1、關于神經系統疾病腸內外營養支持第一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月背景神經系統疾病的伴發營養問題由來已久，無論神經系統發生急驟還是緩慢、神經功能損害局限還是廣泛、病情較輕還是危重，凡是出現意識障礙、精神障礙、認知障礙、神經源性（真性或假性）球麻痹、神經源性嘔吐、神經源性胃腸功能功能障礙、神經源性呼吸衰竭以及嚴重并發癥的患者均可增加營養風險或發生營養不良。營養不良的發生又可使原發疾病加重，并發癥增多，住院時間延長，醫療費用增加和死亡率增高，從而影響預后或結局。第二張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月證據神經系統疾病的營養支持歷史悠久，早在1790年就有腦卒中伴吞咽困難患者鼻胃管喂

2、養的記錄。近年來營養支持作為治療的重要組成部分越來越受到神經科醫護人員的重視。2008年我我國一項涉及15098名住院患者營養狀況調查顯示，神經科具有營養風險的患者比例高達36.6%，但接受營養支持的患者僅占到9.2%，其中腸內營養2.8%，腸外用藥6.4%，而后者不規范的非混合輸注達到69.1%。神經科患者規范化營養支持成為急需解決的臨床問題。第三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月解決方法中華醫學會神經病學分會組織相關專家，根據最新循證醫學證據，采用牛津推薦意見分級系統（ OCEBM），撰寫了神經系統疾病營養支持共識，以希望通過共識的推廣工作，加速營養支持的規范化進程，提高患者生存率

3、與生存質量。第四張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月牛津推薦意見分級系統（ OCEBM）推薦級別證據級別描述A1a基于隨機對照研究（RCTs）的系統評價（有同質性）1b單個RCT1c“全或無”證據（有治療前所有患者全部都死亡，有治療后有患者能存活。或者在有治療前一些患者死亡，有治療后無患者死亡）B2a基于隊列研究的系統評價（有同質性）2b單個隊列研究（包括低質RCT：如80%隨訪）3a基于病例對照研究的系統評價（有同質性）3b單個病例對照研究C4病例報道（低質量隊列研究）D5專家意見或評論第五張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月一、神經系統疾病腸內營養支持適應癥腦卒中伴吞咽困難患者

4、推薦腸內營養支持，發病7天內盡早開始喂養，短期（4周內）采用鼻胃管（NGT）喂養，長期（4周后）在有條件情況下采用經皮內鏡下胃造口（PEG）喂養。（A級推薦）癡呆早期患者推薦加強經口營養支持（C級推薦）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養，有條件情況下采用經皮內鏡下胃造口。（B級推薦）其他神經系統疾病伴持續吞咽困難患者，短期（4周內）推薦鼻胃管喂養，長期（4周后）推薦經皮內鏡下胃造口喂養。（A級推薦）第六張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月昏迷患者的推薦意見任何原因引起的昏迷患者，短期（4周內）昏迷推薦鼻胃管喂養，長期（4周以后）昏迷（如持續植物狀態）推薦經皮內鏡下胃造口喂養（D級推薦）。第七張，

5、PPT共八十六頁，創作于2022年6月腦卒中營養支持背景與證據2005年喂養或普通膳食（Feed or Ordinary Diet，FOOD）試驗對腦卒中患者營養支持中的一些關鍵問題進行了系統研究，這項大型多中心隨機對照研究從19962003年，歷時7年，該試驗分為三部分。第八張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月第一部分急性腦卒中不伴吞咽困難（發病30天內）患者4023例， 隨機分為普通飲食組和加強營養補充組（每天540kal能量和20g蛋白質），結果加強營養補充組死亡率降低0.7%，死亡和不良預后發生率增加0.7%，提示營養狀況良好且無吞咽困難的急性腦卒中患者無需加強營養補充。第九張，

6、PPT共八十六頁，創作于2022年6月第二部分急性腦卒中伴吞咽困難患者859例，隨機分為早期（7天內）腸內喂養組和延遲（7天后）腸內喂養組（早期給予必要的腸外碳水化合物），追蹤6個月后發現早期腸內喂養患者絕對死亡危險比延遲腸內喂養患者減少5.8%，死亡和不良預后減少1.2%，提示腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內喂養可能減少病死率，但不良預后患者比例增加，從而導致消費金額增加。第十張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月第三部分急性腦卒中伴吞咽困難患者321例，隨機分為經皮內鏡下胃造口（PEG)喂養組和鼻胃管（NGT）喂養組，追蹤6個月后，發現PEG喂養（117例）患者絕對死亡危險比鼻胃管喂養（1

