1、綜合醫(yī)院常見心理問題及處理復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科陳 華2沒有精神健康就沒有健康No health without mental healthMartin Prince, Vikram Patel, Shekhar Saxena, Mario Maj, Joanna Maselko, Michael R Phillips, Atif Rahmanwww Published online September 4, 20073 善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病華佗的青囊秘錄 4疾病體驗(yàn)病感：人們感到身心不適的主觀體驗(yàn)可能是某些軀體疾病的癥狀可能是心理問題在

2、軀體方面的表現(xiàn)影響到醫(yī)生對疾病的診斷和治療疾病：人體的組織器官受到損害或出現(xiàn)病灶，體格檢查能發(fā)現(xiàn)陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和其他一些檢查有明顯異常指標(biāo)和結(jié)果時，便可認(rèn)為該人軀體上已患有了疾病5對疾病的心理反應(yīng)患者對疾病的認(rèn)識患者的心理素質(zhì)性格特征想象中的病情嚴(yán)重程度醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題軀體與心理或精神障礙的聯(lián)系 進(jìn)食障礙與睡眠障礙 酒精和其他物質(zhì)濫用 自殺與自傷其它聯(lián)系精神和軀體障礙偶然地同時發(fā)生功能性障礙器質(zhì)性障礙軀體疾病的精神病學(xué)結(jié)果精神障礙產(chǎn)生軀體癥狀心理因素作為軀體疾病的原因醫(yī)患關(guān)系疾病診治過程中的心理反應(yīng)心理反應(yīng)軀體疾病嚴(yán)重心理反應(yīng)生命危險(xiǎn)輕度心理反應(yīng)延遲康復(fù)加重痛苦疾病本身的心

3、理問題疾病本身影響腦的功能而造成的心理障礙 心理反應(yīng)輕重 病人對疾病的認(rèn)識 病人的心理素質(zhì) 不同性格 想象中的病情輕重敏感性及耐受性受到社會因素影響9疾病所致心理反應(yīng) 疾病本身影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的功能而造成的心理障各種腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神異甲亢易怒、急躁尿毒癥淡漠、呆滯、遲鈍 治療環(huán)境中出現(xiàn)的心理問題醫(yī)療儀式：每個病人到醫(yī)院中看病必須經(jīng)過的一定過程候診時間治療的醫(yī)師年齡物理和化驗(yàn)檢查候診時間治療醫(yī)師年齡物理和化驗(yàn)檢查住院病人生活內(nèi)容受到限制期待性焦慮和分離性焦慮影響正常生活人際關(guān)系儀器效應(yīng)治療過程中的心理問題治療作用本身引起的不同心理反應(yīng)病人對治療的認(rèn)知評估病人治療依從性差心理反應(yīng)與疾病本身和

4、治療措施的關(guān)系對診斷或復(fù)發(fā)的情緒反應(yīng)對手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療的情緒反應(yīng)對化學(xué)治療的預(yù)期性惡心由于轉(zhuǎn)移、代謝改變或化學(xué)治療所致的器質(zhì)性精神障礙神經(jīng)精神綜合征抑郁和其他對終末期疾病的反應(yīng)癡呆記憶障礙情緒改變意識障礙定向記憶判斷感知思維分期：“情緒休克”期求索與退縮期知命與平靜期分類：適應(yīng)障礙短期精神障礙預(yù)期性焦慮情感性障礙器質(zhì)性腦綜合征治療情感支持預(yù)防自殺關(guān)心諒解合理用藥解釋病情分期發(fā)生時間原因處理焦慮期第1-2天原始心理防御機(jī)制心理安慰、抗焦慮藥否認(rèn)期第2天保護(hù)性心理防御反應(yīng)解釋、協(xié)商抑郁期第5天抗抑郁藥撤離病室時的焦慮離開病房時依賴提早告知轉(zhuǎn)室日期及其必要性醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題綜合

