1、急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第1頁(yè)病例患者，男，29歲，因車(chē)禍外傷1h于年7月23日入院。體查：T36.4,P80bpm,R20bpm,BP106/66mmHg,SPO299%。神志清楚，急性痛苦面容，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口腔頜面部多處皮膚軟組織挫傷。雙側(cè)肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心、腹部（-）左側(cè)下肢夾板固定，有一4cm長(zhǎng)已經(jīng)縫合傷口，傷口滲血顯著，小腿腫脹顯著，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不顯著，皮溫低。X線(xiàn)：左側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折。CT：腦挫裂傷。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第2頁(yè)病例 年7月24日患者意識(shí)出現(xiàn)改變、躁動(dòng)伴發(fā)燒，血氧飽和度下降。復(fù)查CT：患者頭部腦腫脹加重，雙側(cè)

2、肺彌漫性斑片狀影。問(wèn)：為何？ （1）腦挫裂傷后腦水腫加重？ （2）急性肺水腫？醫(yī)院取得性肺炎？急性呼吸衰竭？處理：調(diào)整抗生素、給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、限制液體入量。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第3頁(yè)病例 年7月25日調(diào)整抗生素?zé)o效，患者繼續(xù)高熱，最高體溫39 。患者胸背部出現(xiàn)針尖樣皮疹，有貧血。復(fù)查CT并進(jìn)行頭部MRI檢驗(yàn)。CT雙側(cè)肺部可見(jiàn)多發(fā)片狀高密度影，邊界含糊，呈暴風(fēng)雪樣改變。MRI見(jiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心及左側(cè)顳枕頂葉白質(zhì)區(qū)多發(fā)、散在點(diǎn)狀異常信號(hào)影，T1W1呈等或略低信號(hào)，T2W1呈稍高信號(hào)T2FLAIR及DWI呈稍高信號(hào)。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第4頁(yè)急性肺栓塞基礎(chǔ)概念肺栓塞(p

3、ulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)肺栓塞類(lèi)型。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis):指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞判別。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第5頁(yè)急性肺栓塞基礎(chǔ)概念肺梗死

4、：是指肺栓塞后引發(fā)肺組織出血或者壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10%。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生肺梗死原因是因肺存在四重血液供給：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)及支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞普通不引發(fā)肺梗死。既往有心肺疾病患者輕易發(fā)生肺梗死。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第6頁(yè)肺栓塞發(fā)生高危原因強(qiáng)易患原因：骨折（髖部或腿）、髖或者膝關(guān)節(jié)置換、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷。中易患原因：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈置管、化療、慢性心衰竭或者呼吸衰竭、激素替換治療、惡性腫瘤、口服避孕藥品、中風(fēng)發(fā)作、懷孕/產(chǎn)后、既往下肢靜脈血栓、血栓形成傾向。弱易患原因：臥床3天、久坐不

5、動(dòng)、年紀(jì)增大、腹腔鏡手術(shù)、肥胖、懷孕/產(chǎn)前、靜脈曲張。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第7頁(yè)P(yáng)E分類(lèi)肺血管血栓栓塞肺血管腫瘤栓塞肺血管脂肪栓塞肺血管羊水栓塞肺血管空氣栓塞急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第8頁(yè)P(yáng)E病理生理學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué) ：栓子堵塞肺動(dòng)脈機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈壓力上升右心室后負(fù)荷增加心輸出量下降右心衰竭血壓下降。 肺栓塞發(fā)生后肺血管內(nèi)皮受損釋放出大量收縮性物質(zhì)（內(nèi)皮素、血管擔(dān)心素） 使肺血管收縮。血栓形成后栓子在肺血管內(nèi)移動(dòng)血小板活化脫顆粒，釋放出大量血管活性物質(zhì)廣泛肺小動(dòng)脈收縮 肺動(dòng)脈高壓。對(duì)心臟影響：急性肺原性心臟病；有效循環(huán)血容量不足；冠脈缺血缺氧；卵圓孔未閉可出現(xiàn)心

