1、影像報告書寫規范影像報告書寫規范第1頁課程內容介紹 本課程主要包含各系統常見、多發疾病臨床與病理表現， X線、CT、MRI及超聲表現，疾病間判別診療關鍵點。并會介紹醫學影像診療標準和診療步驟及正確書寫影像診療匯報書。簡明介紹多年來影像發展新技術和新進展。影像報告書寫規范第2頁教學方式及方法PPT講課醫學影像學學習思緒 1.正常解剖 疾病病理影像表現 臨床 2.影像表現影像后處理 病理特點精準診療 影像新技術應用影像報告書寫規范第3頁教學目標一、掌握常見疾病影像表現二、影像匯報解讀三、影像學檢驗方法合理選擇四、了解影像學新技術、新進展影像報告書寫規范第4頁課程考評方式: 考評方式分為兩大個別：

2、影像專業+超聲專業（百分比7:3） 閉卷考試+平時成績（百分比7:3）影像報告書寫規范第5頁講課老師： 陳志仁 主任醫師/二級教授 梁 妍 主任醫師 衣 闖 副主任醫師 潘莉莉 副主任醫師 教學秘書： 王 巖 放射科醫師 開課單位：吉林省人民醫院 放射科 、超聲科教學團體影像報告書寫規范第6頁推薦使用教材、書目、主要參考資料及相關網站韓萍，于春水主編.醫學影像診療學. 第四版.北京：人民衛生出版社，.2柏樹令，應大君主編.系統解剖學.第八版.北京：人民衛生出版社，.03（英）格蘭特（Grant,L.A.）,（英）（Griffin,N.）原著；劉愛連，苗延巍，郭啟勇譯.格-艾放射診療學精要. 北

3、京：人民軍醫出版社，.9姜玉新，冉海濤主編.醫學超聲診療學.第二版.北京：人民衛生出版社，.12相關網站：知網、萬方醫學、Pubmed影像報告書寫規范第7頁 放射科影像匯報書寫規范放射科 梁妍 -1-20影像報告書寫規范第8頁概要影像學匯報主要性影像學匯報標準影像學匯報格式影像學匯報組成影像學匯報各個別要求及規范影像報告書寫規范第9頁一影像學匯報主要性臨床醫療 影像學檢驗組成個別 為臨床診治提供依據及幫助教學、科研及學科建設 反應臨床診療思緒 反應影像醫師水平 反應科室嚴謹程度、學科水平 法律 醫療文書之一 醫療糾紛證據之一影像報告書寫規范第10頁二 影像學匯報標準讀片標準 全方面細致 正確參

4、考 嚴格對比 準確測量匯報標準 內容完整，格式規范 簡明扼要，前后呼應 回答臨床，重點突出 意見明確，及時準確影像報告書寫規范第11頁1.內容完整，格式規范內容完整 包含影像匯報全部組成個別格式規范 描述有序，邏輯性強，切勿紊亂 段落，標點符號，空格等格式準確 測量數值小數點及單位統一 同一科室應有統一標準影像報告書寫規范第12頁2.簡明扼要，前后呼應簡明扼要 描述及診療應簡練、準確前后呼應 檢驗方法與影像描述呼應 影像描述與診療結論呼應 影像描述次序與診療結論次序呼應影像報告書寫規范第13頁3.回答臨床、重點突出回答臨床 既是病人醫生，也是臨床醫生醫生 回答臨床提出問題，即便不一致也需回答重

5、點突出 描述有臨床意義病變 診療有臨床意義病變 不具臨床意義病變可放在次要位置或忽略 切忌多條診療且多數為無臨床意義影像報告書寫規范第14頁4.意見明確、及時有效意見明確 疾病經典時，診療意見明確，切勿含糊 疾病不經典，表述清楚，提議明確及時有效 依據疾病輕重緩急 危機生命急癥，立刻口頭告臨床 普通急診，2小時之內 普通平診，提議有充分時間閱片和討論影像報告書寫規范第15頁三影像學匯報格式結構式匯報 適合于有較多測量數據檢驗-冠脈CTA等 適合于腫瘤分期影像檢驗-胰腺癌術前可切除性評定 直腸癌術前分期 適合于有標準診療流程檢驗-LI-RADS,B-RADS非結構式匯報(描述性匯報) 當前應用最

