1、外科換藥術 換藥對于外科醫生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個無菌切口可以因為換藥不當而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創面，要經過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。 原則及目的 無菌原則 清除失活壞死、組織。 保護并促進肉芽生長。 防止創面裸露及覆蓋裸露創面。 促進傷口愈合。 為創面提供一個相對無菌的環境，以免再次受到攻擊。 為創面提供一個相對利于生長，愈合的環境，使其盡早愈合。 換藥前需要弄清楚的問題充分了解傷口性質及創面的部位大小、深淺；傷腔內填塞紗布的數量；引流物有無及是否拔除或更

2、換；是否需要擴創或沖洗；是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應制備齊全，如配置創面涂用的抗生素溶液、擴創所需的局部麻醉藥刀片、深傷口所用的長血管鉗探針、置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。準備選擇什么樣的局部物理物。無菌準備及要求在晨間護理或換藥室清潔工作后半小時進行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評估需要的器械，和敷料的數量，種類，然后去洗手后，準備換藥的物品。一般需要兩個無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，

3、夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。換藥順序注意先干凈后污染，先簡單后復雜。一個病人多個傷口也是如此。 常規清潔傷口換藥操作手取外輔料，再用鑷子取內層，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內向外回字型消毒，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布塊四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護自己）。 換藥頻率原則上輔

4、料濕透即應換藥手術后無菌傷口，如無特殊反應，3-5天后第一次換藥感染傷口，分泌物多，應每天換藥1-2次新鮮肉芽創面，應1-2天換藥一次橡皮皮引流術后48小時撥出，橡皮管引流術后2-3天換藥，3-7天更換或撥除植皮術后：7-9天/次消化道瘺：2-3天/次局部物理物選擇酒精：褥瘡防護（50的）、皮膚及器械消毒（70的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。碘伏：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。不過出血多的傷口，效果不好，創面過大也不宜應用。局部物理物選擇凡士林紗布可以提供潮濕的環境有利于創面的肉芽生長，并可以減少組織液的滲出，早期的創面還可

5、以止血，但對于感染嚴重的創面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。局部物理物選擇慶大霉素溶液（0.2-0.5）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創面。胰島素主要應用于糖尿病患者的不愈合創口。局部物理物選擇硫酸鎂（50）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷紅汞（2）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎 高滲葡萄糖：為一種脫水藥，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用，對于感染性創口局部營養差、創口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖

6、能均勻分布于創面，造成高滲環境，致細菌細胞脫水，細菌失去繁殖能力，菌體死亡，并能使機體局部細胞脫水，減輕創面及肉芽組織水腫，同時能形成保護膜，防止細胞繼續侵入感染，能改善局部血液循環，改善創面周圍營養，促進創面愈合；此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創面疼痛，利于創口愈合。局部物理物選擇常見傷口的處理 清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；常見傷口的處理對于有皮膚缺損的傷口，缺損區用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創面的新鮮，凡士林油紗有利于減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失，有利于創面的肉芽生長。 常見傷口的處理 感染或污染

7、傷口原則是引流排膿。必要時拆開縫線，擴大傷口，徹底引流，傷口內用雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創，也可以用抗生素紗布填塞傷口內，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當然感染傷口換藥要做到每天一換。對化膿的切口換藥時，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合。要充分引流，不宜填塞過緊，否則影響血供且不利引流；也可以用生理鹽水紗條或者外敷抗生素，如青霉素，慶大等。 常見傷口的處理 切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現脂肪液化，此時廣泛的敞開切口(脂肪液化的區域全部打開)，培養+藥敏，加強換藥。為了縮短時間，在初期消毒后于局部皮下注射

8、慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創口滲出少后油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。 紗布(此時用水溶液便于組織吸收)塊給以濕敷傷口。對肉芽水腫創面應用33硫酸鎂換藥。道理有二：其一，利用高漲硫酸鎂可使水腫肉芽脫水；其二，鎂離子有促進皮膚細胞再生長的作用，在脫水的過程中又保障供應了大量的鎂離子。因此只要對水腫肉芽的治療合理，就可加快該創面的愈合。亦可用糜蛋白酶濕敷，促進局部組織愈合。 常見傷口的處理肉芽水腫的傷口的換藥：反復多次的傷口換藥或不正規的換藥操作很容易致使傷口肉芽水腫。由于不健康的肉芽高出于皮膚造成傷口愈合困難。如出現上述創面變化，應采用局部常規消毒后，用無菌剪刀

