1、護理制度 護理制度一、護理管理工作制度；二、護理工作核心制度；三、護理業務技術管理制度；四、患者管理制度；五、臨床科室護理風險管理制度；一、護理工作核心制度（一）醫囑、護囑執行制度（二）交接班制度（三）查對制度（四）護理查房制度（五）護理會診制度（六）危重患者搶救制度（七）分級護理制度（八）護理不良事件報告處理制度(九)患者告知制度(十)護理文書書寫制度（一）醫囑執行制度1、醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄醫囑。2、醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，

2、應及時向醫師提出，明確后方可執行。3、臨床科室護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。 實習生簽署方法:冠簽名4、在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度， 以防差錯和事故發生。執行醫囑時嚴格執行 床邊雙人查對制度。 (醫囑：氯化鉀10ml iV )（一）醫囑執行制度5、一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。6、臨床科室每天對所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：臨

3、床科室護士站的文員打印出全臨床科室所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑和臨時醫囑，必須經第二人核對后方可執行。7、臨床科室醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。（二） 護囑執行制度1、護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身民健康所需要采取的護理行為。2、護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級

4、責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。3、護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。（二）護囑執行制度4、上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。5、護囑要與醫療工作保持連續性。遇有專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時

5、，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。6、護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、邊續性。二 交接班制度1）交接班制度是護理工作連續性的重要保證。2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。4）每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。二 交接班制度5）上一班責任護士必須在

6、交班前完成本班各項工作，處理好用過的器械和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是在全臨床科室醫護聯合交班。為減少夜班護士持續工作時間，醫護早交班內容，可以由日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領A班或N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。二 交接班制度8

7、）交班內容包括：病人總數，出入院、轉科、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。醫囑執行情況、重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽下全名。交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況

8、。二 交接班制度9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。(十不交接)10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。“十不交接”衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清

9、潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。 三 查對制度醫囑查對制度服藥、注射、輸液查對制度手術患者查對制度配血與輸血查對制度飲食查對制度三 查對制度（1）醫囑查對制度1）醫囑經雙人查對無誤后方可執行，每日必須總查對醫囑一次。2）臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單，并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。 需要轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復

10、述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開遺囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。 5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。三 查對制度（2）服藥、注射、輸液查對制度1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七隊：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3）擺藥后必須經二人核對，方可執行。4）易致過敏藥物，給藥前應先詢問有沒有過敏史；使用毒、麻

11、、精神藥物時，嚴格窒息部分醫療機構麻醉藥品、第一類精神要皮管理規定（衛藥2005438號文件）。護士要經過反復核對，用安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7）嚴格執行床邊雙人核對制度。 三 查對制度（3）手術病人查對制度1）手術室與臨床科室交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備核對單”查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診

12、斷、手術名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別 、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。3）手術人員手術前（手術醫師、麻醉師和手術護士）要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。手術開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術或巡回護士在執行最后程序后，方可開始

13、實施麻醉、手術。4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針數目等，并由巡回護士即時 在手術護理集錄單記錄賓簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，訪客通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于腔內。5）手術切除的活檢度標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。三 查對制度（4）輸血查對制度 根據衛生部臨床輸血技術規范的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。抽血交叉配血查對制度：1）認真核對交叉配血單，病人血型驗單，

14、病人床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。4）血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。5）抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應有主管醫生、當值高級責任護士重心核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。三 查對制度取血查對制度：護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。1）一查交叉配血報

15、告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。2）二查血袋標簽。包括血型、 血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。3）三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。“八對”內容：患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名 。三 查對制度輸血查對制度：輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。輸血前用物查

16、對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。輸血查對制度：輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配備報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸

17、血反應。完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。三 查對制度（5）飲食查對制度1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2）發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。4）對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制事物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。四

18、 護理查房制度（1）護理行政查房1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。3）護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。四 護理查房制度（2）三級護理業務查房制度護理查房對象：所有患者。護理查房目的：護理查房的方法和步驟：護理查房內容：護理查房要求：嚴格、嚴謹、嚴密， 同時發揚民主四

19、護理查房制度（3）護理教學查房制度 臨床護理技能查房 典型護理安全查房 臨床護理教學查房 右側 左側查房負責人 按職務、職稱、 資歷順序排列管床責任護士（護理記錄）五 護理會診制度 在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等總是時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量。護理會診的申請科間會診（12小內完成）/科內會診/院內會診“護理會診單”六 危重病人搶救制度 1）要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2）病情危重需搶救者，方可進入監護室或搶救室。3）一切搶救物品、器材及藥品必須完

