1、女 性 生 殖 保 健甘肅省婦幼保健院婦二科 李怡林TEL箱：一 概述二 女性各期保健要點 三 正確認識宮頸病變四 關愛自己 避孕與流產 生殖健康指生命各階段生殖系統及其功能和生殖過程中的體質、精神和社會適應的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病或不適一 概述 女性生殖時期分期新生兒期幼年期青春期性成熟期絕經過渡期絕經后期老年期胎兒出生后4周內從出生4周到12歲左右從月經初潮至生殖器官逐漸發育成熟的時期（1318歲）18歲開始，歷經30年左右卵巢功能最旺盛時期從卵巢功能開始衰退至絕經后1年內 可始于40歲歷時510年60歲以后絕經1年后至60歲 二、女性幾個重要時期保健要點

2、女童期（12歲以前） 生殖器官發育是否正常 各種炎癥青春期（10歲-19歲） 月經是否規律 功能性子宮出血 心理變化 生長發育是否正常生育期（15歲-49歲） 婦科炎癥 生育過程健康 不規則陰道出血 絕經前癥狀 主要是： 生殖系統炎癥（包括性病） 功能性子宮出血 婦科良性疾?。ㄗ訉m肌瘤，卵巢囊腫，子宮內膜異位癥，子宮內膜息肉等） 婦科惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、輸卵管癌、滋養細胞腫瘤，乳腺癌 等） 孕期、分娩的完好狀態絕經過渡期（45-50歲） 月經紊亂（功能失調性子宮出血） 圍絕經期的早期癥狀 宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、輸卵管癌防治絕經后期 老年性陰道炎 卵巢癌、子宮內膜癌、宮頸

3、癌、輸卵管癌防治 雌激素替代療法正確使用 三、正確認識宮頸病變 女性惡性腫瘤發病率：乳腺癌，宮頸癌 全世界每年新發宮頸癌病例近50萬，死亡23.3萬 80%發生在發展中國家，我國占1/4 目前科學家已經證實： 宮頸癌主要是人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起 HPV感染主要經性生活傳播 宮頸癌中HPV感染占95.0%-99.7% 沒有HPV感染幾乎不得宮頸癌宮頸癌可以治愈，但要早期發現！癌前病變宮頸癌基因突變增 生非典型增生原位癌癌前病變、原位癌癌癥中晚期無臨床癥狀治療費用少，可痊愈有明顯癥狀治療費用多，預后不佳腫 瘤 發 生 過 程 示 意 圖浸潤或轉移癌宮頸癌的發展過程 HPV感染持續HPV感染

4、高度病變CIN癌癥免疫因子其他致癌因子輔助效應30 10%5-10年失調細胞分化宮頸癌的高危因素 有多個性伴侶或其男性性伴侶有多個性伴侶的婦女 初次性交年齡低的婦女（21歲） 其男性性伴侶有宮頸癌性伴侶的婦女 曾經患有或正在患有生殖道HPV感染的婦女 現在或以往有單純皰疹病毒感染的婦女 艾滋病毒（HIV）感染的婦女 患有性傳播疾病（STD），尤其是多種STD混合存在的婦女宮頸癌的高危因素 正在接受免疫抑制劑治療的婦女 吸煙、吸毒的婦女 有過宮頸病變（如長期慢性宮頸炎、宮頸癌前病變）的婦女 有過生殖道惡性腫瘤病史的婦女 經濟狀況低下的婦女 初潮過早與多孕多產 衛生習慣不良 營養、維生素、微量元素

5、缺乏（鋅、硒、維生素C）宮頸癌“三階梯”診斷程序 3 組織病理學檢查：確定診斷和治療的金標準 2 陰道鏡檢查：對初篩異常者進行進一步診斷， 確定病變范圍及程度，指導活檢 1 細胞學及HPV檢測：作為初篩，用于普通人群篩查 (高危人群或初篩者應同時檢測HPV) 臨床檢查（常規婦科檢查） HPV-DNA檢測 宮頸涂片細胞學檢查（TCT） 陰道鏡檢查 宮頸活檢和病理學診斷 宮頸癌的篩查措施： 每一位已婚婦女，一生至少進行一次篩查，可以使宮頸癌的死亡率下降三分之一！宮頸病變的治療宮頸癌前病變（CIN）： 物理治療: 冷凍、激光、電灼 手術治療：LEEP（高頻電刀環切）、宮頸冷刀錐切、 全子宮切除術 早