5、醫(yī)院常見心理問題病人角色與醫(yī)患關(guān)系疾病診治過程中的心理反應(yīng)臨床各科病人的心理問題藥物與行為醫(yī)務(wù)人員心理素質(zhì)與醫(yī)學(xué)會談常見的心理問題焦慮抑郁失眠譫妄 癡呆軀體疾病伴發(fā)的精神障礙醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題臨床各科病人的心理問題外科手術(shù)病人腫瘤病人重癥監(jiān)護(hù)病人慢性內(nèi)科疾病病人外傷病人器官移植病人醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題手術(shù)前后的心理問題術(shù)前焦慮術(shù)后焦慮術(shù)后抑郁術(shù)后譫妄術(shù)后持續(xù)疼痛預(yù)后相關(guān)因素社會適應(yīng)術(shù)前焦慮了解程度對治療的信心康復(fù)動機(jī)對手術(shù)的期望智能年齡：兒童與老年人家庭與社會環(huán)境喪親經(jīng)濟(jì)損失家庭不和人際糾紛手術(shù)方式：心臟：譫妄乳房、盆腔：抑郁前列腺：性功能障礙頜面：焦慮、抑郁、自主神經(jīng)結(jié)

6、腸造瘺：性格改變醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題手術(shù)前后與焦慮有關(guān)的因素對手術(shù)的不了解既往的手術(shù)體驗(yàn)既往的情緒障礙和心理創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療環(huán)境的影響輕度焦慮：手術(shù)效果較好嚴(yán)重焦慮：手術(shù)預(yù)后差無焦慮者：預(yù)后更不佳抑郁譫妄乳房切除術(shù)創(chuàng)傷甲狀腺切除術(shù)感染絕育術(shù)電解質(zhì)紊亂子宮全切術(shù)年齡腸切除截肢抑郁譫妄情緒反應(yīng)定向不全、應(yīng)答緩慢、近事記憶障礙軀體癥狀幻覺、恐懼感、傷人或自傷術(shù)前咨詢：指導(dǎo)合作的共同參與模式術(shù)前用藥：安眠藥抗焦慮藥術(shù)后處理：止痛藥抗焦慮藥抗抑郁藥建立良好醫(yī)患關(guān)系醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題腫瘤病人的心理反應(yīng)進(jìn)展稍遲緩的癡呆記憶障礙情緒改變急劇進(jìn)展的意識障礙定向記憶判斷感知思維24病情告知

7、過程中的情緒反應(yīng)醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題腫瘤病人心理反應(yīng)的分期與分類分期：“情緒休克”期求索與退縮期知命與平靜期分類：適應(yīng)障礙短期精神障礙預(yù)期性焦慮情感性障礙器質(zhì)性腦綜合征醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題腫瘤病人心理反應(yīng)的治療情感支持治癌秘方預(yù)防自殺關(guān)心諒解合理用藥解釋病情：對全體病人進(jìn)行教育計(jì)劃對個別病人提供建議27醫(yī)生你只在觀察，而我在體驗(yàn) -凱圖姆斯病患的意義醫(yī)生和病人不同觀點(diǎn)的現(xiàn)象學(xué)探討醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題監(jiān)護(hù)病房病人心理反應(yīng)分期分期發(fā)生時間原因處理焦慮期第1-2天原始心理防御機(jī)制心理安慰、抗焦慮藥否認(rèn)期第2天保護(hù)性心理防御反應(yīng)解釋、協(xié)商抑郁期第5天抗抑郁藥撤離病室時的焦

8、慮離開病房時依賴提早告知轉(zhuǎn)室日期及其必要性醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題心肌梗塞表現(xiàn)：焦慮與恐懼否認(rèn)與最小化痛苦時間延長：心臟并發(fā)癥心理社會問題工作生活影響治療：健康教育結(jié)合心理問題進(jìn)行心臟功能重建醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題心跳驟停瀕死者心理反應(yīng)分類：自窺型：自身的視覺體驗(yàn)超然型：自感進(jìn)到了另一個世界瀕死型的決定因素：認(rèn)知因素：時間畸變、思維加速、回顧往事、頓覺醒悟情感因素：平靜、愉悅、超脫、欣快超然因素：先占觀念、明顯散在性思維、分離性精神障礙幻想因素：進(jìn)入一個不存在的“王國”醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題呼吸功能衰竭抑郁與焦慮慢而深的呼吸動作教會病人特殊手勢以非言語方法表達(dá)體驗(yàn)催眠和松

9、弛療法醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題慢性內(nèi)科疾病病人癥狀主訴和心理反應(yīng)嚴(yán)重程度與疾病之間可能不一致外向投射性心理反應(yīng)：病人在遇到自己不能接受的意念、欲望或遭受精神挫折時，將原因完全推諉于客觀情況內(nèi)向投射性心理反應(yīng)：自我壓制，壓抑不能接受的意念、感情和沖動病人角色的習(xí)慣化長期以來不利于病人康復(fù)，妨礙疾病的好轉(zhuǎn)33Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8