6、內(nèi)右向左分流。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第9頁(yè)P(yáng)E病理生理學(xué)改變呼吸系統(tǒng)影響： 通氣/血流（V/Q）百分比失調(diào)，肺動(dòng)脈栓塞V/Q百分比失調(diào)是造成低氧血癥主要原因。通氣、彌散功效障礙 ：誘發(fā)支氣管痙攣造成氣道阻力升高，通氣不良；可出現(xiàn)毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)間質(zhì)性水腫及肺出血，引發(fā)彌散功效障礙。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第10頁(yè)肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀確診排除體征確診排除呼吸困難80%59%呼吸加緊70%68%胸痛52%43%心動(dòng)過(guò)速26%23%咳血11%7%DVT體征26%10%胸骨下痛12%8%發(fā)燒7%17%咳嗽20%25%面色蒼白11%9%暈厥19%11%胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征發(fā)生率不足20%。急性

7、肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第11頁(yè)肺栓塞臨床癥候群肺栓塞及梗死癥候群： 突發(fā)呼吸困難、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查體可見(jiàn)發(fā)紺、哮鳴音、不足細(xì)濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液對(duì)應(yīng)體征。肺動(dòng)脈高壓和右心功效不全癥候群： 體循環(huán)淤血如水腫、肝區(qū)腫脹疼痛等是其主要臨床表現(xiàn)。查體時(shí)可見(jiàn)下肢或全身不一樣程度水腫、頸靜脈怒張、右心擴(kuò)充、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、三尖瓣收縮期反流性雜音和肝臟腫大壓痛等。體循環(huán)低灌注癥候群： 暈厥、心絞痛樣胸痛、休克和猝死等。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第12頁(yè)臨床可能性診療wells評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分易患原因既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史1.5最近4周內(nèi)有手術(shù)史或制動(dòng)史1.5惡性腫瘤史（正在治療或近6個(gè)月內(nèi)

8、治療過(guò)或姑息治療）1癥狀咯血1體征HR100次/分1.5深靜脈血栓臨床癥狀和體征（下肢腫脹和深靜脈觸痛）3肺栓塞可能性大于其它疾病3Wells評(píng)分法：2分低度可能；26分中度可能；6分高度可能。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第13頁(yè)肺栓塞診療方法血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大。普通情況下， P(A-a)O2超出20mmHg,PaCO2小于35mmHg，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。 D二聚體:手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D2二聚體升高；D2二聚體含量低于500g/L，可基礎(chǔ)除外急性PTE；提議采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）

9、是較為可靠。治療中動(dòng)態(tài)觀(guān)察血漿D2二聚體含量改變能夠了解血栓溶解程度。若溶栓后48h血漿D2二聚體異常升高，到達(dá)溶栓前25倍，隨之很快下降，表示溶栓藥品有效；在抗凝治療過(guò)程中，若出現(xiàn)血漿D2二聚體連續(xù)進(jìn)行性下降，則提醒血栓形成過(guò)程減緩或終止，治療有效。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第14頁(yè)肺栓塞診療方法心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性心電圖異常。較為多見(jiàn)表現(xiàn)包含V1-V4T波改變和ST段異常；個(gè)別病例可出現(xiàn)SIQIIITIII征（即導(dǎo)S 波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q 涉及T波倒置）；SQT征、電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯為急性肺心病特征性表現(xiàn)。個(gè)別急性肺栓塞心電圖也能夠完全正常（約10%25%）。心電圖改變

