1、第七部分 護理質量安全治理工作流程一、護理部安全治理工作流程（一）護理部質量操縱流程依照護理治理要求及本院情況，制定臨床及專門科室治理工作標準護士長每月將所有質控項目在所在轄區的科室內全面檢查一遍確立院、科、護理單元或三級質控組織，明確分工，明晰職責護理部制定護理質量標準護理部每月對質量安全治理重點內容進行抽查。每季度全面質量檢查關于沒有達標的項目，護理部實施督促年終統計目標完成情況，關于沒有達標的項目分析緣故，制定改進措施，加強督查對整改情況定期進行效果評價對差錯事故、不良行為進行討論、分析，提出整改意見對普遍存在的問題有整改措施，病區護士長抓好落實對嚴峻的質量安全問題要追究責任護理部對質量

2、檢查結果匯總，形成書面材料向科室反饋對普遍存在的問題有整改措施，病區護士長抓好落實各質控小組每月全面檢查一次，結果上報護理部護理部計算每月質控達標情況，做好記錄（二）突發事件護理人員緊急調配流程急診科接到突發事件緊急救援任務正常工作時刻內立即報告醫務科、護理部正常工作時刻外立即報告醫院總值、護士長值班緊急呼叫一梯隊人員（急診科主任、護士長、待班人員、搶救車）第一梯隊人員到達急診科，攜帶搶救物品動身立即報告分管院長、院長不能完成急診值班人員做好院內搶救預備啟動相應應急預案護理部主任組織協調護理急救工作必要時，急診值班人員通知相關科室預備搶救來院患者調遣第二梯隊護理人員參加救治（值班護士長通知二值

3、護士）必要時，調遣第三梯隊護理人員參加救治（全院護士長、各科護理組長）（三）護理查房依照查房打算，確定所查科室及病種（選擇危重病例）到所查科室聽取責任護士匯報患者病史及要緊治療護理措施聽取責任護士敘述所查疾病的護理常規，查看記錄，結合查房出現的問題，評價護理效果指導解決疑難問題對出現的問題責令護士長整改，加強檢查護士長或責任護士與護理部主任到患者床前主動問候患者，注重溝通技巧，詢問患者現時期感受、護理人員服務態度，征求患者意見詢問健康教育內容知曉情況，了解護理人員健康教育落實的有效程度查看基礎護理質量，查看留置管路的護理情況囑患者注意休養，離開病房，回到護士辦公室問題較多時，護理部主任一周內要

4、重新選擇病例再次檢查四、護理會診流程(四)護理會診流程本科室不能解決的疑難護理問題必須請會診請會診科室將會診的護理方案和措施做好記錄并組織實施必要時，再次會診會診組人員查閱相關書籍、文獻，接著尋求新的護理措施及時與護理部溝通，護理部認真研究論證后實施填寫會診申請單，寫明患者一般資料，會診目的和診斷及時送護理部和專科護理小組護理部主任或專科護理組長到現場了解情況依照病情需要，組織相關科室護士長或護理專家會診（五）皮膚壓瘡上報處理流程對壓瘡高危患者進行評估，正確填寫壓瘡風險評估表，并制定預防措施院外已有壓瘡的患者請家屬簽字，做好記錄，制定治療措施，嚴格交接班嚴格交接班發生壓瘡填寫壓瘡報告單和傷口護

5、理單將報告單上報護理部護理部主任或護士長到科室檢查指導必要時，護理會診壓瘡風險評估表科室留存，每日記錄壓瘡動態信息患者轉科時，將壓瘡風險評估表傷口護理單交給所轉科室患者出院或死亡或壓瘡痊愈后，將壓瘡風險評估表傷口護理單交到護理部護理部將報告表與壓瘡風險評估表傷口護理單進行對比，治療效果好的累積經驗；治療效果不行，查找緣故，進一步改善難免壓瘡治理流程（六）難免壓瘡治理流程1.差不多條件：強迫體位，如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴峻；醫囑嚴格限制翻身。2.并存條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦。3.申報條件：差不多條件十并存條件中1項或幾項可申報難免壓瘡申報條件1. 難免壓

6、瘡預報。（詳見難免壓瘡預報流程）2. 難免壓瘡申報。（詳見難免壓瘡申報流程）申報程序1.跟蹤處理及護理會診：由壓瘡護理指導小組（由壓瘡小組成員或值班護長組成）完成。2.指導小組任務：24小時內完成申報評價與指導：內容為Braden評分是否正確、預防與處理措施是否有效可行、對復雜疑難問題給予指導等。每周至少跟蹤監控一次，并記錄： 重點評價措施落實情況與護理效果； 上級指導意見是否落實。隨時指導疑難問題。3.上級評價（由科護長和壓瘡小組成員完成）（1）接到難免壓瘡申報表48h內及難免壓瘡報告單24小時內到科室進行審核評定，節假日由當天值班的2名護長于交接班期間進行共同會診與難免性壓瘡確認。 是否符

7、合申報標準， 對相關工作給予評價指導提出改進建議。（2）每月監控兩次：時期性評價工作落實情況提出整改意見跟蹤監控1.由責任護士完成，包括病情、危險因素、危險部位、防范措施、健康教育、打算落實、動態評價與改進。2.每周至少觀看評價并記錄兩次，包括皮膚、病情、危險因素與部位的變化、防范措施的變更與取舍等。3.每班查看及床邊交接皮膚情況，有變化隨時做好護理記錄。科室動態觀看1.難免壓瘡預報轉歸：患者出院,轉科,死亡時難免壓瘡預防護理終止，或患者壓瘡風險動態評估（Braden）分值12分時難免壓瘡預報解除。難免壓瘡預防護理終止時完善2份表格（難免壓瘡預報，壓瘡風險護理單）一式2份，其中1份書面版上交護