7、15例）的增加了1.0%，死亡和不良預后危險增加7.8%，由此提示，腦卒中伴吞咽困難患者早期（發病23周）進行PEG喂養可能增加預后不良危險。但恢復期腦卒中伴吞咽困難患者的小樣本RCT研究提示，PEG比NGT喂養中斷少，喂養舒適性好，營養狀況改善明顯和病死率下降。第十一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月二、神經系統疾病營養支持操作規范共識1、營養風險篩查2、能量與基本底物供給3、營養途徑選擇4、營養開始時間5、營養劑型選擇6、營養輸注管道選擇7、營養輸注方式8、營養支持監測9、營養支持調整10、營養輸注停止第十二張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月1、營養風險篩查神經系統疾病患者

8、，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經疾病患者進行營養風險篩查（Nutrition risk screening，NRS)A級推薦第十三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月NRS(營養風險篩查)-2002：3大部分營養狀況評分（0分 3分） 體重指數（BMI) 近期體重變化 膳食攝入變化疾病嚴重程度評分（ 0分 3分） 年齡評分：70歲以上為1分 3項總評分=營養風險總評分第十四張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月NRS-2002表1 初步評定1BMI20.5？是否2過去的3個月有體重下降嗎？3過去的1周有攝食減少嗎？4患有嚴重疾病嗎（如在ICU接受治療）？是：任一答案為“是”的進入表

9、2。否：所有答案為“否”的每周復評1次。計劃較大手術時制定預防性營養計劃，以免營養風險出現。第十五張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月表2 營養狀態評分（*表示經過循證醫學驗證）營養狀態受損評分營養狀態疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養需求無（0分）正常營養狀態無（0）正常營養需要量 輕度（1分）3個月內體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低25% 50% 輕度（1分）髖關節骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發生急性并發癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質需要量略增加，但可通過口服和補充滿足 中度（2分）一般情況差，或2個月內體重丟失5%，或食物攝入比正常需

10、要量低5075% 中度（2分）腹部大手術*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質需要量增加，但多數通過人工喂養得到滿足 重度（3分）BMI18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失5%（或3個月內體重丟失15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%100% 重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE 10、重癥監護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質需要量增加，不能通過人工喂養滿足（但通過人工喂養，蛋白質分解和氮丟失明顯減少）。年齡70歲者加1分。營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分。總分3分，提示患者存在營養風險，應立即開始營養支持；總分3分，應每周用此

11、法復查其營養風險。第十六張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月2、能量與基本底物供給輕癥（GCS12分或APACHE16分）非臥床患者25 35Kal/kg/d。糖：脂比=7：3 6：4，熱氮比=100 150：1輕癥（GCS12分或APACHE16分）臥床患者20 25Kal/kg/d。糖：脂比=7：3 6：4，熱氮比=100 150：1重癥（GCS 12分或APACHE 16分）急性應激期患者20 25Kal/kg/d。糖：脂比=5：5，熱氮比=100：1奧地利臨床營養學會（ASPEN)成人腸外腸內營養推薦 D級推薦（專家意見）第十七張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月第十八張，

12、PPT共八十六頁，創作于2022年6月第十九張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月第二十張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月3、營養途徑選擇首選腸內營養，包括經口和管飼喂養（鼻胃管、鼻腸管和經皮內鏡下胃造簍）。A級推薦第二十一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月腸內營養生理功能刺激腸道蠕動刺激胃腸激素分泌改善腸道血液灌注預防應激性潰瘍保護胃腸粘膜屏障減少致病菌定植和細菌移位-2004年Gramlich等對856名危重癥患者13項腸內腸外營養RCT系統分析：腸內營養能夠減少危重患者感染（RR=0.64,95%CI=0.470.87,p=0.004），并降低醫療費用。第二十二張，P

13、PT共八十六頁，創作于2022年6月4、腸內營養開始時間發病后7天內盡早開始腸內喂養A級推薦第二十三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月5、腸內營養配方選擇*2002年版的國家基本藥物目錄非要素型要素型整蛋白型短肽型氨基酸型標準型/疾病適用型標準型/疾病適用型模塊型第二十四張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月要素飲食要素飲食（elemental diet）是一種化學精制食物，含有全部人體所需的易于消化吸收的營養成分，包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無機鹽類和微量元素。與水混合后可以形成溶液或較為穩定的懸浮液。它的主要特點是：無需經過消化過程即可直接被腸道吸收和利用，為人體

