1、病歷質量檢查表南陽臥龍醫院病歷（案）質量檢查表被檢查科室：檢查時間：檢查人：醫務科：護理部：質控辦:項目檢查內容患者姓名住院號（主管醫師）入院時間存在冋題存在冋 題存在冋 題存在冋題病 案 首 頁患者基本信息、醫療信息、費用信息填寫是否完整、準確傳染病漏報血型或HBsAg HCV-Ab HIV-Ab書寫錯誤病案首頁各級醫師簽名符合病案首頁填寫要求，體現三級醫師負責制病案首頁的診斷：填寫完整、主要診斷順序正確，在病程記錄、檢驗化驗報告中 有依據病案首頁疾病診斷及手術操作分類編碼填寫正確。入 院 記 錄是否在患者入院后24小時內完成主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（專科情況）、輔助檢

2、查、 初步診斷主訴是否能導出臨床第一診斷，不超過 20個字。現病史是否能提供臨床鑒別診斷依據。體格檢查是否能提供臨床鑒別診斷依據。診斷：臨床診斷正確，要求填寫完整的疾病診斷；寫在末頁右下方。修正診斷寫 在末頁左卜方；第一診斷的修止一般在入院 72h內完成。是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全病 程 記 錄首次病程記錄是否在8小時內完成上級醫師首次查房記錄是否在入院后 48小時內完成是否按規定間隔書寫病程記錄（入院連續 3天病程記錄，重危病人每天記錄，一 般病人至少1次/35天）是否書寫主治醫師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫師/主任醫師查房記錄（1次/周）錄 記 有 否 是 中 程 病診

3、du 倉 有成 完 內 h22 是 是5成 完 內 時 小6 是致 否青 變 情 病 括 包 否 是5師 醫 級 三 現 體 K, 判 有 查和診 病的知情同意書O 善 書 意 方 療 診簽 擇 選 者 患 高 用 醫否 是 中 程 病 是 書 意 同 情 血 輸 類 血 輸O 書 意 同 注冃 穿 骨 宀年 胸 宀年 腹 診 du 倉 有O 書 意 腔 腹 腸 胃 療 診 鏡 腔一 一匚書 意 同 情 栓 溶 碎 透手術麻醉管理書 意 同 情 術 手 類 術 手書 意 同 情 醉 麻 類 術 手術 手術 士口 纟范 爾 意 術 手 案 方 術 手wW0 論全弓醫 合O 后 術 在 否 是有無

4、術后首次病程記錄和術后連續二天病程記錄實施麻醉的醫生應手術前、后及時訪視病人，進行麻醉風險評估。醫 囑 類每項醫囑內容按要求規范書寫是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全申 請 單 及 化 驗 單 質 量患者一般項目是否齊全對患者病史、體征描述是否缺重要項目對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤是否有申請科室和醫師簽名申請單是否有擬診診斷化驗單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗單是否有結果標示有無涂改，若有修改處，有無修改日期及修改人簽名護 理 文 書入院評估記錄護理記錄單質量體溫單質量臨床路徑、單病種護理表單醫囑單健康教育計劃單跌倒/墜床評估單壓瘡評估單壓瘡觀察記錄單管道滑脫評估單書 寫 原 則書寫格式符合衛生部病歷書寫基本規范和河南省病歷書寫基本規范實施細則規范要 求外請專家按中華人民共和國衛生部令第42號醫師外出會診管理暫行規定執行是否有無病歷記錄內容前后不一致；姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤；是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）禁止使用“模板拷貝復制病歷記錄”有無錯別字、醫師簽名格式不規范、漏簽名或無簽名出 院 病 歷病歷中疋否存在其他缺陷出院診斷與入院診斷符合；住院診療經過記錄正確；出院醫囑具體、正確。死亡病例：死亡診斷與入院診斷符合；病情演變、搶救經過記錄清晰；死因的分析正確、全 面（含