1、兒童焦慮障礙第1頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一目錄焦慮障礙的概念焦慮障礙的流行病學【3】焦慮障礙的分類焦慮障礙的病因焦慮障礙的臨床表現（廣泛性焦慮）焦慮障礙的診斷標準（廣泛性焦慮）評估焦慮的心理測量工具（廣泛性焦慮）焦慮障礙的治療方法焦慮障礙中需要考慮的因素【3】案例：廣泛性焦慮【3】參考文獻第2頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的概念焦慮障礙的定義：焦慮障礙是一種并非由焦慮刺激引起的或不能用焦慮刺激合理解釋的，以焦慮情緒體驗為主，同時伴有明顯植物性神經系統功能紊亂的神經癥。【1】焦慮障礙涉及的三個系統：【2】 焦慮、恐懼、驚恐三者區分（

2、Barlow,1988）【2】焦慮：一種指向未來的情緒，其特點是感到不安和缺乏對即將發生的、可能帶來威脅的事件的控制。焦慮會經常發生。恐懼：對當前危險或危及生命事件的一種即刻的警覺性反應。具有強烈的逃離傾向，伴有交感神經系統的全面啟動。驚恐：在沒有任何威脅或危險存在的情況下，突發的一組戰斗/逃避反應的軀體癥狀。長期以來，兒童的焦慮障礙常被忽視，得不到應有的治療（Vasey&Ollendick,2000）。這種現象可能由以下原因導致：焦慮經常發生、癥狀不外顯、不會對他人和財物造成嚴重危害。很長時間里，兒童的焦慮被認為是輕微、短暫的紊亂，隨著時間的推移和經驗的積累會逐漸減弱。但是，現在發現有焦慮的

3、兒童，其問題會延續到青春期和成年期（Ollendick&King,1994a）。焦慮具有慢性過程（March,1995a）。接近一半的焦慮障礙患者，其病程持續8年甚至更長（Keller et al.,1992）【2】生理系統認知系統行為系統化學、生理反應尋找潛在的危險攻擊或逃離的強烈沖動第3頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的流行病學Anderson(1994)在綜述有關焦慮流行病學的相關研究后得出：兒童和青少年中焦慮障礙的總體發病率約為29；離別焦慮的發病率約為25；單純性恐怖癥的發病率約為29；社交恐怖癥的發病率約為1；廣泛性焦慮障礙的發病率約為36。因許多兒

4、童同時符合兩種或兩種以上的焦慮障礙診斷標準，所以個體的發病率總計可以達到9以上。焦慮障礙的發病率存在著顯著的性別差異。女孩更多地患有離別焦慮、恐怖癥、廣泛性焦慮障礙和驚恐發作，盡管性別比率在不同研究和不同焦慮障礙之間不盡相同（Anderson,1994）。焦慮障礙發展的年齡趨勢，文獻表明單純性恐怖癥和離別焦慮在兒童期更為普遍，而廣泛性焦慮，驚恐障礙以及社交恐怖等則在青少年期更為普遍（Klein,1994）。焦慮障礙的共患率很高。約有50的臨床案例在符合一種焦慮障礙標準的同時，也符合另一種焦慮障礙的診斷標準。在社區樣本中，39以上的案例同時符合兩種或兩種以上焦慮障礙診斷標準（Anderson,1

5、994）。焦慮與品行問題的共患率為14.8，與注意缺陷多動障礙的共患率為11.8，而與典型抑郁癥的共患率為16.2。用Achenbach（1991）兒童行為檢測表中的焦慮/抑郁癥狀量表研究兒童發現，那些焦慮/抑郁得分高于臨床分界點的兒童具有顯著的臨床焦慮癥狀；從臨床樣本兒童的家長講述的焦慮癥狀特征可知，焦慮/抑郁癥狀與攻擊性行為的共患率為41；與注意障礙的共患率為43；與軀體疾患的共患率為30。而從社區樣本兒童的家長的講述可知，焦慮/抑郁癥狀與其他類型障礙的共患率要低很多，如與攻擊性行為的共患率為26；與注意障礙的共患率為28；與軀體疾患的共患率為15。臨床樣本的各種障礙共患率高于社區樣本模式