10、多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，以后隨病程發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)改變。胸片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。可表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈高壓征象 肺動(dòng)脈段突，肺門(mén)動(dòng)脈擴(kuò)張，外圍分支纖細(xì)，呈截?cái)喱F(xiàn)象。右心房、室增大；肺栓塞征象：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸潤(rùn)性陰影。肺不張或膨脹不全；肺梗死可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)楔形陰影；胸膜改變 患側(cè)橫膈抬高；少-中量胸腔積液征等。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第15頁(yè)肺栓塞診療方法靜脈加壓超聲：超聲檢驗(yàn)可經(jīng)過(guò)直接觀(guān)察血栓、探頭壓迫觀(guān)察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，能夠發(fā)覺(jué)95%以上近端下肢靜脈內(nèi)血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT特定征象和診療依據(jù)

11、。心臟超聲：對(duì)于嚴(yán)重PTE病例，超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)?zāi)軌虬l(fā)覺(jué)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)充；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣返流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右房或右室發(fā)覺(jué)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，能夠作出診療。超聲檢驗(yàn)偶可因發(fā)覺(jué)肺動(dòng)脈近端血栓而確定診療。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第16頁(yè)肺栓塞診療方法CT掃描：能夠發(fā)覺(jué)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，是PTE確實(shí)診伎倆之一。PTE直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，個(gè)別或完全包圍在不透光血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性為53%89%，特異性為78%100%）；間接征象包含肺野楔形密度增高

12、影，條帶狀高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支降低或消失等。肺通氣灌注核素掃描：診療肺血栓栓塞癥首選方法之一。經(jīng)典征象是呈肺段分布肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。可將掃描結(jié)果分為三類(lèi)：（1）高度可能：其征象為最少一個(gè)或更多葉段局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線(xiàn)胸片無(wú)異常；（2）正常或靠近正常；（3）非診療性異常：其征象介于高度可能與正常之間。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第17頁(yè)肺栓塞診療方法核磁共振：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診療敏感性和特異性均較高，防止了注射碘造影劑缺點(diǎn)。MRI 含有潛在識(shí)別新舊血栓能力，有可能為未來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。依據(jù)血栓形態(tài)可區(qū)分經(jīng)典急慢性血栓，前者表現(xiàn)為邊緣光

13、滑、清楚、形態(tài)規(guī)則，后者為血管壁增厚、不規(guī)則附壁血栓以及腔內(nèi)網(wǎng)狀影等。肺動(dòng)脈造影：PTE直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)遲緩，局部低灌注，靜脈回流延遲等。缺乏PTE直接征象，不能診療PTE。肺動(dòng)脈造影是一個(gè)有創(chuàng)性檢驗(yàn)，可并發(fā)致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第18頁(yè)P(yáng)E嚴(yán)重程度評(píng)分(PESI)年紀(jì)55歲1分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏100次/分1分SBP100mmHg1分SPO290%1分急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第19頁(yè)P(yáng)E危險(xiǎn)分層主要指標(biāo)臨床特征休克低血壓右心功效不全超聲心動(dòng)圖提醒右心擴(kuò)充運(yùn)動(dòng)減弱或者壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋C

14、T提醒右心擴(kuò)充BNP或者NT-proBNP升高右心導(dǎo)管提醒右心壓力增大心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白T或者I陽(yáng)性低血壓指SBP40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)心律失常、低血容量或者敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第20頁(yè)P(yáng)E臨床分型大面積PE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，即體循環(huán)收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，連續(xù)15分鐘以上，需除外新發(fā)心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。次大面積PE：不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)患者。個(gè)別人超聲心電圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功效減弱或臨床上出現(xiàn)右心功效不全表現(xiàn)，歸為次大面積PE亞型。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第21頁(yè)P(yáng)E診療流

15、程PTE疑似診療：對(duì)存在危險(xiǎn)原因，尤其是并存多個(gè)危險(xiǎn)原因病例，需有較強(qiáng)診療意識(shí)。主要有提醒作用易患原因包含：DVT、骨折、顱腦脊柱外科手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、腦血管意外和經(jīng)靜脈操作等。臨床癥狀、體征，尤其是在高危病例出現(xiàn)不明原因呼吸困難、胸痛、右心功效不全、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診療含有主要提醒意義。結(jié)合心電圖、X 線(xiàn)胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然A(chǔ)檢驗(yàn)，能夠初步疑診PE或排除其它疾病。D2二聚體檢測(cè)，當(dāng)前主要用其作為肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTE）排除診療指標(biāo)。超聲檢驗(yàn)主要包含心臟超聲和下肢靜脈超聲。能夠快速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，雖普通不能作為確診方法，但對(duì)于提醒PTE診療和排