6、為廣泛，發揮相對自由，類似寫作 匯報質控較難，受匯報者描述能力影響大影像報告書寫規范第16頁四、影像學匯報組成普通信息檢驗技術影像表現影像診療匯報人及匯報日期影像報告書寫規范第17頁五、影像匯報各個別要求及規范1普通信息包含內容 姓名、性別、年紀、科別 住院號/病床號/門診號 ，就診號，影像號 臨床診療，檢驗目標 檢驗時間錄入及查對 登記時由HIS調入 影像報告書寫規范第18頁2、影像技術閱片及匯報前明確技術，以全方面觀察 清楚顯示檢驗種類 X線 CT MRI影像報告書寫規范第19頁3、影像表現影像匯報主要組成成份重視影像表現描述閱片者對圖像解讀統計閱片者診療思緒表達影像診療依據及描述優異影像

7、表現描述判斷標準 他人依據影像描述能夠很好地復原圖像 符合前一條前提下，字數越好越好影像報告書寫規范第20頁 影像表現描述描述次序描述內容 臟器描述 病灶描述描述要求 總體要求 詳細要求影像報告書寫規范第21頁影像表現描述描述次序 異常者按疾病主要程度次序描述 正常者按臟器次序描述 同一類疾病且有邏輯關系著應一起描述 如肝硬化脾大，腹水，靜脈曲張等應一起描述切勿次序混亂掃描范圍內全部器官都有描述影像報告書寫規范第22頁影像表現描述描述內容 器官描述 位置、大小、形態、密度/信號等 對稱臟器需要描述對稱性 中線結構有沒有偏移（縱隔、大腦鐮等） 臨床擬診疾病器官未見異常應重點描述 病灶描述 部位（

8、含分布）、數目、大小、形態 邊界、密度/信號、強化、周圍組織 描述有判別診療價值陰性征象影像報告書寫規范第23頁影像表現描述描述要求 總體要求 準確、簡練 執行嚴格比對標準 詳細要求 部位（含分布）、數目、大小、形態 邊界、密度信號、強化、周圍組織影像報告書寫規范第24頁病灶部位描述準確、精細，不一樣器官標準不一樣 腦內病變-腦葉/腦回，灰質/白質 白質詳細部位 肝內病灶-采取S1到S8進行描述分布（通常指多發病灶或大病灶） 對稱分布、彌漫分布 沿大腦皮層分布影像報告書寫規范第25頁病灶數目標描述能夠計數時，盡可能描述詳細個數 單個 兩個 多個（三個及以上）無法計數時 彌漫多發 大量影像報告書

9、寫規范第26頁病灶大小描述測量及描述標準 最好測量三維徑線 最大斷面長徑與最大短徑 最少測量最大徑線 規則球形病灶可只描述直徑 多發病灶可只測量和描述-最大病灶描述格式 單位統一，提議用厘米，準確到小數點后一位 三個徑線都后隨長度單位影像報告書寫規范第27頁病灶形態描述指病灶整體幾何外形 圓形、類圓實際應該是球形、類球形 楔形 短條狀 長條狀 網格狀 不規則形兒 與一些結構適形（如沿一些間隙塑形生長）影像報告書寫規范第28頁病灶邊緣描述外廓光滑 分葉 毛刺界限含糊 欠清 清楚 銳利影像報告書寫規范第29頁病灶密度/信號描述密度/信號高低 參考 均勻實質器官直接描述病灶密度/信號高低 不然需選擇

