1、神經介入患者圍術期管理神經介入患者圍術期管理第1頁2/14腦血管造影術操作規范中國教授共識 急性缺血性卒中血管內治療中國指南 中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南急性缺血性腦卒中血管內治療術后監護與管理中國教授共識參考文件神經介入患者圍術期管理第2頁3/14DSA適應證：懷疑血管本身病變或尋找腦血管病病因；懷疑腦靜脈病變；腦內或蛛網膜下腔出血病因檢驗；頭面部富血性腫瘤術前檢驗；了解顱內占位病變血供與鄰近血管關系及一些腫瘤定型；實施血管介入或手術治療前明確血管病變和周圍解剖關系；急性腦血管病需動脈溶栓或其它血管內治療；頭面部及顱內血管性疾病治療后復查。神經介入患者圍術期管理第3頁4/14

2、DSA禁忌證：碘造影劑過敏或不能耐受；介入器材過敏；嚴重心、肝、腎功效不全；穿刺點局部感染；并發腦疝。特殊情況可經過各方討論知情同意采取個體化處理。神經介入患者圍術期管理第4頁5/14 意識清醒患者，禁食水可不嚴格執行，如手術安排在中午，早上可少許進食水。手術當日降糖藥停用（含胰島素），術前測血糖，防止術中低血糖發生。除降糖藥外其余用藥普通不受影響，可少許飲水服用（即“禁食不禁藥”），尤其是降壓藥術前需繼續服用。神經介入患者圍術期管理第5頁6/14 二甲雙胍：對于腎功效正常患者，造影前不需要停用二甲雙胍（手術當日停用），但使用造影劑后應停用二甲雙胍23 d，復查腎功效正常后可繼續用藥；對于腎功

3、效異常患者，使用造影劑前2 d暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥23d，復查腎功效正常后可繼續用藥。神經介入患者圍術期管理第6頁7/14 沙袋壓迫穿刺點68 h。壓迫過程中定時觀察敷料是否干燥，傷口有沒有滲血腫脹，以及足背動脈搏動情況，方便及早發覺出血等并發癥并及時處理。患者平臥位，穿刺側下肢制動24 h。腦血管造影術后提議給予“水化”以促進造影劑排泄。注意觀察并統計患者生命體征，包含頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，以及失語、肌力下降、癲癇等神經系統癥狀，并及時處理。碘克沙醇注射劑（對腎功效影響小）神經介入患者圍術期管理第7頁8/14 腦血管造影術并發癥包含神經系統并發癥、局部或周圍血管并發癥、

4、穿刺點并發癥和造影劑并發癥等。其中神經系統并發癥發生率可達1.3-2.63%神經介入患者圍術期管理第8頁9/14 皮質盲皮質盲表現為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其它癥狀，多見于椎動脈造影后，其它腦血管或冠狀動脈造影后也可出現。常見并發癥及處理神經介入患者圍術期管理第9頁10/14皮質盲發病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞相關，可能是一個與可逆性后部白質腦病綜合征類似疾病類型。 腦血管造影后皮質盲無特效處理，需完善頭顱影像學檢驗排除后循環腦栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，同時給予血管解痙藥品。皮質盲通常預后良好，數小時或數天內可完全恢復。神經介入患者圍術期管理第

5、10頁11/14動脈夾層發生于股動脈或髂動脈夾層多因為穿刺針或導管、導絲進入內膜下而未及時發覺，因內膜破口位于血管夾層遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續擴充，普通數小時或數天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對側大血管供血，應及時行局部血管造影，必要時請外科幫助處理 神經介入患者圍術期管理第11頁12/14血管迷走反射拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時刺激周圍血管，患者可出現迷走神經反射，主要表現為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經反射癥狀。當高齡、心臟功效不全患者出現迷走神經反射時，可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量

6、必要時應用血管活性藥品如多巴胺升壓。神經介入患者圍術期管理第12頁13/14腹股溝局部血腫腹股溝局部血腫是最常見穿刺點并發癥。原因包含：凝血功效異常或使用了抗凝藥品；術中重復穿刺股動脈，或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈分支；術后股動脈穿刺處壓迫止血方法不妥、時間不足，及患者出現猛烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀；穿刺側下肢過早負重活動等。神經介入患者圍術期管理第13頁14/14腹股溝局部血腫預防方法包含：術前明確患者無凝血功效障礙，依據據手術時間合理控制肝素用量；盡可能降低股動脈穿刺次數；術后按壓部位準確，按壓時間不少于15 min；囑患者防止猛烈咳嗽，臥床時間大于24 h。少許出血可用機械壓迫法