20、備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳務相符。4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人情況。六 危重病人搶救制度5）當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方

21、可搬動。8）及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。六 危重病人搶救制度9）對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。10）及時與病人家屬或單位聯系。11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。七 分級護理制度分為四個級別：特級護理一級護理二級護理三級護理七 分級護理制度（一）特級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護

22、理：1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者2.重癥監護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。 七 分級護理制度特級護理的護理要點1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接

23、班。七 分級護理制度（二）一級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1.病情趨向穩定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。七 分級護理制度一級護理的護理要點1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。七 分級護理制度（三）二級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：1.病情穩定，仍需

24、臥床的患者；2.生活部分自理的患者。二級護理的護理要點：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。七 分級護理制度（四）三級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。三級護理的護理要點：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關的健康指導。八 護理不良事件報告處理制度不良事件是指與患者疾病的自然病

25、程或潛在問題無關的、導致未預期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件（即非正常的過程和結局）。分類：警告事件、不良事件、 未造成后果事件、隱患事件八 護理不良事件報告處理制度主動上報，積極采取挽救或搶救措施；各護理單元建立護理不良事件登記本，及時據實登記72小時內填寫護理不良事件報告表進行調查、組織討論、分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題護理事故的管理按醫療事故處理條例執行。持續改進 九 患者告知制度1、根據侵權責任法、醫療事故處理條例等法律法規、醫院及護理部要制定患者告知制度。2、護士在實施各項護理操作及某種

26、特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結果，并進行相應的配合。3、患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權接受和拒絕治療。九 患者告知制度4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。5、護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行

27、，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。九 患者告知制度7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者和陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。8、患者在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續。9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、用火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。九 患者告知制度10、應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告

28、知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗，應禮貌道歉，取得患者諒解。13、患者使用一次性醫療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護理要向患者或家屬解釋一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。14、各專科要根據本專科護理工作特點，制度具專科特色的告知制度和知情同情書。十 護理文書書定制度 臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執行醫囑、

29、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。臨床護理文書包括醫囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、手術安全核對單等。要符合衛生部和廣東省衛生廳的要求十 護理文書書定制度 客觀、真實、準確、及時、 動態、完整、規范、連續性。 文字工整、字跡清晰、表述準確 語句通順、標點正確、簡明扼要十 護理文書書定制度實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。護理文書改革：簡化護理文書書寫體現“適時性”調整護理文書書寫的場所和方式，“流動護理工作站（車）”，隨做（觀察、評估）隨時記。二、臨床科室護理風險管理制度（一）患者安全管理制度；（二

30、）住院患者安全轉運制度；（三）病區藥品管理制度；（四）安全用藥制度；（一）患者安全制度1、認真落實我省各專科護理安全質量目標及衛生部患者安全十大目標。2、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。3、認真執行護理交接班制度。交/接班護士要對工作質量負責。由護理組長及高級責任護士以上人員主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手術交接班等工作。4.提高用藥安全。制定及落實細胞毒性藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引，保證患者安全。5.嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。6.嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。7.嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的

31、基本要求；落實消毒隔離制度，嚴格預防導尿管引起的泌尿系感染、導管相關血源性感染等發生。（一）患者安全制度8.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。9.評估患者安全危險因素，向患者、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。預防護理意外事故發生，鼓勵患者參與醫療安全。10.落實患者告知制度。11.兒童、老年患者；意識障礙和需要臥床休息的患者，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向患者做好解釋，特別是對兒童、老年人、癡呆、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床、跌倒的危險，并給予警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助等。12.有壓瘡、跌倒、約束患者風險評估表，建立風險的評估、報告制度及預防、處理流程，認

32、真落實防范性護理措施，與患者護理需要相符，防止患者發生不良事件。13.主動報告醫療安全（不良）事件。14.落實患者請假外出制度，并做好解釋。（二）住院患者安全轉運制度1.出、入院患者轉運1）住院登記處應派專人陪送新入院患者到科室，對行動不便或病情較重及手術的患者，使用安全的方法專梯護送，如輪椅、車床等送至病房，并由醫護人員護送。2）急診科病情危重的患者經搶救后需住院時，應提前通知住院登記處和臨床科室值班人員做好準備，并由急診科醫護人員直接護送至病房，入院手續由家屬或醫護人員補辦。3）患者康復出院時，醫護人員應送患者至電梯口，病情需要時應送至醫院大門口。（二）住院患者安全轉運制度2、手術患者轉運