10、并指定適當參考組織密度/信號高低，可分七級 顯著低、中度低、稍低 等 稍高、中等高、顯著高密度/信號均勻度 均勻或不均勻（代表異質性），不一樣區域分別描述 影像報告書寫規范第30頁MRI選擇正確參考組織MRI信號分析常見問題 絕大多數序列難以用定量分析 依靠信號高低進行分析(相對信號) 參考組織選擇不妥，造成判斷錯誤參考組織選擇標準 均勻實質器官，選擇對應正常組織 不宜選擇囊腔內液體作參考 選擇信號相對穩定組織作為參考腦皮質、肝實質、脾實質、腎皮質 肌肉是良好參考物影像報告書寫規范第31頁病灶強化描述強化程度-參考：與平掃比，并與血管及其它適當組織對比-強化程度（與對比劑血藥濃度相關） 無強化

11、，輕度強化（CT值增加30HU以下） 中度強化（CT值增加3060HU） 顯著強化（CT增加超出60HU） 等血管強化（增強密度或信號靠近最亮血管腔） 不一樣臟器對強化程度判斷標準不盡相同強化均勻度 均勻或不均勻（代表異質性），不一樣區域分別描述強化模式（多期增強） 漸進性強化、向心填充強化、快進快出強化等影像報告書寫規范第32頁病灶周圍描述病灶周圍其它組織及器官 病灶所在臟器背景 淋巴結 其它器官描述內容 有沒有受累 有沒有推移、變形 有沒有其它病灶影像報告書寫規范第33頁影像診療影像表現總結，影像檢驗結論詳細內容及標準 回答臨床問題 各種疾病時結論次序 定位診療 明確定性診療/不明確定性是

12、可能診療 病變程度（腫瘤分期） 提議 與以往檢驗比較影像報告書寫規范第34頁影像診療回答臨床問題 針對臨床診療及提出檢驗目標 匯報應回答臨床問題 沒有發覺臨床擬診疾病，也要回應 如臨床擬診胰腺腫瘤- MRI增強掃描胰腺表現正常 常診療提醒：胰腺未見異影像報告書寫規范第35頁影像診療各種疾病診療次序 按疾病主要程度先后排列 格式-每條診療以阿拉伯數字加頓號開頭 其它診療以分號結尾 最終一條診療以句號結尾舉例 1、肝S5肝細胞癌； 2、肝硬化、門靜脈高壓、靜脈曲張、脾腺大； 3、右腎上極囊腫。影像報告書寫規范第36頁影像診療定位診療 -首先要做到，也必須要做到 -每類/每個病灶都要做出定位診療 -

13、與影像描述一致 -切忌左右錯誤等嚴重定位問題發生影像報告書寫規范第37頁影像診療定性診療 -經典病灶給出明確定性診療 如經典肝8段海綿狀血管瘤 直接診療為“肝S8海綿狀血管瘤” 而非“肝S8病灶，考慮海綿狀血管瘤” -不經典病灶 給出幾個可能診療，以可能性大小次序排列 同一病灶， 可能診療不超出3個 -盡可能按標準化匯報系統進行病灶分類 BI-BADS, PI-RADS, LI-RADS影像報告書寫規范第38頁影像診療病變程度判斷 -通常指腫瘤分期 原發病變范圍、深度 淋巴結 遠處器官 -與臨床分期標準一致影像報告書寫規范第39頁影像診療給臨床提議 -盡可能明確 -尤其需要增加其它影像檢驗時 如“提議MRI普美顯增強掃描” -普通不提議治療方法或有創檢驗 -不能給出模棱兩可提議 如“請結合臨床深入檢驗”影像報告書寫規范第40頁影像診療與以往檢驗比較 -有以前相同或類似檢驗時，都應進行比較 -每一診療都應進行比較 -不能比較需說明原因影像報告書寫規范第41頁5、匯報完成人及完成時