14、提供熱能及營養。適用于嚴重燒傷及創傷等高代謝、消化道瘺、手術前后需營養支持、非感染性嚴重腹瀉、消化吸收不良等患者。第二十五張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月非要素飲食勻漿飲食：采用天然食物經搗碎并攪拌后制成。其成分需經腸道消化后才能被人體吸收利用，且殘渣量較大，故適用于腸道功能正常的病人。此種膳食一般包括兩類，一類是商品勻漿膳，為無菌的均質液體，成分明確，應用方便；其缺點為營養成分不宜調整、價格較高。另一類是醫院營養研究室自制勻漿液，三大營養素及液體量明確，可根據病人實際營養需要情況進行調整營養成分，價格低廉，制備方便。整蛋白為氮源的非要素飲食含牛奶配方：氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋

15、白質生理價值高、口感好，含乳糖，不宜用于乳糖不耐受癥的病人。 不含乳糖配方：其氮源為可溶酪蛋白鹽，大豆蛋白分離物或雞蛋清固體。如安素（ensure）是一種以蛋白質為基礎的營養液，它特別適用于腸道功能不全的病人，同時安素內的蛋白質分解后也可產生谷氨酰胺。含膳食纖維配方：此類制劑包括添加水果、蔬菜的勻漿膳和以大豆多糖纖維形式添加膳食纖維的非要素膳。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉等病人。第二十六張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月9種情況的營養制劑選擇胃腸道功能正常患者：首選整蛋白標準配方（D級推薦），有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）。消化或吸收功能障

16、礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。限制液體入量患者：選用高能量密度配方（D級推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）。第二十七張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月高脂血癥或血脂增高患者：選用優化脂肪配方（D級推薦）。低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B級推薦）。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級推薦）。病情復雜患者：根據臨床問題進行營養配方選擇（D級推薦）第二十八張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月膳食纖維配方：概念 -碳水化合物，不被小腸消化

17、吸收，在結腸內被全部或部分分解代謝，有利于維持腸道功能。 -分類 可溶性膳食纖維：增加短鏈脂肪酸產生，刺激益生菌生長，有助于維持結腸粘膜結構和功能完整，并減少腹瀉。 不可溶性膳食纖維：增加糞便體積和水分，促進腸道運動。第二十九張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月糖尿病適用型配方神經系統疾病合并糖尿病患者或者并發應激性血糖增高患者在有條件的情況下，選用糖尿病適用型配方。糖尿病適用型配方： 低糖比例 高脂肪比例 高單不飽和脂肪酸含量 高果糖含量 加入膳食纖維第三十張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月高蛋白配方重癥神經系統疾病并發低蛋白血癥患者約占10.719%，其既可增加感染率和死亡率

18、，又可加重腦損傷程度。近期多項小樣本RCT研究發現，危重患者選用高蛋白腸內營養配方能夠改善氮平衡，減輕低蛋白血癥程度，推測與高蛋白腸內營養配方提供的高氮源量有關。第三十一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月氮平衡有以下三種情況; 1,氮平衡.攝入氮等于排出氮叫做總氮平衡.這表明體內蛋白質的合成量和分解量處于動態平衡.一般營養正常的健康成年人就屬于這種情況. 2,正氮平衡.攝入氮大于排出氮叫做正氮平衡.這表明體內蛋白質的合成量大于分解量.生長期的兒童少年,孕婦和恢復期的傷病員等就屬于這種情況.所以,在這些人的飲食中,應該盡量多給些含蛋白質豐富的食物. 3,負氮平衡.攝入氮小于排出氮叫做負氮

19、平衡.這表明體內蛋白質的合成量小于分解量.慢性消耗性疾病,組織創傷和饑餓等就屬于這種情況.蛋白質攝入不足,就會導致身體消瘦,對疾病的抵抗力降低,患者的傷口難以愈合等.當攝入的氨基酸少于消耗的氨基酸時 ,將出現如營養不良、腰酸背痛、頭昏目眩、體弱多病、代謝功能衰退等癥狀 ,則稱為負氮平衡。即由食物攝入的氮量少于排泄物中的氮量,稱為負氮平衡。復方氨維膠囊可用于各種疾病導致的低蛋白血癥的輔助治療，如慢性肝病、肝硬化或腎病所致的低蛋白血癥及外科手術后或惡性腫瘤所致的負氮平衡和低蛋白血癥的營養補充治療。 第三十二張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月蛋白質由 20種氨基酸組成 ,蛋白質的營養實質上是