33、1）凡手術患者由醫護人員和經過培訓的人員負責接送。病情穩定的擇期手術患者由病房護士或相關醫務人員送達手術室，并與手術室護士當面交接。交接在“術前準備單”上簽上交接姓名和交接時間。不能行走及給予麻醉前用藥的手術患者，應用平車接送。神志不清、兒童、重危患者應有經（主）治醫師或麻醉醫生共同護送。2）接送患者時，每次只允許接送一位患者。3）接送患者出入時應注意保護患者，防止碰傷，移動患者到手術臺或平車、須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動患者時應輕巧穩妥。4）患者（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。5）手術完畢，術后病情平穩的患者，由手術室相

34、關醫務人員護送回病房（或ICU），或由臨床科室醫務人員在手術室接患者返回病房（或ICU）。全麻患者、兒童或患者病情需要時，由手術醫生和麻醉師護送返回病房（或ICU），與病房護士進行交接。6）手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷患者。護送途中注意保暖及輸液通暢情況。（二）住院患者安全轉運制度3、檢查、治療及轉科患者轉運1）住院患者在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估患者的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知工人護送，病情不穩定或重危患者及手術后患者專梯護送，并由醫生或護士陪同。一級護理患者、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。2）轉科患者，由轉出科室責任護

35、士和工人攜帶全部病案陪送患者前往轉入科室。3）護送患者接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運送，必要時由醫務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。（三）病房藥品管理制度1、急救藥品管理制度1）凡急救藥品，必須置于急救車或專用急救柜指定區域位置存放。2）急救藥品要根據藥品種類與性質（如針劑、內服、外用、劇毒藥等），定位存放，標記明顯。3）急救藥品的種類和數量要確保滿足臨床急救需要。4）急救藥品專人加鎖管理，工作人員不得私自取用。急救藥品登記本記錄急救藥品用途、種類、規格、數量、有效期和使用、補充時間等，隨時備查。5）建立急救藥品基數及質量檢查制度。急救藥品登記本置于急救車外。定期檢查急救藥品、規格、

36、種類、數量、有效期是否與賬目相符，記錄并簽名。每周檢查一次時，可用封條管理。6）急救藥品每次用后須及時補充。次日當班責任組長再次核查。保證急救藥品處于應急、隨時可用狀態。（三）病房藥品管理制度2、病區基數藥品管理制度1）病區內基數藥品應根據臨床需要保存一定基數。供住院患者臨時醫囑使用，其他人員不得私自取用。2）基數藥品的清單應一式兩份，一份由藥房保存，另一份由科室保存。4）基數藥品應指定專人管理，負責領藥、退藥、保管、檢查等工作。5）基數藥品應定位、定點、按藥品種類擺放，口服藥必須原瓶或原盒裝存放，藥瓶內不能混放不同規格、片型、顏色的藥片，性質不穩定的藥品，須避光儲存及使用，現用現配。6）每日

37、當班清點，用藥后及時補充，以保持在規定的基數，保證隨時可用。7）定期檢查藥品數量、質量和有效期并記錄。近有效期藥先用。如發現藥品有污染、變色、過期、瓶簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或有涂改，不得使用并報藥房處理。對接近有效期6個月的藥品，應及時聯系藥房予以更換，以確保藥品質量，避免過期。8）藥品應貯存在光線好且易取的地方，需避光保存的藥品，應放在避光包裝容器內保存。9）藥房應及時向病區提供更換藥品的使用期限，以保證病區及時更換。10）藥房應指定負責人定期對各病區基數藥品進行檢查。（三）病房藥品管理制度3、麻醉精神藥品管理制度1）醫院應對麻醉藥品、第一類精神藥品處方紡一編號，計數管理，建立處方保管、

38、領取、使用、退回、銷毀管理制度。2）各臨床科室、手術室存放的麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定（衛生部衛醫發2005438號文件）管理，實行專人、專冊、專柜加鎖、專賬、專用處方的“五專”管理。有醒目標示，數量固定。儲存各環節應專人負責，明確責任，交接班有記錄。實行每日每班交接制，雙人雙鎖隨身保管鑰匙，班班交接。做到賬物相符。3）定期檢查毒、麻、限劇類藥品管理是否符合規定。檢查藥物性狀，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥房處理。4）發現下列情況，應當立即向醫院藥學部和保衛部門報告：在儲存、保管過程中發生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被