8、理存檔，而另1份科室留底存檔3年。2.難免壓瘡轉歸：患者出院,轉科,死亡時或患者壓瘡治愈時難免壓瘡護理終止，難免壓瘡護理終止時完善4份表格（難免壓瘡預報，壓瘡風險護理單，壓瘡（傷口）護理單，壓瘡報告單）一式2份，其中1份書面版上交護理存檔，而另1份科室留底存檔3年。3.每月5號前完成2份科室“壓瘡風險評估登記匯總表和壓瘡登記匯總表”，并以電子版形式郵件發送壓瘡小組（ycxz）。轉歸治理難免壓瘡預報流程1.責任護士對新入院、轉科、病情變化、大手術等患者采納壓瘡風險護理單(Braden) 進行壓瘡風險評估。2.篩選對象：Braden評分12分的壓瘡高度危險患者3.差不多條件： = 1 * GB2

9、強迫體位：如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴峻； = 2 * GB2 醫囑嚴格限制翻身。4.并存條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項。 篩選符合申報對象1.對符合條件的患者，責任護士填寫“難免壓瘡申報表”，在本班內上報護士長審核確認。2.24小時內將“難免壓瘡申報表”電子版以郵件方式發至壓瘡小組的院內郵箱ycxz，上報護理部與壓瘡小組審核確認。3.48小時內將“難免壓瘡申報表”紙質版一式2份交壓瘡小組，節假日交值班護長。并存條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項。 預報難免壓瘡難免壓瘡預報審批護理部與壓瘡小組收到難免壓瘡申報表48小時內確認

10、與審批，節假日由當天值班的2名護長于交接班期間進行共同確認與審批，確認后的“難免壓瘡申報表”交護理部及壓瘡小組各1份。并存條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項。 科室與護理部對確認審批的難免壓瘡預報患者登記在冊。登記在冊難免壓瘡申報流程確立難免壓瘡申報對象1.難免壓瘡預報被審批確認患者2.發生院內壓瘡時，難免壓瘡申報條件（與預報條件相同）成立者 1.責任護士對難免壓瘡預報患者實施有效可行護理措施，仍發生壓瘡，即報告病區護長。2.病區護長查看確認后以電話形式立即報科護長、護理部與壓瘡小組組長。3.本班內把“壓瘡風險護理單”、“ 壓瘡報告單”二表均以郵件方式網上報告護理部，即以郵

11、件方式發造口、慢性傷口護理小組，郵箱（壓瘡小組）：ycxz4.科室于24小時內將“ 壓瘡報告單”紙質版一式2份交壓瘡小組，節假日交值班護長。申報難免壓瘡壓瘡小組在接收壓瘡報告單的24小時內由壓瘡小組安排2名以上人員會診與難免性壓瘡確認，并拍照留底；壓瘡報告單節假日交值班護長，由當天值班的2名護長于交接班期間進行共同會診與難免性壓瘡確認，并拍照留底；確認后的壓瘡報告單交護理部及壓瘡小組各1份。難免壓瘡申報審批科室與護理部對確認審批的難免壓瘡患者登記在冊。登記在冊（七）護理不良事件處理流程出現護理不良事件立即報告醫師及護士長，必要時報告科主任護理部召開分析會，認真分析、討論緣故制定防范措施出現護理

12、不良事件緊密觀看病情變化24小時內上報護理部（緊急情況立即上報）封存有關物品（醫患雙方在場，并簽字為證）科室詳細記錄缺陷發生緣故、通過、后果組織科內護理人員分析、討論緣故（護理部人員參加）制定整改方案給予相應處理（八）護理服務問題收集的渠道與程序相關科室人員反映相關科室人員反映工休座談會護理工作質量檢查患者投訴患者中意度調查反饋上報有關部門護理部匯總、分析答復患者監督考核發生問題的科室持續改進（九）護理交接班流程為下一班做好物品預備交班者保質保量完成本班工作接班者提早15分鐘到崗，清點急救物品和毒、麻藥品及物品等（書寫）護理記錄交代未完成的工作及重點和專門工作共同巡視病房，查看輸液患者，特不是

13、專門用藥患者輸液情況及病房一般治理情況床頭交接危重患者并在危重患者交接記錄上簽字（十）藥物不良反應質量操縱關鍵流程依照專科特色，確定急救藥品種類，定點統一擺放，班班交接記錄，用后及時補充，定期檢查，嚴防過期藥品保管毒、麻藥品加鎖保管，班班交接，專用登記本記錄常用藥物確定使用基數、品種，嚴防積壓、存留時刻過長現象，定期檢查清理變質過期藥品藥品分類放置，按照避光、溫度等要求，正確保存各種治療用藥均由兩人以上核對嚴格執行“三查七對”制度及無菌操作原則注射藥現用現配，使用前核實藥物的配伍禁忌藥品使用做好用藥前告知，尤其是易發生不良反應的藥物（如細胞毒化療藥物等）嚴格執行用藥觀看制度，依照病情及藥物性質

14、調節滴數，注意觀看用藥后的反應按時巡視病房，發覺問題及時處理發生不良反應，按藥物不良反應上報程序上報（十一）危重患者質量操縱關鍵流程安置患者進入搶救室，依照病情備齊搶救儀器和藥品，贏得搶救時刻保持呼吸道通暢，氧氣吸入建立靜脈通路，按醫囑及時、準確用藥；正確留取標本，及時送檢接診護士使用愛護性措施，防止墜床、燙傷、凍傷等遵醫囑留置胃管、尿管等，觀看記錄引流物的顏色、量、性狀緊密觀看病情，及時向醫師匯報，按危重患者護理文書書寫規范的要求，認真做好記錄（搶救記錄在規定時刻內據實補記）做好危重患者床頭交接班并做好記錄，簽字正常工作時刻外不能完成的操作，及時請值班護士長幫忙認真檢查危重患者護理質量，保證