16、除其它疾病含有主要價(jià)值，宜列為疑診PTE時(shí)一項(xiàng)優(yōu)先檢驗(yàn)項(xiàng)目。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第22頁(yè)P(yáng)E診療流程PTE確實(shí)定診療主要依靠臨床影像學(xué)技術(shù)：CT肺血管造影（CTPA）；核素肺通氣/ 灌注掃描檢驗(yàn)或單純灌注掃描；磁共振肺血管造影（MRPA）；肺動(dòng)脈造影 。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第23頁(yè)P(yáng)E治療普通處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎及抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或者溶栓失敗高危PE患者急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第24頁(yè)P(yáng)E治療：普通處理重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治鲱A(yù)防栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，防止用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥品

17、緩解焦慮和驚慌癥狀胸痛者給予止痛急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第25頁(yè)P(yáng)E治療：呼吸支持呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或者面罩呼吸嚴(yán)重呼吸衰竭者，可經(jīng)無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣或者氣管插管機(jī)械通氣 注：呼氣末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰竭防止氣管切開(kāi)以免溶栓或者抗凝過(guò)程中局部大出血急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第26頁(yè)P(yáng)E治療：循環(huán)支持循環(huán)支持右心功效不全，心排量降低血壓正常者，可給予含有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其它血管加壓藥品，如間羥胺或者腎上腺素；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)充，減輕心排血量，不提議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml以?xún)?nèi)。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第27頁(yè)P(yáng)E治療：溶栓心源性

18、休克/或者連續(xù)性低血壓高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療是一線(xiàn)治療。高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采取導(dǎo)管碎栓或者外科取栓導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果一致對(duì)非高危（中高危、中低危、低危）患者步推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中高危患者全方面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第28頁(yè)P(yáng)E治療：溶栓治療溶栓治療主要適合用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓病例；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功效減退或臨床上出現(xiàn)右心功效不全表現(xiàn)病例，若無(wú)禁忌證能夠進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常病例不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓治療宜高度個(gè)體化。通常在急性肺栓塞發(fā)病

19、或者復(fù)發(fā)2周以?xún)?nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第29頁(yè)P(yáng)E治療：溶栓治療溶栓藥品及溶栓方案：尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/ kg，靜脈注射10min，隨即以2200IUkg- 1h - 1連續(xù)靜脈滴注12h ；另可考慮2h 溶栓方案：0IU/ kg連續(xù)靜脈滴注2h。鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU，靜脈注射30min，隨即以100000IU/ h 連續(xù)靜脈滴注24h。鏈激酶含有抗原性，故用藥前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。rt-PA：50l00mg 連續(xù)靜脈滴注2h。 注意：使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以

20、rtPA 溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h 測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化個(gè)別凝血激酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值2倍，即應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范抗凝治療。因經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比 靜脈注射溶栓有任何優(yōu)勢(shì)，且增加穿刺部位出血可能，防止該給藥方案。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第30頁(yè)P(yáng)E治療：溶栓治療溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：任何時(shí)間出血性或者不明原因腦卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷；近一個(gè)月內(nèi)胃腸道出血；已知活動(dòng)性出血。相對(duì)禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作；口服抗凝藥；妊娠或者分娩一周內(nèi)；不能壓迫血管穿