6、期治療效果遠比宮頸癌治療效果好， 原位癌術后5年生存率可100%宮頸癌： 宮頸癌將采用全子宮切除術或宮頸癌根治術或加放、化療。若為晚期將失去手術治療機會，只能采用放射治療或化療以控制病情快速發展。即便若此，治療效果也非常不好 宮頸病變及宮頸癌預防 1、注意個人安全，盡量避免感染HPV 2、規范篩查治療HPV感染 3、規范進行宮頸癌篩查工作 4、盡早發現宮頸癌前病變，正確治療 返標題給“宮頸糜爛”正名 “宮頸糜爛”這個詞具有很強的誤導性，容易讓人恐慌。 國際上已經廢除，改為“宮頸柱狀上皮外移”或“宮頸柱狀上皮異位”。 但是由于國內醫學知識更新的落后，還存在不少的過度治療。 “ 宮頸糜爛”不是?。?/p>

7、 返標題“宮頸柱狀上皮外移”或“宮頸柱狀上皮異位” 女性的子宮頸本來看起來是光滑平整的，因為它表面覆蓋的是鱗狀上皮。在光滑平整的鱗狀上皮的遠處，那里分布的是紅色的宮頸柱狀上皮，它們本來位于宮頸內口，從外面看不到，但是由于體內雌激素水平的長期作用，宮頸柱狀上皮外移到達肉眼能看到的地方，“宮頸糜爛”并非真正的糜爛，它只是直觀上感覺像糜爛而已。 陰道鏡下觀察糜爛面，實際上是完整的柱狀上皮，因柱狀上皮為單層，其下的間質呈紅色，故肉眼觀察為紅色糜爛樣。由此可見，宮頸柱狀上皮外移屬于生理現象。 很多女性朋友之所以會對這個病如此恐懼，很大程度上也是因為被“糜爛”兩個字嚇壞了。因此國際上已經廢除了“宮頸糜爛”

8、這一說法，現在一律正名為“宮頸柱狀上皮外移異位”或“宮頸柱狀上皮異位”!醋酸后1分鐘14倍醋酸后2分鐘6倍1型轉化區，滿意檢查，正常宮頸轉化區醋酸后3分鐘8倍碘染結果陰性醋酸后1分鐘正常宮頸 病例2醋酸后3分鐘1型轉化區，滿意檢查，正常宮頸轉化區碘染結果陰性認識誤區一：“宮頸糜爛”和生活作風有關？ “宮頸糜爛”四個字，你聯想到了什么？“糜”、“爛”這些詞眼總會令人聯想起不好的東西，因此，這個詞具有很強的誤導性。很多女性之所以會對這個病如此恐懼，很大程度上也是因為被“糜爛”兩個字嚇壞了。 其實，“宮頸糜爛”跟生活作風沒有關系，它并不是性生活引起的，是由于體內雌激素水平的長期作用，宮頸柱狀上皮外移

9、到達肉眼能看到的地方，因此在沒有性生活的女性中20%-40%也存在“宮頸柱狀上皮外移”。 宮頸柱狀上皮外移也不會影響性生活。認識誤區 二：“宮頸糜爛”和宮頸癌有關？ 許多女性朋友發現有“宮頸糜爛”后，都特別擔心會發生宮頸癌，認為“宮頸糜爛”越重，時間越長，越容易發生宮頸癌。其實不必。 “宮頸糜爛”“宮頸柱狀上皮外移”是一種生理性改變，即宮頸的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，而非真正的糜爛。 而宮頸癌是宮頸上皮細胞發生癌變，主要原因是高危型的人乳頭瘤病毒（HPV）長期持續感染。二者的發病原因和發病機制不同，病理變化也不同。因此，單純的“宮頸糜爛”“宮頸柱狀上皮外移”，如果不合并HPV感染，并不會導致宮頸

10、癌的發生。 認識誤區三：“宮頸糜爛”會影響生孩子？ 有不少女性朋友在孕前檢查發現有“宮頸糜爛”，她們擔憂這會不會影響懷孕、影響順產。過去有人認為，“宮頸糜爛”常常伴有炎癥，會影響精子穿過、影響懷孕。但現在發現，絕大多數的年輕女性，“宮頸糜爛”并不伴有炎癥感染，因此也就不會導致不孕。 對于準備懷孕的女性，如果“宮頸糜爛”“宮頸柱狀上皮外移”不伴有什么癥狀、TCT也是正常的，建議積極嘗試懷孕，而不必急著對“宮頸糜爛”做過多治療。 有時候，出于好心的過度治療反而會壞事，例如宮頸的激光等物理治療可能導致宮頸粘連、LEEP手術可能會導致宮頸瘢痕。宮頸粘連可能會影響懷孕，宮頸瘢痕可能會導致宮頸變得比較硬，