15、各項護理措施執行及時、正確、有效認真查看護理記錄，至少每日檢查一遍并簽字病區護士長利用早查房時刻與患者及家屬交流，了解患者所需，滿足患者需求參與疑難病例討論，認真落實主任及專家確立的護理方案 遇有疑難護理問題，請會診如為罕見病例，及時組織護理人員學習并掌握接到科室危重患者搶救報告信息，親臨現場指導護理部依照夜間值班護士長反饋的信息，親臨危重患者接診科室業務查房定期按照危重患者護理質量檢查標準危重患者護理質量，督促護理人員及病區護士長樹立危重患者質量意識，不斷提高危重患者護理質量（十二）圍術期質量操縱關鍵流程完成術前檢查血、尿、便、出凝血時刻及心、肝、肺、腎功能檢查心理護理做好心理疏導，減輕術前

16、恐懼、焦慮、緊張的心理送手術通知單以便手術室做好充分預備術前皮膚預備清潔皮膚，術前剪指甲、洗澡、備皮胃腸道預備術前一日遵醫囑灌腸，術前12小時禁食，46小時禁水備藥敏試驗雙人床邊核對后抽交叉血，藥敏試驗結果填寫在體溫單上病情觀看術前保證良好的睡眠，監測生命體征，注意病情變化術前預備囑患者取下各種飾物，遵醫囑留置胃管、尿管、給麻醉前用藥備好氧氣、吸引器、引流袋、監護儀等搶救用品術后用物預備嚴格交接預備手術室護士接患者，查對床號、姓名、性不、診斷、手術名稱、手術部位、及藥敏結果。與病房護士交接生命體征、皮膚、管路，簽字無菌操作預備嚴格查看無菌包的有效期及無菌指示劑術中術中用藥，兩人核對無誤后應用嚴

17、格查對預備打包后，縫合前兩人核對紗布、縫針、器械數目手術取下的標本，護士與術者核對無誤后送檢標本送檢嚴格交接預備術后送患者，手術室護士與病房護士共同交接，內容包括生命體征、皮膚、管路、神志，并在交接本上簽字，交接本由手術室護士保管保持正確體位全麻術后患者去枕平臥，頭偏向一側，腰麻術后去枕平臥6小時，四肢手術應抬高患肢，脊柱手術后需臥硬板床病情觀看監測生命體征，保持呼吸道通暢，觀看傷口滲血滲液情況，觀看各種引流管是否通暢，記錄引流液的顏色、性狀、量，記錄出入液量術后藥物治療遵醫囑正確及時用藥預防感染保持切口敷料整潔，包扎完好，有滲出時及時更換。保持引流通暢，按要求定期更換引流裝置，嚴防引流液逆流

18、保證基礎護理質量，嚴防泌尿系感染、壓瘡、肺感染等并發癥基礎護理（十三）護理文書書寫質量操縱關鍵流程嚴密觀看病情及護理措施實施后的效果嚴格按照護理文書書寫規范要求書寫各種護理記錄護理人員愛護醫患雙方合法權益，規避醫療風險每日抽查二、三級護理病歷，發覺問題及時修正護士長或質控護士把好運行病歷質量關每日必須檢查危重護理記錄并簽字對出院病歷全面檢查并簽字，不合格病歷不出科表格書寫質控組護理部匯總后下發到各科室，對存在的問題提出整改措施每月檢查，將檢查結果上報護理部護理部匯總后下發到各科室，對存在的問題提出整改措施科護士長每月檢查，做好記錄每季度抽查終末病歷定期評價整改效果護理部每年至少全員培訓一次，針

19、對薄弱環節重點講解，按照護理文書書寫規范的要求制定加強培訓。定期評價整改效果果、（十四）輸血質量操縱關鍵流程輸血技術操作過程中必須嚴格執行臨床輸血技術規范管理環節護理部將輸血技術列入重點技術考核項目中，細化考核標準。人人過關，每年必考輸血的整個過程必須由持證護士完成，助理護士、實習學生不能代替護士取血、核對嚴格執行醫囑制度和查對制度。由兩名醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性不、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。采血標本單采單送取血時，與血庫人員共同查對患者姓名、性不、病案號、門急診/病室

20、、床號、血型、血液有效期及血試驗結果，以及保存血的外觀等，無誤后雙方簽字血液勿劇烈震蕩，不可放置過久，不可過涼，以免出現不良反應操作環節輸入前核對：由兩名醫護人員帶病歷共同帶患者床旁核對患者姓名、性不、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，并簽名。再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血嚴格執行無菌操作規程輸血后核對：再次核對患者姓名、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、血液種類。醫護人員將輸血記錄單（交叉配血單）貼在病歷中，填寫輸血安全護理單，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天加強巡視，依照病情調節滴速發生輸血反應后保留實物，立即報告醫師，遵醫囑迅速處理，同時

21、上報醫務科、護理部、血庫等相關部門，24小時內上報書面材料（十五）靜脈輸液質量操縱關鍵流程將靜脈輸液列入重點技術考核項目中，人人過關，每年必考在平常的抽查中，對考核不及格的護士1周內予以補考護理部制定全面、細致的靜脈輸液考核標準，包括目的、評估、操作流程、明白內容、注意事項、相關知識（輸液故障排除、輸液反應及護理等）靜脈輸液小組負責此項技術操作指導。每天有打算地抽查靜脈輸液的某一環節，督促護士嚴格執行查對制度及操作規程，嚴格遵守無菌操作原則病區護士長針對發覺的問題，組織科室人員討論問題發生的緣故，促使每名護士樹立靜脈輸液的質量意識，有效減少或消除安全隱患強化訓練，嚴格考核護士認真學習靜脈輸液考