6、普遍存在，并非為焦慮障礙所獨有。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的分類 焦慮障礙的分類（DSM-IV-TR，2000，APA）【2】 焦慮障礙的分類（精神疾病診斷標準DSM IV）【3】 焦慮障礙的分類（精神疾病診斷標準ICD-10）【3】 根據臨床表現的分類【1】第5頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的分類（DSM-IV-TR，2000，APA）分離性焦慮障礙（SAD）:與父母分離或離開家時出現與年齡不適當的、過度的、損害行為能力的焦慮。廣泛性焦慮障礙（GAD）：長期或過度的擔憂和緊張；在沒有任何災難跡象的情況下，持續不斷地預

7、期災難的發生，并且是恐懼性的預期。常伴有發抖、肌肉緊張、頭痛、惡心等軀體癥狀。特異性恐懼癥（Specific Phobia）:對沒有危害或危害甚小的單一對象的恐懼。恐懼對象包括動物、高空或注射。社交恐懼癥：害怕成為注意或審視的焦點，或害怕作出丟臉的事，當眾出丑。強迫性障礙（OCD）：重復的、干擾性的、不必要的可導致焦慮的思維反復出現，通常伴有以緩解焦慮為目的的儀式行為。驚恐障礙（PD）：以突發的、反復發作的、沒有預兆的驚恐為特征。軀體癥狀包括胸痛、心悸、呼吸急促、眩暈或異常的緊張。對再次發作和其他可能的預兆以及結果進行持續的擔憂。伴廣場恐懼的驚恐障礙（Panic Disorder with A

8、goraphobia）:存在驚恐障礙，同時存在預期不能逃離環境和場所的焦慮，或在那種環境或場所出現驚恐發作或驚恐樣癥狀時得不到幫助的預期擔憂。常見的恐懼的情境包括離開家外出或在擁擠的人群中。創傷后應激障礙（PTSD）：在經歷令人恐懼和創傷性的事件后，出現持續的恐懼性的觀念。急性應激性障礙：在受到嚴重的創傷性刺激后，出現焦慮和其他癥狀，癥狀持續時間不超過4周。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的分類（精神疾病診斷標準DSM IV）以焦慮為主要特征的障礙其他以焦慮為特征的障礙嬰兒、兒童及青少年的障礙焦慮障礙驚恐障礙動物型廣泛性焦慮障礙離別性焦慮障礙特殊恐怖癥血液注

9、射受傷型自然環境型伴隨焦慮的適應失調廣場恐怖癥情境型強迫癥物質引至焦慮障礙社交恐怖癥軀體情況所致焦慮障礙緊急應激障礙創傷后應激障礙第7頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的分類（精神疾病診斷標準ICD-10）以焦慮為主要特征的障礙神經癥及與應激相關的障礙童年期、青少年期發作的行為和情感障礙嚴重應激反應恐懼性焦慮障礙其他焦慮障礙社交恐怖廣泛性焦慮障礙強迫性障礙軀體形式的焦慮障礙適應性障礙緊急應激反應創傷后應激障礙驚恐障礙特定的恐怖廣場恐怖童年期社交焦慮障礙童年期恐懼性焦慮障礙離別性焦慮障礙第8頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一根據臨床表現的分類精

10、神性焦慮和軀體性焦慮精神性焦慮：焦慮的情感體驗。表現是既無確定對象又無具體內容的不安和害怕，或重復呈現不祥預感，似乎大難降臨、禍在眉睫，但又說不清具體原因。表情緊張，雙眉緊鎖，皮膚蒼白和多汗。軀體性焦慮：運動性不安和因交感神經功能亢進出現的軀體癥狀。運動性不安表現為搓手頓足、坐立不安、往復徘徊。軀體癥狀表現為口干、心悸、心前區不適或疼痛、早搏、頸部血管搏動感、尿頻、尿急、陽萎、性欲冷淡、痛經、月經紊亂、耳鳴、視力模糊、周身不適、頭暈及暈厥感等。急性焦慮和慢性焦慮急性焦慮：又稱驚恐癥（panic disorder），一個月內至少發作三次，每次不超過兩小時，發作時影響日常活動。慢性焦慮：又稱廣泛性