20、氨基酸營養 ,在 20種氨基酸中 ,有 8種必需氨基酸是人體內不能合成的。當食物中缺少這些氨基酸時 ,正常生長發育就會受到抑制。只有攝入的氨基酸多于消耗的氨基酸 ,才能使人體正常生長發育 ,使病人恢復健康 ,這稱為正氮平衡 ;當攝入的氨基酸少于消耗的氨基酸時 ,將出現如營養不良、腰酸背痛、頭昏目眩、體弱多病、代謝功能衰退等癥狀 ,則稱為負氮平衡。人體防止機能蛻化變異的重要手段 ,在于自身保持正氮平衡。臨床上對不能經消化道進食、消化吸收障礙、長期消耗性疾病及急需補充營養以增強體質的病人 ,如腸胃切除、嚴重外傷、感染、大面積燒傷、手術前準備及手術后加強營養、癌癥化放療以及肝、腎功能衰竭的患者 ,較

21、多采用氨基酸營養輸液 ,恢復人體正氮平衡。 第三十三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月氨基酸（Amino acid）是構成蛋白質(protein)的基本單位，賦予蛋白質特定的分子結構形態，使它的分子具有生化活性。蛋白質是生物體內重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。 兩個或兩個以上的氨基酸化學聚合成肽，一個蛋白質的原始片段，是蛋白質生成 氨基酸的前體。 氨基酸（amino acids）廣義上是指既含有一個堿性氨基又含有一個酸性羧基的有機化合物，正如它的名字所說的那樣。但一般的氨基酸，則是指構成蛋白質的結構單位。在生物界中，構成天然蛋白質的氨基酸具有其特定的結構特點，即其氨基直接連接在-

22、碳原子上，這種氨基酸被稱為-氨基酸。-氨基酸是肽和蛋白質的構件分子，在自然界中共有20種。除-氨基酸外，細胞還含有其他氨基酸。氨基酸是構成生命大廈的基本磚石之一。 構成蛋白質的氨基酸都是一類含有羧基并在與羧基相連的碳原子下連有氨基的有機化合物，目前自然界中尚未發現蛋白質中有氨基和羧基不連在同一個碳原子上的氨基酸。 氨基酸(氨基酸食品)是蛋白質(蛋白質食品)的基本成分。蜂王漿中含有20多種氨基酸。除蛋白氨酸、纈氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等人體本身不能合成、又必需的氨基酸外，還含有豐富的丙氨酸、谷氨酸、天門冬氨酸、甘氨酸、胱氨酸、脯氨酸、酷氨酸、絲氨酸等。科學家分析了蜂王漿(

23、蜂王漿食品)中29種游離氨基酸及其衍生物，脯氨酸含量最高，占總氨基酸含量的58%。 據分析，氨基酸中的谷氨酸，不僅是人體一種重要的營養成分，而且是治療肝病、神經系統疾病和精神病的常用藥物，對肝病、精神分裂癥、神經衰弱均有療效 第三十四張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月天然的氨基酸現已經發現的有300多種，其中人體所需的氨基酸約有22種，分非必需氨基酸和必需氨基酸（人體無法自身合成）。另有酸性、堿性、中性、雜環分類，是根據其化學性質分類的。 必需氨基酸（essential amino acid）： 指人體（或其它脊椎動物）不能合成或合成速度遠不適應機體的需要，必需由食物蛋白供給，這些氨基

24、酸稱為必需氨基酸。共有10種其作用分別是： 氨基酸賴氨酸（Lysine ）：促進大腦發育，是肝及膽的組成成分，能促進脂肪代謝，調節松果腺、乳腺、黃體及卵巢，防止細胞退化； 色氨酸（Tryptophan）：促進胃液及胰液的產生； 苯丙氨酸（Phenylalanine）：參與消除腎及膀胱功能的損耗； 蛋氨酸（又叫甲硫氨酸）（Methionine）；參與組成血紅蛋白、組織與血清，有促進脾臟、胰臟及淋巴的功能； 蘇氨酸（Threonine）：有轉變某些氨基酸達到平衡的功能； 異亮氨酸（Isoleucine ）：參與胸腺、脾臟及腦下腺的調節以及代謝；腦下腺屬總司令部作用于甲狀腺、性腺； 亮氨酸（Leuc