22、核標準，能流利敘述考核標準的要緊內容，加強練習靜脈輸液技術，考核成績不低于95分（十六）護理新技術報批準入流程填寫新技術、新業務項目申報審批表本科室核心組討論同意，護士長及科主任簽署意見上級醫院差不多實施，本院未開展的項目經醫院“新技術、新項目立項評審會”討論通過院長辦公會審批同意嚴格按打算實施項目負責人對開展情況做好記錄，及時總結經驗，定期寫出書面報告，出現問題及時向護理部報告，護理部定期對新項目進行檢查考核新項目驗收后，將項目總結、論文上報護理部，存檔備案護理部及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍轉成常規業務，在臨床應用（十七）新護士崗前教育培訓流程護理部制定新護士崗前培訓打算組織

23、新護士崗前集中培訓培訓電腦操作培訓常用護理技術操作培訓急救技術、常用搶救儀器的使用培訓護理規章制度、職業道德、行為及禮儀規范、與患者交流溝通技巧等培訓醫院差不多概況、醫院規范、文明用語、行為犯規范培訓相關法規、醫院要緊規章制度信息科培訓電腦操作急診科、ICU護士長培訓急救技術、常用搶救儀器的使用培訓結束，嚴格考試，合格者方可上崗上崗后，試用期內，科室輪轉進行專業培訓 （科室制定培訓打算）試用期滿，嚴格考試考核，合格者方可獨立執業二、 病區安全護理治理與工作流程（一）患者入院護理工作流程患者入院護士接診測體重，將患者送至病房，側生命體征，介紹科主任、主管醫師、護士長及呼叫器的使用通知醫師醫師詢問

24、病史，查體建病歷，交給主管醫師醫師開具醫囑執行醫囑實施治療處置做護理入院評估及入院宣教依照評估情況為患者實施相應護理措施，如患者恐懼，實施心理疏導；患者臥床，實施壓瘡預防措施等通知營養室為患者預備膳食（二）患者轉科護理工作流程通知患者家屬，交代轉科緣故醫師通知轉入科室，做好接收預備開具轉科醫囑主班護士執行、核對轉科醫囑，整理病歷，核對收費項目，撤去患者有關的各種卡片，核對藥物交給責任護士 責任護士攜帶患者病歷、藥物，護送患者至轉入科室，必要時攜帶氧氣、簡易呼吸器，途中確保患者安全、舒適，緊急情況妥善處理與轉入科室護士一同將患者安置到病房，交代急需處理的事宜，查看皮膚、管路、輸液等情況回護辦室交

25、代其他有關事宜并在患者轉入記錄本上共同簽字（三）患者出院護理工作流程醫師開具出院醫囑主班護士執行出院醫囑核對收費撤去與患者有關的各種卡片責任護士整理病歷病歷送到出院處辦理出院手續責任護士將藥物和門診病歷交給患者，詳細告知口服藥的用法、復診時刻、疾病康復知識等，征求患者意見協助患者整理物品，送患者至電梯口整理床單位，終末處理（四）病區急診患者護理工作流程接到急診電話通知6小時內據實補記護理記錄預防并發癥，防止燙傷、墜床等意外情況發生搶救室有人的情況下，護士迅速將搶救車、心電監護儀推至預備接收新患者的病房迅速報告醫師，做好搶救預備迅速安置患者進入搶救室迅速安置患者進入病房采集標本送檢心電監護保持呼

26、吸道通暢建立靜脈通路，清創、止血、包扎，遵醫囑給藥，作好記錄，保留空安瓿需做手術的患者，立即做術前預備，通知手術室接患者需做專門檢查者，聯系相應科室（五）醫囑查對流程保留安瓿于搶救后核對補開醫囑執行護士復述一遍后方可執行搶救時大夫下達口頭醫囑醫囑查對總原則：醫囑須經雙人查對無誤后方可執行護士長主班護士責任護士每天負責總查對醫囑臨時新開的醫囑護士長主班護士責任護士雙人核對簽名對有疑問的醫囑必須詢問清晰后，方可執行和轉抄（六）口服藥查對流程嚴格執行“三查七對”：擺藥后查；服藥前查；服藥后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時刻、用法。主班護士每天總查對口服藥物一次，及時更正服藥卡責任班護士發藥前再

27、次核對藥物及服藥卡上午口服中藥由A1班和A2班進行雙人核對后進行發放下午口服中藥由P班及二值夜班進行雙人核對后發放與患者做好再次核對，如患者提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行所有治療單必須執行后再簽名，不得提早簽名（七） 輸液、注射查對流程嚴格執行“三查七對”制度：擺藥后查；輸液、注射前查；輸液、注射后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時刻、用法。每天主班、責任班總查對醫囑后打印執行單A班查對后擺長囑輸液并簽名P班再次查對并擺長囑輸液所用針劑后簽名次日A1班查對后加長囑補液并在加藥欄簽名，同時預備長囑靜脈注射、肌肉注射或皮下注射針劑臨時新開的輸液或注射主班和責任班雙人核對醫囑責任班進行

