 神經、肌肉系統疲乏、失眠、肌無力內分泌代謝系統甲狀旁腺激素358.3pg/ml

7、-繼發性甲狀旁腺功能亢進所致促紅細胞生成素分泌紊亂（貧血）護理評估心理狀況患者有焦慮-與心包積液、心包腔置管有關家庭、社會支持經濟上能給予支持、家庭成員24小時看護，對治療、護理能積極配合。護理問題潛在猝死的危險生命體征的改變潛在并發癥-心包填塞潛在導管脫落的危險潛在導管感染的危險導管效能降低的危險活動無耐力憋喘舒適度改變出血自理能力下降潛在動靜脈內瘺閉塞的可能護理要點（三）飲食指導指導患者進食低鹽低脂優質蛋白飲食，患者有低蛋白血癥，給予1.0g/(kg.d)的優質蛋白，如魚肉、牛奶、雞肉、雞蛋白等動物蛋白，避免植物蛋白的攝入，容易加重腎臟的負擔。限制磷的攝入，含磷高的食物：乳制品（酸奶、優酪

8、乳、發酵乳）干豆類（紅豆、綠豆、黑豆）全谷類（蓮子、薏仁、全麥制品）內臟類（豬肝、豬心、雞胗）堅果類（杏仁果、開心果、花生、瓜子芝麻等）其他（可樂、汽水、可可、蛋黃、肉松等）限制鉀飲食：蔬菜（用開水燙過后撈起，再用油炒或油拌，避免食用菜湯及生菜）水果（避免食用高鉀水果，避免飲用果汁）肉類（勿食用濃縮湯及食用肉汁拌飯）飲料（避免飲用咖啡、茶、運動飲料等）調味品（勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、醬油等）其他（堅果類、番茄醬等）指導進食含粗纖維的食物，保持大便通暢，避免用力排便。水的攝入，體重的增加以兩次透析期間不超過干體重的4%。護理要點（三）飲食指導改善患者食欲：提供合理膳食的食譜，根據患者可攝入的

9、蛋白質、熱量，根據患者電解質的情況，建立食譜，每天提供不同的食物，并提供舒適、整潔的就餐環境，少量多餐。如口中有異味，應加強口腔護理。護理要點（四）活動指導臥床休息，減少活動，穩定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。心包積液正常時心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤滑作用。討論時書俠：密切監測患者的生命體征，包括神志、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察患者有無頭暈、心悸、乏力等貧血癥狀，發現異常及時匯報處理。在應用促紅細胞生成素時要注意血壓的變化，有無頭痛頭暈現象。王艷芬：輸血嚴格執行輸血查對制度，護理文件書寫及時、準確、完整、規范，對患者注意動態評估，及時評價。段藝旋：行心包引流時嚴格執行無菌操作，防止空氣進入，指導患者以臥床休息為主，病情穩定后，可逐漸增加活動，以不感到勞累為宜。公夢雪：注意觀察引流液的顏色、性質、量，發現異常及時匯報醫生，密切觀察患者的生命體征，尤其患者有先心、房顫，及時聽取患者主訴。患者是否對心包腔引流管的注意事項的了解。以后我們要持續關注。討論護士長：對于此例病人，我們要嚴防心包壓塞的發生，一旦發現病人出現以下現象應立即采取必要的搶救措施，并同時匯報醫生，給予及時處理。 如引流量較多，且引流管內有條索狀血塊擠出，或原先持續較多的引流突然停止或減少；患者血壓下降，脈壓差縮小，脈搏細弱、奇脈，心率加快；頸靜脈怒張；