25、ine ）：作用平衡異亮氨酸； 纈氨酸（Valine）：作用于黃體、乳腺及卵巢。 9.精氨酸（arginine）：精氨酸與脫氧膽酸制成的復合制劑（明諾芬）是主治梅毒、病毒性黃疸等病的有效藥物。 10.組氨酸histidine 人體雖能夠合成Arg和His，但合成的量通常不能滿足正常的需要，因此，這兩種氨基酸又被稱為半必需氨基酸。 非必需氨基酸（nonessentialamino acid）：指人（或其它脊椎動物）自己能由簡單的前體合成，不需要從食物中獲得的氨基酸。例如甘氨酸、丙氨酸等氨基酸。 第三十五張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月6、腸內營養輸注管道選擇短期（4周） -首選鼻胃管喂

26、養。（A級推薦） -不耐受鼻胃管喂養或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養。(B級推薦）長期（4周） -有條件情況下選擇經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）喂養。（A級推薦）第三十六張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月7、腸內營養輸注方式選擇床頭持續抬高30 （C級推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2 5日內）達到全量（D級推薦）速度從慢到快：首日腸內營養輸20ml50ml/h，次日80ml 100ml/h，約12 24h內輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，可用營養輸注泵控制輸注速度。（A級推薦）每4h用20 30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20 30ml溫水沖洗管道。（A級推

27、薦）第三十七張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月8、腸內營養支持監測9項監測指標 -體重：每月測量體重1次（D級推薦）。 -消化道癥狀：每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級推薦）。 -喂養管深度：每4小時檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為45 55cm(D級推薦）。 -胃殘留液：每4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血即刻送檢（D級推薦）。 -液體出入液量：每天記錄液體出入量1次（A級推薦）。 -血清電解質和腎功能：正常患者每周檢測1 3次；異常患者至少每天檢測1次（D級推薦）。 第三十八張，PPT共八

28、十六頁，創作于2022年6月血糖血糖增高患者根據血糖變化，調整營養制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量。（A級推薦）胰島素輸注初始每1 2小時檢測血糖1次，血糖穩定后每4小時檢測血糖1次。（D級推薦）血糖正常患者，每周檢測血糖1 3次。（D級推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標：10mmol/L。（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標： 8.3mmol/L，注意避免低血糖發生。 （D級推薦）血糖控制目標110mg-150mg/dl或6.1-8.3mmol/l血糖下降速度70110mg/小時為宜第三十九張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月不能進食者： 血糖監測：對于禁食病人的血糖監測，初測每小時一次，若

29、連續34次血糖值在4.46.1mmol/L之間，改為每4小時一次； 對有經胃腸內營養或持續胃腸外營養，血糖監測應以每2小時一次為宜，待血糖連續34次維持在4.47.7mmol/L之間，改為每4小時一次。有糖尿病史者：能進食血糖正常進食者：按常規監測血糖操作血糖2.33.3 mmol/L時，停用胰島素同時靜推30%GS50%GS 20g后，10分鐘后重測血糖。第四十張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月血脂危重癥患者每周檢測血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調脂藥物治療（A級推薦），藥物治療后2周復查。第四十一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月血清蛋白血清蛋白正常

30、患者每周至少檢測1次。（B級推薦）特別注意前蛋白變化。 （B級推薦）血清白蛋白25g/L時，可輸注人血白蛋白（B級推薦），每次10g，連用3 5天后復查。（專家意見）第四十二張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月9、腸內營養支持調整嘔吐和腹脹： 減慢輸注速度或/和減少輸注總量。 尋找原因和對癥處理。 仍不緩解時改為腸外營養。D級推薦腹瀉（稀便3次/d或稀便200g/d）： 減慢輸注速度或/和減少輸注總量。 予以等滲營養配方。 嚴格無菌操作。（D級推薦） 注意抗菌藥物相關腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。便秘（0次/3d）： 加強補充水分。 選用含有不可溶性膳食纖維營養配方。 必要時予