28、長囑輸液及注射工作并簽名A1班核對治療單后擺藥，與主班、責任班或A2班雙人核對后執行并簽名本科貴重藥物如益賽普等需雙人核對并在患者病床前與患者核對后加藥并執行保留加藥安瓿并在執行后再次查對一次如在疑問應及時檢查清晰,核對無誤后方可執行所有需皮試藥物在每次使用前均需詢問藥物過敏史（八）輸血查對流程執行“三查八對”制度：查血液的有效期、質量及輸血裝置是否良好；對床號、嚴格姓名、住院號、血型、交叉配血的結果、血袋標簽、血液的種類和數量兩名護士共同核對交叉配血單、患者血型驗單、床號、姓名、性不、年齡、住院號兩名護士共同到患者面前進行抽血抽血時如有疑問應查對清晰后再執行，注意不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直

29、接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。護士到血庫取血，血袋必須放在鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內兩名護士到病人床邊核對無誤后進行輸血填寫“輸血安全護理單”再次核對簽名護士定時巡視患者，觀看有無不良反應的發生輸血完畢再次核對后在輸血安全護理單上簽名，并將血袋送回輸血科夜間或只有一名護士值班時，應由值班大夫協助查對，切忌單人查對操作（九）用藥觀看流程用藥前了解患者病情及有無藥物過敏史，告知用藥的目的，用藥提早或推后不超過30分鐘嚴格執行三查七對，認真核對配伍禁忌用藥時告知患者藥物作用、目的、不良反應及用藥注意事項存在疑問時停止使用，核對無誤后（必要時告知醫師）方可接著使用告訴患者如有不適要立即與醫護

30、人員聯系對易發生過敏的藥物或專門用藥應緊密觀看，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，報告醫師，作好記錄，封存及檢驗用藥后應用輸液泵好、化療藥時，應建立巡視觀看記錄，緊密觀看用藥效果和不良反應，發覺問題及時處理，確保用藥安全應用一般藥物定時巡視病房，依照病情和藥物性質調整輸液速度，觀看有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發覺異常立即停止用藥并報告醫師進行處理，及時采取必要的治療和搶救措施緊密觀看不同給藥時刻、方法對療效的阻礙，發覺新的配伍禁忌和不良反應及時報告藥劑科（十）防跌倒（墜床）工作流程告知患者或代理人評估結果，擬采取的措施及配合要點護理部每月對跌倒（墜床）事件進行討論、分析、定性、整改。1

31、、24小時內口頭上報護理部；2、組織科內不良事件討論；3、護士長負責填寫“護理不良事件報告單”；4、一周內將 “護理不良事件報告單”紙質版書面上報護理部，電子版發送于護理部郵箱“hlb”。于病人痊愈、出院或死亡后，填寫完整的“跌倒護理單”由科室存檔，存檔時限1年。若患者發生跌倒（墜床）做好健康宣教工作，留置陪人 在床頭插“防跌倒”或“小心墜床”的牌子，把其掛標識時刻記錄于“護理記錄單”中 請患者或代理人簽署“防跌倒（墜床）告知書”，詳細告知跌倒（墜床）摔傷的后果及注意事項。“防跌倒（墜床）告知書”隨病歷歸檔保存，并排列于“知情同意書”類不的后方。 評估每周許多于一次，并調整相應的護理措施45分

32、為高度危險=25-44分為中度危險24分為輕度危險各科護士長組織科內護士進行“跌倒（墜床）的應急預案”演練使用“跌倒護理單”對患者行風險評估：1、新收或轉科患者均要進行評估；2、患者病情發生變化、或用藥導致跌倒（墜床）的風險增加時需再評估；3、患者跌倒（墜床）后也需再評估（十一）跌倒（墜床）報告處理工作流程患者墜床、摔倒立即報告值班醫師、科主任、護士長協助大夫診治立即趕赴現場，初步評估傷情和病情通知家屬記錄患者跌倒情況，包括發生時刻、地點、緣故、傷情及病情評估，處理通過及結果向護士長報告，24h內報告護理部，并填寫護理不良事件報告單，一周內提交護理部嚴峻損傷者。需嚴密觀看，積極治療，安撫家屬不

33、需要做處理的患者，依照情況接著觀看護士長組織本科室人員分析討論，再次評估，必要時組織護理查房或請護理會診護理部、護理質量治理委員組織對事件進行全然緣故分析，補充改進并落實預防跌倒的措施（十二）住院患者健康教育流程1.介紹醫務人員：科主任、護士長、主管醫師、責任護士2.介紹相關規章制度：探視陪護制度、病區治理制度、診療查房時刻3.介紹病室環境、作息時刻、呼叫器的使用及相關設施的使用、貴重物品的保管及安全注意事項4.告知禁止吸煙、使用電器、酒精爐等，不得擅自外出解答疑問出院指導用藥指導手術指導自我護理方法入院宣教相關疾病知識介紹講解有關的疾病保健、防病知識（口頭講解或同一疾病集中講解）檢查指導包括

34、檢查項目、目的、標本采集方法、注意事項告知藥物的作用、不良反應及注意事項術前給予心理疏導，講解術中配合方法，做好術后支持指導飲食、鍛煉、休息及其留置管路的自我護理方法對患者提出的問題耐心解答，關心患者樹立正確的健康觀念，建立良好的健康行為飲食、休息、藥物、功能鍛煉、復診時刻、心理護理、咨詢電話、專科疾病知識指導（發放健康處方及愛心聯系卡）（十三）護理單元質量操縱流程依照護理部質控目標 ，結合科室實際情況，確立科室護理質控目標建立科室質控小組，明確職責，確立質量操縱活動時刻年終統計護理目標完成情況，上報護理部。關于沒有達標的項目分析緣故，制定整改措施依照護理部制定的質量考核標準定期考核做好考核記