21、刺；創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；難治性高血壓（SBP180mmHg);晚期肝病；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性消化性潰瘍。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第31頁(yè)P(yáng)E治療：抗凝治療抗凝治療：為PTE和DVT基礎(chǔ)治療方法，能夠有效地預(yù)防血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)因?yàn)閮?nèi)源性纖維蛋白溶解機(jī)制溶解已形成血栓。但不能直接溶解已經(jīng)存在血栓。適應(yīng)癥：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙急性PTE和非近端肢體DVT，對(duì)于臨床或試驗(yàn)室檢驗(yàn)高度疑診PTE而尚無(wú)確診者，或已經(jīng)確診DVT但還未治療者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，均應(yīng)馬上開(kāi)始抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行下一步確實(shí)診檢驗(yàn)。禁忌癥：活動(dòng)性岀血、凝血機(jī)制障礙、血小板降低、嚴(yán)重未控制高血壓、嚴(yán)重肝腎功效不全及近期手術(shù)

22、史、妊娠頭3個(gè)月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤。當(dāng)確診有急性PTE時(shí)，上述情況大多數(shù)屬于相對(duì)禁忌證。 急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第32頁(yè)P(yáng)E治療：抗凝治療懷疑急性肺栓塞患者在等候確診過(guò)程中如無(wú)抗凝禁忌癥應(yīng)即時(shí)抗凝。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低危患者抗凝治療是基礎(chǔ)治療辦法。常見(jiàn)抗凝藥品非口服抗凝藥品：普通肝素、低分子肝素等口服抗凝藥品：華法林、立伐沙班、達(dá)比加群等 注：阿司匹林和氯吡格雷不推薦用于治療靜脈血栓。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第33頁(yè)P(yáng)E治療：抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高危肺栓栓塞患者腎功效不全患者（肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除、不經(jīng)腎臟代謝）高出血風(fēng)險(xiǎn)患者

23、（普通肝素可被快速中和）對(duì)于其它急性肺栓塞患者，低分子肝素可代替普通肝素。磺達(dá)肝葵鈉與低分子肝素含有同等抗凝效果，且無(wú)需監(jiān)測(cè)。肝素推薦使用方法：予5000IU 或按80IU/kg 靜脈注射，繼之以18IU/kgh 連續(xù)靜脈滴注。肝素用藥標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)快速、足量和個(gè)體化（肝素化）。檢測(cè)APTT，使得APTT介于對(duì)照值1.5-2.0倍。 急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第34頁(yè)P(yáng)E治療：抗凝治療依據(jù)APTT監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量方法因肝素可能會(huì)引發(fā)血小板降低癥（HIT)。HIT極少于肝素治療2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板快速或連續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)100109/ L，應(yīng)停用肝素。需注意HIT可能會(huì)伴發(fā)PTE

24、(肺血管血栓栓塞）和DVT（深靜脈血栓） 進(jìn)展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很大而又必須停用肝素時(shí)，可考慮放置下腔靜脈濾器，但需警覺(jué)濾器處合并腔靜脈血栓。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第35頁(yè)P(yáng)E治療：抗凝治療肝素應(yīng)該與華法林重合使用。直到INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0），2天后再停用肝素。華法林：初始劑量為35mg/ d。年輕既往健康院外患者起始劑量可使用10mg。當(dāng)連續(xù)2d 測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）到達(dá)2.5（2.03.0）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)，即可停頓使用肝素/ 低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第36頁(yè)P(yáng)E治療：抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞抗凝治療時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)該個(gè)體化，普通最少需要3個(gè)月。假如急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)久抗凝治療。假如急性肺栓塞治療成功，癥狀基礎(chǔ)消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷增加，影像學(xué)檢驗(yàn)肺栓塞基礎(chǔ)消失者應(yīng)該依據(jù)血栓形成誘發(fā)原因類(lèi)型決定抗凝時(shí)程。急性肺栓塞專(zhuān)題知識(shí)講座第37頁(yè)P(yáng)E治療：抗凝治療時(shí)程由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)原因（服用雌激素、暫時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷手術(shù)）造成肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)于無(wú)顯著誘發(fā)原因首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）提議抗凝最少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)定出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)久抗凝