11、對于順產時宮頸擴張不利，有可能會導致產程變慢。 如果伴有白帶過多或白帶發黃，已經引起不適，可適當用藥物進行治療，待癥狀改善后可嘗試懷孕。 認識誤區四、“宮頸糜爛”會引發嚴重的不適？ 其實大部分的“宮頸糜爛”“宮頸柱狀上皮外移”都沒有癥狀，它很少會引發嚴重的不適。很多女性朋友都是在正常體檢時被意外發現有“宮頸糜爛”，而之前并沒有任何不舒服。這是因為“宮頸糜爛”本身并不是炎癥，而是“宮頸柱狀上皮外移”，屬宮頸生理變化之一，不是病理改變。 當無病原微生物感染時，即不合并炎癥時，“宮頸糜爛”可無臨床癥狀，或僅表現為分泌物增多，部分人可能出現血性白帶或性交后出血。當然，也有一些女性的癥狀比較重，除了白帶

12、異常，可能還存在腰酸、外陰和陰道瘙癢等癥狀。但這并非“宮頸糜爛”本身引起的，而多是因為合并的炎癥感染所致。 認識誤區五、陰道沖洗可以治療“宮頸糜爛”？ 大錯特錯！“宮頸糜爛”并不是細菌感染引起的，如果應用消毒、殺菌、止癢、消炎類的洗液來沖洗陰道，可能會破壞陰道本身的保護屏障，不但對宮頸糜爛毫無益處，甚至可能造成陰道炎。 因為女性陰道內，正常情況下寄生著乳酸桿菌，這些細菌稱為“益生菌群”，也就是“好細菌”，它們保持陰道內酸性環境，抑制“壞細菌”的生長與繁殖。正常情況下，不建議女性做過度的陰道沖洗，這對于維持陰道的酸性環境并無益處，反而會導致菌群失調，從而引發陰道炎癥。如果“宮頸糜爛”不伴有陰道炎

13、癥，不主張應用陰道局部沖洗液。認識誤區六、“宮頸糜爛”可以治愈？ 之前一段時間，治療“宮頸糜爛”最常見的方法是物理治療，例如微波、電熨、激光或冷凍治療，其原理是破壞糜爛面的柱狀上皮，使其壞死、結痂脫落，新生鱗狀上皮長入，達到表面上的“治愈”。 因此經物理治療后，宮頸的糜爛區是可能會變光滑（柱狀上皮被鱗狀上皮取代），但經過一段時間，宮頸糜爛又再次出現的情況。實際上，“宮頸糜爛”不可能治愈，大部分情況下也不需要治。 而有個別醫生將LEEP用于“宮頸糜爛”的治療,這完全是過度治療。LEEP適合于那些CIN2癌前病變的患者。發現“宮頸糜爛”該怎么辦？ 發現“宮頸糜爛”，應做陰道清潔度和宮頸細胞學檢查（

14、TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）的檢查。如果三者均正常，也沒有癥狀，則不需要任何治療，女性朋友們千萬不要讓自己的宮頸無辜遭罪！ 如果檢查有異常，按照檢查結果治療陰道炎或宮頸病變即可，也不需要治療“宮頸糜爛”。 但是對于有癥狀的宮頸炎，譬如出現白帶增多、白帶發黃、有異味、息肉，才需要治療，這時治療的是“宮頸糜爛”繼發的宮頸炎，也不是“宮頸糜爛本身”。 宮頸納氏囊腫（納囊）、宮頸肥大等慢性宮頸炎癥，也是不需要處理的，只需要定期檢查就可以。宮頸癌前病變（CIN）醋酸前異常宮頸 病例1醋酸后碘染結果陽性2型轉化區，滿意檢查，異常陰道鏡所見，高度病變1型轉化區醋酸前異常宮頸 病例2醋酸后醋白上皮醋酸后醋