31、以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。D級推薦第四十三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月上消化道出血（隱血試驗證實）：臨時加用質子泵抑制劑。血性胃內容物100ml時，繼續全量全速或全量減速（20 50ml/h）喂養，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常。血性胃內容物100ml時，暫停喂養，必要時改為腸外營養。D級推薦胃腸動力不全： 胃殘留液100ml時，加用胃復安、紅霉素等胃動力藥物（C級推薦）或暫停喂養（D級推薦）。 超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養（D級推薦）。 第四十四張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月2009年美國腸外腸內營養學會（ ASPEN ）推薦 -

32、胃潴留250ml時應用胃動力藥物。 -500ml時暫停腸內營養，并對患者胃腸耐受性進行再評價。神經科腸內營養患者特殊 -多伴意識障礙、神經性球麻痹和癱瘓臥床，誤吸和吸入性肺炎的風險很高。第四十五張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月10、腸內營養輸注停止停止腸內營養輸注 -根據吞咽功能評估結果。 洼田飲水試驗評分2分時可停止管飼喂養。 D級推薦第四十六張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30ml溫水，觀察所需時間和嗆咳情況。級別評定標準 級能順利地1次咽下30ml溫水 級分2次以上，能不嗆咳的咽下 級能一次咽下，但有嗆咳 級分2次以上咽下，有嗆咳 級屢屢嗆

33、咳，不能全部咽下注：正常： 級（5秒以內）；可疑： 級（5秒以上）或 級；異常： 、 、 級。第四十七張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月第四十八張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月危重病人營養支持指導意見（草案）1.危重癥與營養支持1.1危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標。應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。但合理的營養支持，可減

34、少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其并發癥。第四十九張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月1.2危重病人營養支持原則嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機體營養狀況迅速下降及發生營養不良（體重丟失10）是重癥病人普遍存在的現象。應激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養支持（EN、PN），應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平（110150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發生率及病死率明顯下降。推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營

35、養不良，需要給予營養支持。（C級）推薦意見2：重癥病人的營養支持應盡早開始。（B級）推薦意見3：重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級） 第五十張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月1.3營養支持途徑與選擇原則根據營養素補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內營養營養支持（enteral nutrition, EN，通過喂養管經胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN）。有回顧性調

36、查（MICU）顯示接受僅有50左右接受EN的重癥病人可達到目標喂養量（25 kcal/kgday）。經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑。 EN因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果，并且在全身性感染等并發癥發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢。推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持。（B級）推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PNEN）。 第五十一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月1.4危重病人能量補充原則即所謂“允許性”低熱卡喂養。其目的在于：避免營養支持相關的并發癥，如

37、高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對ICU病人來說，營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應根據其理想體重計算所需能量。對于病程較長、合并感染和創傷的重癥病人，病情穩定后的能量補充需要適當的增加，目標喂養可達3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。推薦意見6：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要

38、適當的增加（30-35 kcal/kgday）。（C級）第五十二張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月2腸外營養支持（PN） 21 應用指征不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，存在以下情況時，不宜給予腸外營養支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；嚴重高血糖尚未控制。推薦意見1：一旦病人胃腸道

39、可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。（D級）第五十三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月22 經腸外補充的主要營養素及其應用原則【碳水化合物】每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產生乳酸、尿酸，輸注量過大將發生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充（overfeed

40、ing），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發生等。特別是對合并有呼吸系統損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于CO2產生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例。總之，葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴重應激后體內代謝狀態的認識，降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養支持的重要策略之一。推薦意見2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的5060，應根據糖代謝狀態進行調整。（C級）第五十四張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月22 經腸外補充的主要營養素及

41、其應用原則【脂肪乳劑】長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（-6PUFA）。其濃度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態下的蛋白質合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質熱量（NPC）的4050，11.5gkgd，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮

42、的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加。關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（total nutrients admixture, TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時。推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）第五十五張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月22 經腸外補充的主要營養素及其應用原則一般以氨基酸液作為腸外營養蛋白質補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA

43、與NEAA的比例為1: 11: 3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，具有較好的蛋白質合成效應。存在全身嚴重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養支持，仍然不能阻止大量的、持續性的蛋白質丟失。 ICU病人人體測量結果提示蛋白質（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.21.5 g/kgday。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥病人營養支持時的熱氮比可降至150100kcal:1gN。推薦意見4：重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1