11、焦慮（generalized anxiety）:焦慮情緒體驗持續一個月以上，發病期間工作、學習效率明顯下降。特質焦慮和狀態焦慮特質焦慮：焦慮表現在人格中的一般概況。狀態焦慮：焦慮在人們特定情境所產生的專門的反應狀態。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的病因【4】心理動力學理論：強調先天的性驅力和內在人格沖突在形成后來的心理障礙中所起的作用。依戀理論：當養育者沒有滿足嬰兒的需要時，可能會導致該嬰兒將來患心理障礙。行為理論：兒童的異常行為是習得或強化而成。社會學習理論：兒童善于模仿其他人的不適當行為。認知理論：認為歪曲的思維過程是觸發或維持問題行為的原因。情感理論

12、：有些人難以調節自己的情緒，結果受到來自動機、行為組織或與人溝通的困擾生物理論：兒童心理病理的生物學原因包括先天的易感體質、染色體異常、中樞神經系統病變、神經生化的失衡、應激和氣質。系統家庭理論：不一致的養育方式或不良的家庭功能。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一廣泛性焦慮障礙的臨床表現【2】擔憂間斷或連續進行。肌肉緊張、頭疼或惡心、胃痛和顫抖，易興奮、缺乏活力、入睡困難和睡眠不安。患病率為3%6%。廣泛性焦慮障礙、分離性焦慮障礙和注意缺陷/多動性障礙共病現象【6】。平均起病年齡為1014歲（Albano et al.,1996）。年齡大些的兒童比年齡小些的兒童表現

13、出更多的癥狀，更高的焦慮和抑郁水平，癥狀可隨年齡增長而緩解。50例兒童青少年障礙特征【7】第11頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的診斷標準（廣泛性焦慮）DSM-IV-TR Copyright2000,APA 【2】ICD10(世界衛生組織，1992，1996）【3】診斷兒童焦慮障礙中，要排除與焦慮障礙有相似癥狀的甲狀腺機能亢進（甲狀腺活動過度），兩者不同之處在于甲亢患者早晨起來時脈搏加快，心電圖T3和T4（評定甲狀腺水平）結果異常。【3】第12頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一 廣泛性焦慮障礙的診斷標準 DSM-IV-T Copyright

14、2000,APA 對許多事件或活動（如作業或在學校的表現）過度地焦慮和擔憂（預期焦慮），持續時間=6個月；難以控制擔憂；焦慮和擔憂至少有以下3種或以上癥狀（至少有某些癥狀的持續時間不少于6個月）。 注意：對于兒童只需要出現一種癥狀。 （1）坐立不安或感覺緊張； （2）容易疲勞 （3）難以集中注意或頭腦空白； （4）易興奮 （5）肌肉緊張 （6）睡眠障礙（難以入睡、易驚醒或睡眠不安）。第13頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一廣泛性焦慮障礙的診斷標準 ICD10(世界衛生組織，1992，1996)基本特征為泛化且持續的焦慮，不局限于任何特定的外部環境。此焦慮障礙占優勢的癥狀高

15、度變異，但以下主訴常見：總感到神經緊張、發抖、肌肉緊張、出汗、頭重、腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。患者經常恐懼自己或相關的人很快會生病或發生事故，并伴隨一些相關的想法和預感。一次發作中，患者必須至少數周（通常為數月）內的大多數時間存在焦慮的原發癥狀，這些癥狀通常包含以下要素：恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）運動性緊張（坐臥不安，緊張性頭痛、顫抖、無法放松）植物性神經活動亢進（頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、口腹不適、頭暈、口干等）。兒童突出的表現可能是經常需要撫慰和一再出現軀體主訴。第14頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一評估焦慮的心理測量工具（廣

16、泛性焦慮）【3】兒童焦慮量表修訂版Reynolds和Richmond（1978）共有37項目，建立在成人量表的基礎上，可獲得焦慮分數和用于評估個體社會愿望反應體系的說謊分數。兒童狀態特質焦慮問卷 Spielberger（1973）共有40項目，建立在成人量表的基礎上，可獲得特質焦慮分數和特定情境的狀態焦慮分數。漢米爾頓焦慮評定量表 Clark和Donovan（1994）14項評定項目，由咨詢者在會談后完成，量標上項目計分從0到4。該量表產生一個焦慮總分，一個心理焦慮分數和一個生理焦慮分數。兒童焦慮障礙的評估【8】第15頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一焦慮障礙的治療方法危