7、處理。血腫多為自限性，可自行吸收。神經介入患者圍術期管理第14頁15/14假性動脈瘤股動脈穿刺后，血液可經過損傷壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動脈瘤H3|。收縮期動脈血液可經過瘤頸部流向瘤腔。舒張期血液可回流至動脈內。假性動脈瘤原因包含：穿刺次數過多；穿刺部位偏低，股動脈偏細，致使穿刺損傷相對較大；血管周圍軟組織較多，不易壓迫止血；動脈鞘尺寸較大等。神經介入患者圍術期管理第15頁16/14假性動脈瘤大個別假性動脈瘤可在超聲定位下局部對瘤頸部加壓包扎，復查超聲了解瘤體閉塞情況，35 d后瘤腔能夠閉合；個別難以壓迫閉塞假性動脈瘤可在超聲引導下瘤腔內注射凝血酶；少數情況下可使用覆膜支架

8、將假性動脈瘤閉塞或行外科手術切除或修補神經介入患者圍術期管理第16頁17/14急性缺血性腦血管病血管內治療 圍術期管理神經介入患者圍術期管理第17頁18/14血壓靜脈溶栓橋接血管內治療急性缺血性卒中患 者 術 前 至 術 后 24 h內 血 壓 應180/105mmHg。 術前未接收靜脈溶栓患者術后維持血壓38 時均應主動處剪發燒。首先排除感染性原因，其次考慮中樞性發燒。 降鈣素原水平監測能夠幫助快速篩查血源性感染、菌血癥發生，明確感染存在時應及時使用抗生素治療 。神經介入患者圍術期管理第33頁34/14血糖管理當血糖連續 10.0mmol/L時應該給予連續靜脈泵入胰島素治療。目標血糖濃度為7

9、.8-10.0mmol/L。 目標血糖越靠近以上范圍低值可能獲益越大，對于個別患者，只要不發生嚴重低血糖，6.1-7.8mmol/L血糖可能是合理。 在神經重癥監護中應該設法防止高血糖或低血糖發生 。神經介入患者圍術期管理第34頁35/14預防深靜脈血栓形成ET術后AIS 患者應常規進行深靜脈血栓預防，推薦采取間歇氣壓療法或采取低分子肝素預防深靜脈血栓。 神經介入患者圍術期管理第35頁36/14鎮靜鎮痛ET治療AIS 患者術后出現躁動或各種原因需鎮靜鎮痛治療時，應結合患者本身情況合理選擇適當鎮靜鎮痛方案有利于患者恢復并改進或預防高灌注綜合征或出血轉化發生。 神經介入患者圍術期管理第36頁37/

10、14并發癥常 見 并 發 癥 包 括 癥 狀 性 顱 內 出 血(sICH)、高灌注綜合征(CHS)、栓塞事件、血管再狹窄和再閉塞、操作并發癥、全身多器官并發癥等，其中以前三類最為常見。 神經介入患者圍術期管理第37頁38/14并發癥處理-出血轉化出血轉化是急性缺血性卒中溶栓或血管內治療主要并發癥之一。 原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥品使用以及聯合抗血小板、抗凝治療相關，出血多發生于溶栓后36h內。 普通認為超時間窗、術前血壓偏高（收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHg)、腦CT 已顯示低密度改變卒中患者接收溶栓或血管內治療易發生出血轉化并發癥。神經介入患者圍術期管理第38頁39

11、/14并發癥處理-高灌注高灌注：通常表現為同側頭痛、高血壓、癲癇發作、局灶性神經系統損傷、認知障礙等為主要臨床表現綜合征，同時不伴有腦缺血。當前為止并沒有針對血管內治療術后發生 高灌注綜合征（） 高敏感早期診療方法。 嚴格控制圍手術期血壓可能是防止高灌注綜合征發生最優選擇。神經介入患者圍術期管理第39頁40/14并發癥處理-高灌注給予適當鎮靜，強化控制血壓，適當脫水治療及其它相關并發癥預防，僅有腦水腫患者不應停頓抗血小板藥品使用，對合并有顱內血腫伴有占位征象者必要時行去骨瓣減壓等治療。 神經介入患者圍術期管理第40頁41/14其余并發癥血管夾層、應激性潰瘍、心血管并發癥、穿刺部位并發癥、對比劑過敏、對比劑腎病等，參考普通血管內治療并發癥處理方案。神經介入患者圍術期管理第41頁42/14術后監測接收血管內治療急性缺血性卒中患者，尤其是具備并發癥高危