15、白上皮，宮頸觸血碘染結果陽性1型轉化區，滿意檢查，異常陰道鏡所見，高度病變宮頸癌宮頸癌四 關愛自己 避孕與流產ContraceptionNot Abortion要避孕，不要流產！拒絕婚前性行為！Refuse to premarital sexual behavior!全球每年 (WHO) 意外妊娠 8000萬例 人工流產 4500萬 其中不安全流產 1900萬 造成死亡 68000例（占妊娠相關死亡的13%） 進行不安全流產的婦女中1/5患生殖系統炎癥（可能導致不孕） 全球 不孕癥夫婦 6000萬8000萬對我國15-49歲育齡婦女人數為3.5億， 處于20-29歲生育旺盛期的婦女約有1億，

16、其中 27.3% 的婦女做過人流 我國每年人工流產約有1300萬例次， 高發年齡在20-29歲，15-19歲為2.0%，20-24歲為33.5% 曾經做過2次以上人工流產的已婚育齡婦女占 38.1% 所見報道的最多人工流產次數為 15次 目前中國人工流產的特點未婚人流率比例逐年上升.人流年齡逐年低齡化.重復人流率升高.上海市未婚人流狀況調查（2006）平均年齡 21.421.77歲19歲占12.7% （最小14.3歲）上海戶籍43.4%,外省市56.6%重復流產率 38.5%一年內重復流產率 23.5%一年內重復流產平均間隔時間6.32 3.63 （0-12）月經歷的最多流產次數為6次（ 21

17、歲）北京流產現狀 北京10家大醫院調查顯示： 8846例人工流產婦女中， 高危人工流產率為：41.54%， 其中： 半年內有重復流產：35.97% 人工流產超過3次：17.7%人工流產的并發癥近期 遠期* 人流綜合征 * 宮頸或宮腔粘連* 宮頸裂傷 * 宮頸機能不全* 子宮穿孔 * 子宮內膜異位癥* 出血 * 慢性盆腔炎* 不全流產 * 月經失調* 感染 * 不孕癥* 羊水栓塞 * “后悔綜合征” 影響將來的生育：繼發性不孕習慣性流產早產率偏高 手術直接的危害：- 術中出血量多- 子宮穿孔 術后感染 美國產科和婦產科學院的研究人流后遺癥發現 - 23經常會有與墮胎有關的幻覺 - 54經常會做有

18、與墮胎有關的惡夢 - 73經常會回想墮胎那一刻的經歷 - 69明顯失去性欲對生理健康的危害對心理健康的危害人工流產手術對健康的危害Dr. Anne Speckhard, Ph.D., in her study on Post Abortion Syndrome, /ABORT12.html 短期：術中風險和術后并發癥上升1 3次者并發癥發生率34.62% 遠期：生育能力受損2 流產率無流產史者2.5倍 早產率1次人流者5.44 倍 44.2%胎盤異常 圍生期胎兒死亡率增加1.程怡民,李穎.中國重復流產狀況和規范化流產后服務的必要性.中國實用婦科與產科雜志,2004,20(9):571-5732

19、.蔡雅梅, 程怡民, 呂巖紅, 王瀟滟. 中國開展流產后計劃生育服務的必要性. 現代預防醫學,2007,34(12): 2255-2257.重復流產威脅女性生殖健康人工流產次數越多，流產并發癥后遺癥發生率越高 為什么短期內反復流產？國內人工流產方面的誤區經濟利益驅動人工流產成為商業行為無痛人流可視人流導樂人流（無限擴大宣傳人流的安全性，忽略人流的危害）不重視落實流產后避孕節育措施重復流產原因性與生殖健康、避孕知識缺乏未采取避孕措施上海54%,北京49%未婚人流中,80%未避孕僥幸心理77%,不懂避孕措施23%避孕失敗已婚婦女主要為避孕套(56%)和宮內節育器(24%)未婚婦女主要為避孕套(71

20、%)未婚人流中有60%是因為使用體外排精和安全期避孕*上海醫學1999,22(6),354重復流產的原因性與生殖健康、避孕知識缺乏流產后，性生活恢復早 流產后開始性生活時間 2次EC43.9%：安全期44.6%：體外射精 使用的避孕方法有效性不夠重復流產的原因 -避孕失敗重復流產的原因使用者對所用避孕方法依從性不夠 如：不能堅持正確使用避孕套； 不能堅持每天服用藥片； 流產后的卵巢功能恢復狀況* Vorherr,H.Am.J.Obstet.Gynecol.1973,1,1002,流產后的排卵迅速恢復早孕人流后幾乎一周內，雌激素水平恢復到非妊娠水平流產后47天內卵巢對FSH的調節產生反應HCG在