9、剪掉高出于皮膚的不健康肉芽。局部出血多，壓迫止血后，以硫酸鎂粉劑或氯霉素粉劑均勻撒在出血的肉芽組織上，之后敷料蓋油紗，紗布包扎(此時應用的藥物采用粉劑能達到既能止血又能消炎的功效)。以后間隔34d用33硫酸鎂水溶液 對于綠膿桿菌感染的傷口：特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。 常見傷口的處理常見傷口的處理久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥注意事項 無菌一期

10、傷口換藥一般在24小時、72小時常規觀察局部腫脹滲出情況開放傷術后爭取24、48、72小時連續三天換藥，特別注意容易出現血腫或引流情況及時排除險情比較關鍵 骨科創面較多見感染創面就是皮膚壞死、褥瘡創面，高滲鹽水一般在某一時期，用在感染重、滲出較多的創面，可以快速減輕創面及肉芽組織水腫，減少滲出 注意事項再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應避免環形包扎，局部最好用碎紗布填充對于大面積創面，首先注意清創，對于已經壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強留下，只會延緩肉芽生長，甚至造成感染 小技巧 臨床中有

11、種情況，就是創口周圍濕疹樣變，皮膚紅紅的，有疹子，易破潰。起初我們可能用各種方法來換藥，如碘伏紗布、凡士林紗布、紅霉素眼膏等，但效果多欠佳。這種情況下，我們可以用簡單的鹽水棉球輕擦后，干紗布覆蓋，有可能就會很快好轉 如果對傷口愈合后的外觀，美觀沒有特殊要求的話(例如腹部)，換藥沒有必要這么復雜，一般情況下無論何種問題傷口(感染、瘺道、不愈合)，10%高滲NS效果是最好的，以敞開的感染切口為例:常規處理后，用10%高滲NS 10-20ml浸濕一塊紗布，填塞(深切口)或覆蓋(淺切口)整個切口，外面覆以干紗布，厚度以不被鹽水浸透為準，一般不需要其他處理。本法的關鍵是一定用10%高滲NS，量要足，不要

12、稀釋(一般教科書講稀釋成3%)，否則效果大打折扣。機制可能是高滲NS殺菌效果好，沒有任何細菌可以在10%的高滲環境下生存，同時還有消除水腫。小結 總之，傷口換藥過程不是一種簡單的機械動作，而是一種觀察病情，治療疾病的過程。要動手、動腦、責任心并重。在換藥時既要看傷口，又要問病情，以科學的方法加以驗證，才是傷口換藥的全過程。只有樹立這種觀念，才能使傷口達到及時愈合。 院感科反應的問題換藥操作管理方面存在的問題部分實習生未經科室帶教老師培訓合格后直接獨立進行換藥操作現在實習生成了換藥“專業戶”，實習生換藥過程中未做好過程中的質控換藥室管理不到位-未限制家屬進入自我保護意識比較薄弱，出現家屬在換藥室內用手機拍攝我們醫生換藥操作操作過程中存在的問題 在進行查看病人皮膚及傷口情況時，患者皮膚不好情況下未戴手套直接接觸傷口；另外，操作時探查傷口情況未充分考慮病人的疼痛問題。操作前未對傷口換藥所需物品進行評估到位，操作過程中出現物品準備不充分接觸病人后未洗手，直接取無菌持物鉗換藥前沒有洗手未檢查無菌物品有效期區域之間跨越嚴重操作不規范導致輔料桶被污染持物鉗的使用不規范操作前接觸傷口后未洗手或戴手套用手直接接觸帶血輔料消毒面積不夠消毒范圍沒有考慮可能存在敷料的污染，輔料與支架接觸，但支架未消毒區域之間跨越嚴重鑷子交叉使用傳遞的