35、錄對質量檢查出現的問題進行總結分析，制定整改措施，記錄在護理質量持續改進記錄本上統計每月護理目標達標情況及時在科室會議上進行反饋沒有達標的項目，分析緣故，改進提高隨機檢查，注重改進效果對整改效果不佳、反復出現的問題加強監督，必要時上報護理部，護理部協助整改（十四）病房護士長質量監督治理流程護士長質量監督治理技術操作跟班檢查，了解護士技術操作質量定期考核，了解護士技術操作水平加強培訓，提高護士技術操作能力危重患者每天早晨參加夜班護士與主任護士的危重患者交接及每日上、下午抽查危重患者護理情況，了解危重患者護理質量詢問當班護士對危重患者是否做到“七掌握”對危重患者進行業務查房，疑難護理問題進行討論，

36、必要時請會診罕見病例組織護理人員業務學習每日檢查危重患者的重癥護理記錄并簽字，及時糾正偏差每日抽查一般護理記錄，發覺問題及時指正做好終末病歷質量操縱，不合格病歷不出科加強學習護理文書書寫規范，提高護士書寫水平深入病房，聽取患者及家屬的反映召開工休座談會，了解患者需求，解決患者反映的問題定期發放護理中意度調查表搶救質量搶救物品嚴格“五定”治理定期檢查，保證搶救藥品質量，保證搶救儀器正常運轉對本科室的急、危重癥疾病通過業務學習，掌握護理常規及急救措施；通過應急演練掌握搶救技能及搶救程序消毒隔離組織學習院內感染治理制度及相關業務知識每日有打算的抽查，發覺問題及時處理，批判處罰到人對任何醫院感染事件，

37、組織學習、討論，完善本科室的防范措施護理文書服務質量(十五)“危險值”報告處理工作流程醫技科室電話通知病區記錄內容：病人床號、姓名、住院號、檢驗項目及危險值、接電話報告時刻、接電話護士姓名、報告人員姓名、電話。接電話護士復核、記錄相關內容報告主管或值班大夫護士立即報告相關大夫（主管大夫、值班大夫或科主任）。被通知大夫在“危險值”報告登記本上簽字。大夫復核、確認危險值并處理協助大夫進行處理護理部定期檢查、總結危險值報告工作執行情況，提出“危險值”報告持續改進的措施。緊密觀看病情變化、做好護理記錄、認真交班。 危險值報告登記本 （十六）物品損壞報廢處理流程設備處或總務處查實，在科室固定資產本上寫明

38、報廢收回并在報廢單上簽字，收回破損物品一般物品，發覺破損，報告護士長物品、設備損壞急救物品或設備，發覺破損，及時報告護士長或總值班護士長及時補充，不能阻礙科室正常工作護士長或總值班到相應科室調配，不能阻礙科室正常工作（必要時報告分管院長）護士長填寫物品報廢單，報設備處或總務處護士長及時報告設備處、總務處，并做好申請維修記錄設備處、總務處不能維修主管院長在報廢單上簽字按申領有關規定，申領補充設備處或總務處報財會處銷賬分類收集處理感染性醫療廢物處理損傷性醫療廢物處理批量藥物性醫療廢物處理（少量藥物廢物可與感染性廢物一并收集，標簽上注明）在醫療廢物專用包裝袋上標明廢物產生的科室、日期、重量及種類檢查

39、利器盒有無破損在醫療廢物專用包裝袋上標明廢物產生的科室、日期、重量及種類將包裝袋放于有醫療廢物標志大小適宜的桶內在利器盒上標明廢物產生的科室、日期將廢物置于袋內，不可超過包裝袋承載重量收集感染性廢物（不可混有利器）損傷性醫療廢物用后及時收集盒內與回收人員履行交接簽字手續包裝袋2/3滿及時封口，暫存于醫療廢物儲存間，待收回。如為專門感染廢物及時通知醫療廢物回收人員收回，雙層包裝。丟失或泄露及時報告感染科發生利器損傷，立即報告感染科，按醫務人員利器損傷處理流程規范處理與回收人員履行交接簽字手續與回收人員履行交接簽字手續（十七）病區醫療廢物無害化處理流程輸血1020ml（約5分鐘）后，患者出現不適評

40、估并初步推斷立即停止輸血，更換輸液器和生理鹽水報告值班醫師及護士長溶血反應一般過敏反應保持靜脈輸液通暢；熱水袋敷雙側腰部；心理安慰；保留剩余血緊密觀看患者病情變化，給予相應處置確認有效醫囑并執行：抗休克；操縱感染；對癥處理加強巡視，做好搶救記錄監測：神志、瞳孔、生命體征、液體出入量、腰痛情況、尿色、皮膚、粘膜出血情況保存血袋及剩余血送輸血科，并做好登記交接手續。必要時取患者血樣一起送輸血科填寫輸血反應登記表上報醫務科、護理部（十八）患者發生輸血反應處理流程（十九）患者發生輸液反應處理流程在輸液過程中出現發冷、寒戰、發熱，體溫高于38；惡心、嘔吐、頭痛、脈速評估并初步推斷立即更換液體和輸液器，保

41、留靜脈通路報告主管醫師及護士長配合醫師進行搶救并做好記錄確認有效醫囑并執行：抗過敏藥物或激素；降溫；對癥處理監測：生命體征；發冷、寒戰、發熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀保留剩余液體和輸液器；保持有效靜脈通路；寒戰時保暖；心理安慰向醫務科、護理部、院內感染操縱科報告共同進行緣故分析，追溯工作流程進行工作改進(二十)轉科交接流程轉出科室 轉入科室大夫評估患者病情，并將風險及注意事項告知患者及家屬，開具轉科醫囑，并電話通知轉入科室。轉出、轉入科室護士分不在“病人轉入登記本”、 “病人轉出登記本”的相應欄上簽名。護士依照轉科的醫囑，電話再通知轉入科室護士在接到患者轉科通知后，護士立即備好備用床及必需物

