1、徐聞縣人民醫院對應條款 5341.5342 危重病人護理常規徐聞縣人民醫院 護理部1 危重病人護理常規目錄序號內容頁碼1 一、危重病人基礎護理常規二、昏迷患者護理常規2 3 三、休克患者護理常規四、腦疝護理常規4 五、氣管切開患者護理常規5 6 六、氣管插管患者護理常規7 七、使用呼吸機患者護理常規八、深靜脈置管患者護理常規8 9 九、胸腔閉式引流護理常規10 十、（血）氣胸護理常規十一、腹部外傷性多臟器損耗護理常規11 12 十二、癲癇連續狀態護理常規十三、上消化道大出血護理常規13 十四、呼吸衰竭護理常規14 十五、心力衰竭護理常規15 十六、急性腎衰竭護理常規16 十七、毒蛇咬傷的護理常

2、規17 2 危重病人護理常規1、落實危重病人手標帶使用規范；2、依據護理常規、護理操作規程落實相關護理措施；3、依據分級護理治理制度落實相關護理措施；4、仔細實施壓瘡預報登記治理制度；5、落實危重病人墜床、跌倒、導管滑脫的防范預案及處理流程（詳見細就相關內容）；6、仔細落實醫院感染掌握制度,預防危重病人院內感染的發生；7、嚴密觀看病人的病情動態變化,發覺反常情形準時報告醫師,并執行醫囑；8、落實危重病人搶救制度、搶救工作治理制度、急救物品治理制度及醫療儀器使用治理制度；9、仔細落實護理文件書寫治理制度；10、仔細執行瑞金醫院疑難危重病人護理查房（爭論）、會診制度；11、依據病人情形, 落實相關

3、溝通、 告知、陪護措施, 并做好相應護理記錄；一、危重病人基礎護理常規 熱忱接待病人,將病人安置于搶救室或重癥病房,保持室內空氣新奇,溫、濕度相宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教； 準時評估：包括基本情形、主要癥狀、皮膚情形,陽性幫助檢查,各種管道,藥物治 療情形等； 急搶救理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速）,吸 氧（視病情調整用氧流量）,心電監護,留置導尿,保暖,做好各種標 本采集,幫助相應檢查,必要時行積極術前預備等 臥位與安全3 依據病情實行合適體位；保持呼吸道通暢,對昏迷病人應準時吸出口鼻及氣管內分泌物,予以氧氣 吸入；牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器,防止舌咬傷

4、、舌后綴；高熱、昏迷、譫妄、煩躁擔心、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄,必要時給 予約束帶,防止墜床,確保病人安全；備齊一切搶救用物、藥品和器械,室內各種搶救設置備用狀態；2、嚴密觀看病情： 專人護理,對病人生命體征、 神志、瞳孔、出血情形、SpO CVP、末梢循環及大小便等情形進行動態觀看；協作醫生積極進行搶救,做好護理記錄；遵醫囑給藥,實行口頭醫囑時,需復述無誤方可使用；保持各種管道通暢,妥當固定,安全放置,防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格 無菌技術,防止逆行感染；保持大小便通暢：有尿潴留者實行誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘 者視病情予以灌腸；視病情予以飲食護理： 保持水、電解質平穩及滿意機體對養

5、分的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈養分；基礎護理 做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）；晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2 次；留意眼的愛護；保持肢體功能,加強肢體被動活動或幫助主動活動；做好呼吸咳嗽訓練,每 泌物排出；2h 幫助病員翻身、拍背、指導作深呼吸,以助分加強皮膚護理,預防壓瘡；心理護理：準時巡察、關懷病人,據情作好與家屬溝通,建立良好護患關系,以取得病人信任、家屬的協作和懂得；【質量標準】1、處于有效臥位；2、空氣新奇,溫濕度相宜；3 保持病

6、人氣道通暢,準時清除氣道分泌物；4 4、保證養分及水分攝入；5、觀看病情變化細致全面；6、無并發癥的發生；7、措施實行得當,搶救準時；二、昏迷患者護理常規 觀看要點 嚴密觀看生命體征（ T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應；評估 GLS 意識障礙指數及反應程度,明白昏迷程度,發覺變化立刻報告 醫生；觀看患者水、電解質的平穩,記錄24h 出入量,為指導補液供應依據；留意檢查患者糞便,觀看有無潛反應；護理要點 呼吁患者：操作時,第一要呼吁其姓名,說明操作的目的及留意事項；建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側,隨時清除氣管內分泌物,備好吸痰用物,隨時吸痰；保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量

7、；保持肢體功能位,定期賜予肢體被動活動與按摩,預防手足攣縮、變形及 神經麻痹；促進腦功能復原：抬高床頭 物治療和氧氣吸入；3045 度或賜予半臥位姿態,遵醫囑賜予藥維護正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留,按時賜予床上便器,幫助按摩下腹部促進排尿,導尿者或更換尿袋時應留意無菌技術；維護清潔與舒服：取出義齒、發卡,修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理 兩次,保持口腔清潔潮濕,可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上 檫浴和會陰沖洗,更換清潔衣服；留意安全：躁動者應加床檔,如顯現極度躁動擔心者,適當賜予約束；意 識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時,應賜予有效降溫并放置牙墊,防止咬 傷舌頰部；固定各種管路,防止滑脫；預防肺部感染：