17、機干預：【9】行為界定長期目標短期目標治療性干預認知療法（認知重構）：【3】糾正病人“威脅”的想法，改變其不合理的信念，常常同行為療法結合應用。許多研究表現，認知行為療法好于藥物治療。心理教育法：對父母和兒童進行焦慮的心理教育，告訴他們焦慮有三個不同成分：害怕時的想法（認知）；害怕時的身體感覺；兒童逃避害怕情境的行為模式。兒童學習控制焦慮技能的訓練，以及利用技能直接對恐怖情境，直到對該情景的焦慮消失。監控法：監控焦慮中的認知、軀體情感和行為成分，并考察在恐懼情境中使用各種應對技巧的情況，會使兒童、父母和心理原生能夠看到整個治療過程的進展。行為療法（示范練習法和獎勵機制法）：示范練習法：先讓兒童

18、觀看使用放松法和CTR認知重構法（挑戰檢驗獎賞）應對恐懼刺激的示范過程，然后讓兒童進行模仿練習，會促進兒童的學習過程。獎勵機制法：為讓兒童接觸恐懼刺激的過程中，為了提高兒童堅持到底的動機，獎勵機制就成為大多數焦慮治療計劃中的關鍵環節。放松訓練法各種松弛精神和肌肉的方法均可。例如胸、腹式呼吸交替訓練；音樂療法和身心放松法。【10】【11】第16頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一個人易感因素生理因素遺傳易感性心理因素內向的性格低自尊外部控制點易感因素環境易感因素早期生活中的親子因素焦慮型依戀早期接觸家庭問題父母焦慮焦慮和對威脅敏感的家庭文化緊急生活應激疾病或受傷虐待兒童欺負親

19、子離別生活周期改變出生或喪亡轉學失去伙伴友誼父母分居或離婚搬家焦慮問題維持因素促發因素個人保護因素個人維持因素生理因素伽馬氨基丁酸系統功能紊亂腎上腺素去甲腎上腺素系統功能高度喚醒心理因素逃避內部或外部恐懼刺激接近恐懼刺激并在焦慮衰減前撤退外部高度警戒并把中性事件曲解為威脅性事件內部高度警戒并把良性軀體化感覺曲解為惡性疾病的癥兆環境維持因素治療系統因素家庭否認問題家庭成員對問題解決猶豫不決家庭成員以前從未面對過同樣問題家庭拒絕規劃方案和治療計劃醫務人員和家庭成員間對焦慮相關的軀體化癥狀溝通圖通暢家庭系統因素對威脅敏感、高警戒和逃避行為無意的榜樣作用和強化不安全的親子依戀過度卷入的親子交互作用不參

20、與互動及忽視的教養方式父母溝通困難父母通過聚焦孩子的恐懼而逃避個人和婚姻問題的三角關系父母尋求對兒童焦慮相關的軀體癥狀的反復診斷父親缺席婚姻不合父母因素父母焦慮障礙對威脅敏感的認知系統對焦慮的不正確認識父母外部控制父母低自我效能父母低自尊不安全的內部工作模式不成熟的防御機制非適應性應對策略社會網絡因素貧乏的社會支持高家庭壓力非支持性教育環境社會處境不利個人保護因素生理因素：身體健康心理因素高智商從容的氣質內部控制高自我效能積極樂觀的歸因模式成熟的防御機制適應性應對策略環境保護因素治療系統因素家庭接受問題家庭承擔解決問題的責任家庭成員以前面對過同樣的問題家庭接受規劃方案和治療計劃不同專業人員的協

21、調家庭系統因素安全型親子依戀權威型教養方式暢通的家庭溝通靈活的家庭組織父親參與高婚姻滿意度父母因素父母適應良好對焦慮問題和他們的處理方法的準確期望父母內部控制父母高自我效能父母高自尊安全的內部工作模式積極樂觀的歸因模式成熟的防御機制社會網絡因素良好的社會支持系統低家庭壓力積極的教育環境高社會經濟地位第17頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一案例分析：廣泛性焦慮第18頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一廣泛性焦慮的共病現象兒童和青少年GAD是兒童常見的焦慮障礙之一。與成人GAD一樣,兒童GAD的共病率是童焦慮障礙中最高的Last等10發現96%的GAD至少