42、品整理病歷、藥品、核對收費，撤去患者各種卡片等。按要求填寫“病人轉出登記本”備轉運工具、依照病情備帶相應急救物品及藥品護士攜帶全部病案護送患者前往轉入科室按要求填寫“病人轉入登記本”認真評估患者，轉出、轉入科室護士必須做好六方面的交接。即：患者治療情況、患者病歷資料、患者生命體征及要緊病情、患者使用各種儀器、患者皮膚情況的交接。 護士應主動迎接，核對患者姓名、姓不、年齡等身份資料，并妥善安置患者（二十一）危重病人院內轉運流程相關人員預備1、與接收科室聯系，告知病人情況及是否需專門隔離，確認轉運時刻。 2、安排轉運人員，確保人員到位，醫護同行。1、檢查手腕識不帶，核對病人身份 。2、觀看生命體征

43、，連接無創血壓袖帶，測血壓。3、檢查氣管插管刻度，氣囊壓力。4、檢查動脈置管處敷料，加壓袋壓力及“動脈置管”標志是否清晰。5、檢查中心靜脈及外周靜脈置管，保證藥物標志清晰、輸注通暢。按醫囑調節好輸液速度6、停止鼻飼一個小時以上，回抽胃內容物7、檢查病人身上各引流管，保持固定通暢8、評估病人意識，必要時做好約束病人預備 1、氧氣袋：可能儲氧量，檢查有無漏氣2、便攜式監護儀：檢查電量是否充足、運作是否正常3、末梢血氧監護儀：檢查其性能4、簡易呼吸囊：檢查各部件是否齊全，進行功能測試5、注射泵：檢查電量。使用血管活性藥時必須有清晰標識，日期時刻。6、急救箱：檢查箱內物品齊全標志，內有氣管插管用物、簡

44、易呼吸囊呼吸面罩，差不多急救藥物。儀器預備1、打開各項報警并將音量調至最大，調節合適的報警范圍2、有氣管插管者充分吸痰，連接簡易呼吸囊，觀看病人呼吸情況3、再次檢查各管道，保持固定通暢4、病歷、影像學數據齊全，放置于床尾病歷架處5、通知家屬將電梯停在指定樓層6、清除一切阻礙轉運的障礙，如拔除不必要的電源線等7、填寫轉運清單轉運前預備轉運途中重點觀看呼吸、循環及神經系統功能，發覺異常及時處理1、將病人安全過床（有條件者可使用過床板），連接呼吸機及監護儀，監測生命體征，依照生命體征調節監測的間隔時刻。 2、檢查各管道，保持固定通暢 3、整理病人到達目的地1、主管護士：床邊交接患者病情、管道、皮膚、

45、用藥、專門治療。2、主班護士：清點病歷，進行醫囑處理3、治療班護士：長期醫囑（補液、推針）、專門用藥 雙方人員交班z雙方雙方人員交班zhe雙方人員交班zh（二十二）ICU患者交接登記流程ICU患者轉出交接登記流程本科大夫開出轉科醫囑電腦護士通知接收科室做好接病人的預備，必要時告知備專門物品、藥品、儀器大夫通知家屬，并做好病人的思想工作 電腦護士處理醫囑責任護士：1核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料2.檢查：病人身上各種導管道、敷料及皮膚，保持病人整潔及各導管通暢3整理：病人床單位、用物、藥品、病歷資料4書寫：轉出小結及轉出病人交接班本5預備：平車、床欄、吸氧裝置、搶救箱及儀器，確保其安全性

46、能 在醫護人員陪同下護送患者至病房，確保患者安全轉運與患者家屬做好物品交接，并讓其家屬在病人轉出登記本上的“貴重物品”移交處簽名確認。與病房護士共同核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，由接收科室護士負責更換新的腕帶，重新填寫患者信息。同時做好患者的病情、皮膚、藥物及病歷的交接班工作，并在病人轉出登記本上簽名。 ICU患者轉入交接登記流程 ICU醫師或內科二線會診 電話通知或醫師通知ICU護士接收病人 責任護士預備床單位、儀器、器械、藥品、物品、書寫文件等 護士及時到病室門口迎接病人，把病人安置好后，與病房護士共同核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，并為患者更換新的手腕帶 與病區護士做好

47、病情、管道、藥品、皮膚、病歷資料及注意事項的交接班工作。并在病人轉出登記本上簽名。 與家屬解釋ICU的探視制度，派發“溫馨提示”。與患者家屬做好物品交接，并讓其家屬在病人轉出登記本上的“貴重物品”移交處簽名確認。 （二十三）產科新生兒交接登記流程產科新生兒入室交接登記流程新生兒達出院標準，母親未達出院標準，新生兒科大夫開出轉科醫囑 1. 新生兒科護士電話通知新生兒監護人辦理出院手續。2.產科護士與新生兒監護人共同到新生兒科接新生兒，與新生兒科護士共同進行入、出室交接。1. 新生兒科護士電話通知產科護士做好接收新生兒的預備，必要時告知備專門物品、藥品、儀器。2.產科護士視病情預備病床。 1.身份

48、確認:新生兒科護士、產科護士、監護人三方共同確認新生兒手腕帶、胸牌信息：姓名、性不、住院號等。產科護士重新填寫患兒身份手腕帶信息。由監護人確認無誤后，當面為患兒戴上雙手腕帶，更換新生兒入室衣物。1. 新生兒科護士詳細交班：新生兒出生史、分娩情況、Apgar評分、體重、進食、微量血糖、二便、疫苗接種、聽力及疾病篩查、新生兒治療、用藥情況。交接兒童保健本、疫苗接種本。2.檢查：探測肛溫，檢查新生兒臍部及全身皮膚情況，保持新生兒整潔及皮膚完整。 雙方交接清晰后，產科護士與新生兒科護士在產科病人入室交接登記本和新生兒科病人出室交接登記本上簽名確認。1.產科護士與新生兒監護人接新生兒回產科行母嬰同室2.

