1、 腦 出 血intracerebral hemorrhage，ICH 概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血 好發(fā)于5070歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為60-80/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內壓增高 腦疝形成 病 因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內動脈瘤腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、 血液病等 臨床表現高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現殼核出血（內囊外側型出血）：最常見頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏：出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙

2、和對側同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語臨床表現丘腦出血（內囊內側型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內囊-三偏癥狀向內破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展-損傷丘腦下部和腦干，出現高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡 臨床表現小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。臨床表現腦室出血 原發(fā)性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5 cm內出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（）， 酷似蛛網膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血

3、液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因診斷要點病史+急性起病+癥狀+腦CT治療急性期治療原則:防止進一步出血 降低顱內壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術的手術治療恢復期治療：促進神經機能恢復主要護理診斷疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內壓增高有關 急性

4、意識障礙 與腦出血有關 軀體移動障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導致肢體癱瘓有關 潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血 護理措施避免顱內壓升高 1絕對臥床休息46周,避免搬動,保持環(huán)境安靜2避免各種刺激，并限制親友探視 3患者取側臥位、頸部抬高1530，以利顱內靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導尿等）均需動作輕柔6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便 護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 T 發(fā)病后迅速出現高熱-體溫調節(jié)中樞受損，應物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染 體溫下降或不升-病情危重 R：早期呼

5、吸深而慢 如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞嚴重受損 呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 P和BP： 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實 如血壓、脈搏大幅度變化， 或血壓急劇下降延髓血管中樞受損，病情危重。 護理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變 意識： 意識障礙進行性加重顱內有進行性出血 瞳孔： 兩側瞳孔針尖般縮小腦橋出血 兩側瞳孔明顯不等大腦疝早期護理措施腦疝觀察： 腦疝前驅癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包 保持呼吸道通暢 避免

6、引起顱內壓增高的各種因素護理措施飲食急性腦出血病人在發(fā)病24小時內禁食此后開始流質飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質、維生素、纖維素攝入；一般每日不超過15002000ml護理措施用藥護理脫水劑: 20%甘露醇250ml（30分鐘內滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜） 降壓藥: 根據血壓情況調整滴數,血壓不能過低護理措施皮膚護理1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險因素，協調做好預防皮膚損傷的措施。2每12小時給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動作。3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5給高蛋白、高維生素、

7、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強機體抵抗力。6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷 保健指導告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài) 教會病人家屬測量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒 蛛網膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 概述概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進入蛛網膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網膜下腔出血。以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好

8、發(fā)于3060歲臨床特點突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液臨床表現青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現為精神癥狀和意識障礙輔助檢查腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內高密度灶血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術診斷診斷：主要根據下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性 腰穿均勻一致的血性腦脊液治療治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復發(fā)1.絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術 腦出血和腦梗塞的鑒別要點 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態(tài)