21、產后一個月甚至更長仍可測得（尿妊娠試驗陽性），但其并不能防止排卵流產后流產后的卵巢功能恢復狀況孕周越小，排卵恢復越早早期妊娠：孕周8-15周2-3周開始排卵中期妊娠：孕周16-20 周4-6周開始排卵* Vorherr,H.Am.J.Obstet.Gynecol.1973,1,1002,流產后（包括異位妊娠）在2-3周內60%的婦女恢復排卵非意愿妊娠入院尋求流產術前高危評估關注眼前風險繼續意外妊娠增加遠期風險重復流產高危流產女性遠期生殖健康損害難以估量流產后關愛（PAC）服務滯后、缺失、不規范人工流產缺乏后續服務擺脫惡性循環的關鍵環節流產后關愛服務（PAC）注意分泌物、陰道流血量、腹痛、發熱等

22、癥狀積極預防治療并發癥：不全流產、貧血、感染等 禁止盆浴、禁止性生活4-6周嚴格避孕4-6周，選用合適避孕方法，臨時避孕法立即口服避孕藥（媽富隆，優思明）注意個人衛生，加強營養，充分休息遵醫囑口服抗生素等4-6周后醫院復查隨診 我國第一部流產后計劃生育服務指南 -中華醫學會計劃生育分會 2011年4月WHO避孕方法選擇的醫學標準（第三版）流產后： 低劑量口服避孕藥 (炔雌醇EE2年未取IUD者，必須定期隨訪IUD與宮外孕 1.IUD對宮外孕有保護作用，IUD的避孕效果越好，防止宮外孕的效果越好 2.放置IUD婦女宮外孕發生率低于未采取避孕措施婦女 3.帶環妊娠中宮外孕構成比增加 4.放置IUD

23、婦女如出現停經、不規則出血，應除外妊娠及宮外孕的發生（三）其它避孕法 安全期避孕法：失敗率20% 排卵前后45天是易受孕期，其余時間為安全期 體外排精避孕法 避孕貼避孕 輸卵管絕育術（結扎）：永久性 定義：無防護性性生活后或避孕失敗后幾小時或幾日內，婦女為防止非意愿妊娠的發生而采用的避孕方法。正確使用緊急避孕藥，能夠預防85%的妊娠。 上海計劃生育指導所調查顯示95%的未婚婦女和71%的已婚婦女需要緊急避孕。避孕失敗后的補救措施1、緊急避孕（房事后避孕）緊急避孕方法 口服緊急避孕藥 1、米非司酮。性交后5天內口服1片 (失敗率1%) 2、毓婷。性交后3天內口服，12小時后重復一次(失敗率3%）

24、 放置宮內節育器 用于在性交后5天內放置(失敗率0.1%) 藥物緊急避孕只能對本次無保護性生活起作用，一個月經周期中只能服藥一次，本周期服藥后性生活仍應采取其他可靠的避孕措施緊急避孕只是一種臨時性補救辦法，絕對不能作為常規避孕方法反復使用緊急避孕失敗而妊娠者，新生兒畸形發生率高，必須終止妊娠一年內最好三次以內，此類藥對女性危害性大，使月經紊亂，卵巢功能早衰等緊急避孕不能預防性病 與短效口服避孕藥相比，緊急避孕藥激素含量更高（每片孕激素約含量1.5毫克，相當于10片普通避孕藥的劑量。一次連續服用2片相當于20片普通避孕藥的劑量）。在服用緊急避孕藥之后，人體的孕激素會急劇上升后又急劇下降，從而極大地破壞人體內激素的平衡。服藥后，孕激素水平的突然上升會讓大腦神經誤認為卵巢已提前排卵，于是就命令卵巢無需再排卵。兩天后，孕激素濃度突然降低，子宮內膜失去孕激素的作用后就會逐漸脫落出血，造成月經出血假象，并重新開始下一個月經周期。 由此可見，緊急避孕藥的作用相當于把排卵和剩余的月經周期從正常的周期中“刪除”，也因此，會有1/3女性在服用后，即使偶爾使用一次，下次月經有提前或者錯后現象。 如果服用時排卵已經結束，則可能無法阻止精子與卵子的結合，從而仍有懷孕的可能。 服用緊急避孕藥會在短時間內造成大劑量外來激素進入血液循壞，實質上是一種血液污