49、產科護士及時完成新生兒首次入室護理記錄，并及時通知產科大夫查看新生兒并開出醫囑。3.產科護士為新生兒實施新生兒常規護理。產科新生兒出室交接登記流程 新生兒因病情需要，產科大夫開出轉科醫囑 1.產科護士電話通知新生兒護士做好接收新生兒的預備，必要時告知備專門物品、藥品、儀器。2.新生科護士視病情需要預備病床及專門物品、藥品、儀器。 產科護士依照病情需要使用嬰兒車或轉運箱與新生兒家長送新生兒到新生兒科與新生兒科護士三方在場交接新生兒。 1.產科護士詳細交班：新生兒出生史、分娩情況、Apgar評分、體重、進食、微量血糖、二便、疫苗接種、聽力及疾病篩查、新生兒治療、用藥情況。交接嬰兒出生記錄、兒童保健

50、本、疫苗接種本等。 1. 新生兒科護士、產科護士、監護人三方共同確認新生兒手腕帶、胸牌信息：姓名、性不、住院號等，確認無誤后，新生兒科護士在新生兒足印記錄單上蓋新生兒左足印，監護人在足印單上簽名、按左拇指印，確認患兒身份。2.新生兒科護士認真檢查新生兒全身皮膚、臍部情況、體重等。更換新生兒入室衣物。 雙方交接清晰后，產科護士與新生兒科護士在產科病人出室交接登記本和新生兒科病人入室交接登記本上簽名確認。新生兒科護士按要求填寫并為新生兒系上胸牌，手腕帶,完成新生兒首次入室護理記錄，并及時通知大夫開轉入醫囑。新生兒科護士為新生兒實施新生兒常規護理。（二十四）急診科患者交接登記流程急診科患者與病房交接

51、登記流程本科大夫開入院醫囑值班護士與病房護士落實床位值班護士通知接收科室做好接病人的預備，必要時告知備專門物品、藥品、儀器 值班護士：1依照門診病歷、入院卡以及手腕帶核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，指導患者或家屬辦理相關的入院手續2.檢查：患者身上各種導管道、敷料及皮膚，保持患者整潔及各導管通暢3整理：病人床單位、用物、藥品、病歷資料4書寫：入院記錄、轉出病人交接班本，并在門診病歷填寫病人生命體征5.5預備：平車、床欄、吸氧裝置、搶救箱及儀器，確保其安全性能 在醫護人員陪同下護送患者至病房，確保患者安全轉運與患者家屬做好X光片等的交接，并讓其家屬在病人轉出登記本簽名確認。與病房護士共同

52、核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，由接收科室護士負責更換新的腕帶，重新填寫患者信息。同時做好患者的病情、皮膚、藥物及病歷的交接班工作，并在病人轉出登記本上簽名。 急診科患者與手術室交接登記流程急診大夫開手術醫囑值班護士與手術室護士落實送手術時刻值班護士與患者及家屬溝通告其急診手術相關的注意事項 值班護士依照醫囑為患者執行術前預備值班護士：1依照門診病歷、入院卡、手腕帶核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，指導家屬辦理相關的入院手續2.檢查：患者身上各種導管道、敷料及皮膚，保持患者整潔及各導管通暢3整理：患者床單位、用物、藥品、病歷資料4書寫：入院記錄、術前預備單，并在門診病歷填寫病人生

53、命體征，必要時填寫危重病轉運單5.5預備：平車、床欄、吸氧裝置、搶救箱及儀器，確保其安全性能 在醫護人員陪同下護送患者至病房，確保患者安全轉運與患者家屬做好物品交接，并讓其家屬在上的“術前預備單”處簽名確認。與手術室護士共同核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，由接收科室護士負責更換新的腕帶，重新填寫患者信息。同時做好患者的病情、皮膚、藥物及病歷的交接班工作，并在“術前預備單”上簽名。 急診科患者與ICU交接登記流程本科大夫開入ICU醫囑值班護士與ICU護士落實床位，通知接收科室做好接病人的預備，必要時告知備專門物品、藥品、儀器大夫與家屬溝通，做好病人及家屬的思想工作,完善相關知情同意書的簽

54、名工作 值班護士做好轉運前的預備1依照門診病歷、住院卡、以及手腕帶核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，指導病人家屬辦理相關的入院手續2.檢查：病人身上各種導管道、敷料及皮膚，保持病人整潔及各導管通暢3整理：病人床單位、用物、藥品、病歷資料等4書寫：入院記錄、危重病的轉運記錄單、轉出病人交接班本，并在門診病歷填寫病人生命體征5預備：平車、床欄、吸氧裝置、搶救箱及儀器，確保其安全性能 在醫護人員陪同下護送患者至ICU，確保病人安全轉運與ICU護士共同核查患者身份：如姓名、性不、年齡等資料，由ICU護士負責更換新的腕帶，重新填寫患者信息。同時做好患者的病情、皮膚、藥物及病歷的交接班工作，并在病人轉出登記本上簽名。與患者家屬做好物品、CT片交接，并讓其家屬在病人轉出登記本上的移交處簽名確認。 （二十五）手術科患者交接登記流程手術室患者與ICU交接登記流程手術患者送至手術室門口手術完畢，三方再次核對患者身份及實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。手術大夫、麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，特不是涉及左右側不，再次確認手術