39、盜、被搶的；騙取或者冒領的。5）臨床科室所有毒、麻、限劇類藥品，只能供應住院患者，并按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。6）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、規格、劑量、數量、使用日期、時間，護士簽名，及時憑專用處方和空安瓿補充基數。7）毒、麻類藥品必須用專用處方開具，項目填寫齊全，不得缺項，字跡清晰，不得涂改，特別是患者或代辦人的身份證明名稱、編號等資料，醫生簽全名，使用后保留空安瓿瓶。8）各臨床科室、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時，應收回空安瓿，核對批號和數量，并由專人負責計數記錄。9）患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品貼劑時，再次調配時，應當要求患

40、者將用過的貼劑交回，并記錄收回的廢貼數量。10)患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫院，由醫院按照規定銷毀處理。（三）病房藥品管理制度4、危害藥物及高危藥物管理制度1）危害藥物：是指能產生職業暴露危險或者危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或對生育有損害作用以及在低劑量下可產生嚴重的器官或其他方面毒性的藥品，包括腫瘤化療藥品和細胞毒藥品。高危藥物：包括危害藥物，以及血管活動藥物及刺激性、高滲性（pH9）、低滲性（pH4.1）藥物、陽離子藥物肌肉松弛劑等。2）高危藥物要單獨存放，禁止與其他藥品混合存放。標識清楚明顯、醒目。3）高危

41、藥物使用前要嚴格執行床邊雙人查對制度。輸注前護理人員在注射單及輸液單上的藥品名稱前，用紅筆標注高危藥物符號（G）。（三）病房藥品管理制度4）高濃度的電解質溶液（10%KCL、10%NaCL），用于臨床治療時，嚴格按照說明書的要求和醫囑要求使用，并密切觀察患者用藥后的反應。5）護理人員應定時巡視患者，根據患者病情調整滴速，靜滴過程中注意觀察有無不良反應，發現不良反應按規范要求予以處理。6）發現藥物不良反應的科室及工作人員，按醫院相關的規定，填寫不良反應表報臨床藥學室。7）高危藥物使用科室，定期組織科內相關人員討論高危藥品的不良反應，及時向醫院藥事管理委員會提出來停止、淘汰、更換高危藥物的建議。不

42、用的高危藥物如肌松藥要退回藥房。（四）安全用藥制度1、安全用藥基本制度1）醫院要通過電子信息系統建立安全用藥工作流程和制度。要建立由醫師、藥師、護士共同構建的安全給藥系統。2）醫院要在各門診和病區建立醫生工作站，確保醫生將醫囑直接錄入電腦。3）醫院要經過電子信息系統使醫生開具的處方或醫囑進入藥劑科的門診藥房、病區中心藥房，由藥師配藥、核對藥物。4）按醫囑規定的時間配藥及給藥，以免影響療效。5）嚴格執行無菌技術操作原則、消毒隔離制度和一次性物品使用制度，確保用藥過程安全。6）嚴格執行“三查七對”制度，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。必要時患者或家屬參與確認。7）病區護士在進行給藥護理時，可以

43、穿戴特殊、醒目標識，減少干擾和差錯。護士發口服藥要發藥到手，看患者服藥到口。特殊情況必須清楚交班。患者床頭柜不留置藥品。8）護士應掌握藥物的劑量、方法、作用及不良反應和配伍禁忌，正確使用各類藥物。用藥后觀察藥效及不良反應，如有過敏、中毒等反應，立即停用，報告醫生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。必要時做好搶救的準備。9）向患者說明藥物使用及安全用藥的相關知識，做好宣教和觀察（四）安全用藥制度2、靜脈輸注藥物（液體）制度1）護士在使用各種輸注藥物時，必須掌握藥物的藥理作用、不良反應、注意事項、常用劑量、適應證、禁忌證、配伍禁忌和用法等。2）根據患者、病情，合理選擇藥物和溶液，充分考慮藥物濃度和溶液量對患者病情的影響，以及溶液PH值對藥物效果的影響；嚴格掌握藥物的直接與間接配伍禁忌，減少聯合用藥，保證用藥安全有效。3）新藥進入臨床前，必須進行藥物相