22、存在1種其他終生焦慮障礙Masi等11發現87%的兒童和青少年GAD患者存在共病,常見的共病是社交焦慮障礙和抑郁障礙【袁勇貴.廣泛性焦慮障礙共病研究.中國全科醫學，2004，7（14）】第19頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一50例兒童青少年焦慮障礙特征目的：分析50例兒童青少年焦慮障礙相關危險因素,臨床癥狀特征及臨床分型。方法：使用自制的兒童青少年焦慮障礙調查表。結果：1217歲以廣泛性焦慮為主。611歲以學校恐怖癥為主。小于6歲以分離性焦慮為主。臨床癥狀以緊張、睡眠困難、無原因頭疼、腹痛、心慌、出冷汗、害怕、坐立不安為主要特征。相關危險因素:性格內向、害羞、膽小占80

23、%,有遺傳史占12%,學習困難占50%,老師家長自我期望值過高占48%。結論 影響青少年焦慮因素較多,青少年焦慮障礙應引起重視。韋幫貴,忻仁娥.兒童青少年焦慮障礙特征.疾病控制雜志，2000,4（2）第20頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一兒童焦慮障礙的評估定式精神病問卷 國外較常用的有學齡兒童情感性和精神分裂癥流行學調查表（the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-Age children-epidemiologic, K-SADSE,Orvaschel,1995）,定式問卷內容詳

24、盡、嚴謹，適合于臨床和流行學調查表。臨床評定量表 專業人員評定量表是臨床醫師用于評定患者病情的嚴重程度，常用的有Hamilton 焦慮量表修訂版1994 年由Clark 和Donovan 正式用于評定青少年心理和軀體的焦慮。醫師用量表是有幫助的，因為他們綜合了兒童自評和臨床經驗。兒童青少年自評量表 國外用于評定兒童青少年的自評量表較多，比較著名的有多維兒童焦慮量表（the multidimensional anxiety scale for children）；修訂兒童焦慮量表（the revised children manifest anxiety scale,Reynolds,1978）

25、；用于測量恐怖癥的兒童恐怖調查表（the revised fear survey schedule for children,Ollendick,1983；用于測量社交焦慮的修訂兒童社交焦慮調查表（the social anxiety scale for children-revised, LaGreca,1993）；最近 Birmaher編制了一種用于篩選兒童焦慮癥狀的量表（the screen for children anxiety related emotional disorders,1997），該量表由41個條目組成，平行于 DSM-IV4對焦慮的分類方法，由5個因子組成，即廣泛性

26、焦慮、分離性焦慮、驚恐發作、社交恐怖、學校恐怖，有較好的內部一致性，重測信度高，其中包括5個條目的簡明問卷，適用于篩查焦慮癥狀。該量表已由作者制定了中國常模父母評定量表 Achenbach （1991）兒童行為評定量表（the child behavior checklist）父母報告兒童癥狀，但常常受父母本身情緒的影響，Frick 等發現，兒童焦慮得分高與母親的焦慮水平相一致，醫師在參考父母報告結果時，應注意觀察母親的情況。父母量表和兒童自評的一致性低，對于兒童焦慮更應考慮兒童的體驗。第21頁，共25頁，2022年，5月20日，3點16分，星期一顯相焦慮量表28條修訂項目及其焦慮反應記分我的胃常常出毛病我跟別人一樣地神經質我工作時很緊張我不像別人那樣常臉紅我每月至少腹瀉一次我擔心會出什么不測之事窘迫為難時我常出汗并感到難受我不常感到心跳和氣短我有時一連幾天大便不通我時常由于焦慮而失眠我睡眠不好，得不到休息我常夢見不想告訴他的事情我的情感比別人更易受傷害我對有些事情常常憂慮我愿意像他人那樣快樂不論何時我都有對某人或某事感到擔憂的感覺有時我很不安，甚至不能長時坐穩我時常感到某些無法克服的困難有時對無關緊要的事我都害怕得不得了我得恐懼不像我朋友得那樣多我比別人更有自我意識我是一個對事念念不忘