44、.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN。 （B級）第五十六張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月22 經腸外補充的主要營養素及其應用原則【水、電解質的補充】營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，并根據需要予以調整。CRRT時水、電解質等丟失量較大，應注意監測血電解質。每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養支持時應經常監測。【微營養素的補充（維生素與微量元素）但目前對于微營養素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。推薦意見5: 維生素與微量

45、元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）第五十七張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月23 腸外營養支持途徑與選擇原則腸外營養支持途徑可選擇經中心靜脈和經外周靜脈營養支持，如提供完整充分營養供給，ICU病人多選擇經中心靜脈途徑。營養液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養支持的病人，可采取經外周靜脈途徑。推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）第五十八張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月3 腸內營養支持（EN）3. 1 腸內營養應用指征腸內營養應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能

46、經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養，只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養。多項臨床研究得出腸外營養能增加感染并發癥，腸內營養無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優于腸外營養。通常早期腸內營養是指：“進入ICU 24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養。推薦意見1：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）【腸內營養的禁忌癥】當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進

47、一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內營養。對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養。 第五十九張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月3 腸內營養支持（EN）3.2 腸內營養途徑選擇與營養管放置腸內營養的途徑根據病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經皮內鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、術中胃/空腸造口，或經腸瘺口等途徑進行腸內營養。（1）經鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡

48、到口服飲食的病人。優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。（2）經鼻空腸置管喂養：優點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。（3）經皮內鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）：PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營

49、養的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）第六十張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月3 腸內營養支持（EN）腸內營養途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ）經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第六十一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月3 腸內營養支持（EN）33 腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估

50、重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降（5% vs 23%，p0.05）。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增

51、；在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受。推薦意見3：重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到3045度。（D級）推薦意見4：經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量。（E級）第六十二張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月3 腸內營養支持（EN）3.4 常用腸內營養的制劑選擇不同配方腸內營養制劑的特點及其適用病人配 方主要營養物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結晶氨基酸植物油易消化，吸收

52、用于消化功能障礙患者免疫營養配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創傷病人、大手術后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養成分適合補充某一營養成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第六十三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月3 腸內營養支持（EN）重癥病人的營養支持營養制劑的選擇 病人能經口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養無是否否是有

53、否經口進食(能攝入80以上的營養)消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否第六十四張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月熱氮比k(cal:g)NPC（非蛋白熱量）：一般由糖和脂肪乳供給N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供給N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25NPC/N根據不同的代謝應激狀態可以在100-200之間浮動。低于100，意味著機體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對過多的非蛋白熱卡會轉化為脂肪，導致代謝并發癥的發生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。第六十五張，PPT共八十六頁，創

54、作于2022年6月第六十六張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月第六十七張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月第六十八張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月常用腸內營養制劑能量Kg/l蛋白質g/l脂肪g/l碳水化合物g/l特點瑞膳食纖維，高能，高蛋白瑞代9003432120緩釋淀粉，低糖，適用于糖尿病或者應激性高血糖病人百普力10004010188短肽，含有一定氨基酸能全力10004039123整蛋白制劑，多種規格0.75-1-1.5kcal/ml第六十九張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月常用氨基酸含氮量滲透壓mOsm/l特點8.5%樂凡命14g/

55、l81018種平衡氨基酸綠支安15.2g/l18種腎必氨6.8g/l9種氨基酸支鏈氨基酸3.6g/l肝昏迷力肽3.87g丙氨酸-谷氨酰胺第七十張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月常用脂肪乳劑濃度能量Kcal/l特點英脫利匹特20%2000長鏈脂肪酸英脫利匹特30%3000長鏈脂肪酸卡路20%2000中-長鏈脂肪酸第七十一張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月創傷病人 腦外傷顱腦創傷病人的胃癱發生率較高一項研究指出，大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上病人在傷后第二周內仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內營養早期對顱腦創傷病人進行全腸內營養（TEN）有時是困

56、難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發生。有兩項研究證明，對顱腦損傷病人實施腸內和腸外營養在維持血漿白蛋白水平，感染的發生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創傷病人營養支持的時機比營養支持的途徑要重要得多。第七十二張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月創傷病人 腦外傷推薦意見2：對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養。（C級）雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養，在受傷的第3天，空腸內營養的病人可達到的70%目標喂養量，第6天則病人可達到90%的目標喂養量，而胃內喂養的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養量。第七十三張，PPT共八十六頁，創作于2022年6月例1-基本配方:滿足成人(70公斤)生理需要 液體量 總熱卡 非蛋白熱 氮(g) 糖(g