10、(n=230)9(n=139)內(nèi)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題慢性內(nèi)科疾病病人心理反應(yīng)的處理外向投射：建立良好醫(yī)患關(guān)系鼓勵、關(guān)心、同情內(nèi)向投射：感情支持鼓勵、繼續(xù)治療的保證抗抑郁藥病人角色：共同參與產(chǎn)生康復(fù)的動機(jī)醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題創(chuàng)傷與社會心理因素外傷前可有心理社會因素意外傾向：輕率熱情不受拘束偏執(zhí)帶攻擊性醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題創(chuàng)傷后心理反應(yīng)與康復(fù)后心理情緒休克期焦慮和抑郁反應(yīng)康復(fù)后心理反應(yīng)的影響因素：病前個性特征傷殘程度心理社會環(huán)境因

11、素賠償性神經(jīng)癥醫(yī)學(xué)心理學(xué)綜合醫(yī)院常見心理問題器官移植病人的心理反應(yīng)異體物質(zhì)期抑郁罪惡感強(qiáng)烈異物感部分同化期及完全同化期了解供者的情況術(shù)后心理反應(yīng)：欣快和再生感幻想的覺醒和抑郁得過且過綜合征退縮性夸大狂樣防御進(jìn)展性輕躁狂樣防御由無藥理活性的中性物質(zhì)制成的、外形似藥的制劑安慰劑效應(yīng)：安慰劑對病人起到非特異性心理作用或心理生理作用，臨床上達(dá)到預(yù)期療效影響因素：藥物的劑型、包裝、價格服藥方式醫(yī)務(wù)人員的言談舉止病人的文化程度、個性心理特征、社會文化背景病人角色缺乏疾病因素不積極執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)師指導(dǎo)服藥的言語不明確習(xí)慣因素新聞媒介因素年齡因素藥物治療心理治療具有好的安慰劑效果能改善注意力，促進(jìn)心理治療能減輕痛

12、苦的情感和心理生理反應(yīng)能減少不合理的想法或認(rèn)知具有好的安慰劑效果能改善病人服藥的依從性有生物學(xué)的影響。與藥物合用能產(chǎn)生生物化學(xué)方面的改變41軀體疾病中的焦慮癥狀癌癥卒中心臟病腸易激綜合癥糖尿病HIV內(nèi)分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛許多軀體疾病患者存在著焦慮問題42手術(shù)前后的心理問題術(shù)前焦慮術(shù)后焦慮術(shù)后抑郁術(shù)后譫妄術(shù)后持續(xù)疼痛43圍手術(shù)期焦慮和術(shù)后疼痛對手術(shù)的不了解既往的手術(shù)體驗(yàn)既往的情緒障礙和心理創(chuàng)傷原先心理素質(zhì)不健全痛閾較低不愿活動食欲減退術(shù)后抑郁狀態(tài)病人角色輕度焦慮：手術(shù)效果較好 嚴(yán)重焦慮：手術(shù)預(yù)后差 無焦慮者：預(yù)后更不佳44影響患者手術(shù)后心理狀況的因素家庭與社會環(huán)境喪親經(jīng)濟(jì)損失家庭不和人際糾紛

13、手術(shù)方式：心臟：譫妄乳房、盆腔：抑郁前列腺：性功能障礙頜面：焦慮、抑郁、自主神經(jīng)結(jié)腸造瘺：性格改變45監(jiān)護(hù)室病人的反應(yīng)分期發(fā)生時間原因處理焦慮期第1-2天原始心理防御機(jī)制心理安慰、抗焦慮藥否認(rèn)期第2天保護(hù)性心理防御反應(yīng)解釋、協(xié)商抑郁期第5天失望、絕望心理治療抗抑郁藥撤離的焦慮離開病房時依賴提早告知轉(zhuǎn)室日期及其必要性46內(nèi)科疾病慢性化患者主訴和嚴(yán)重程度不一致外向投射性心理反應(yīng)：遇到自己不能接受的意念或遭受挫折時，將原因完全推諉于客觀情況內(nèi)向投射性心理反應(yīng)：自我壓制，壓抑不能接受的意念、感情和沖動病人角色的習(xí)慣化長期以來不利于病人康復(fù)，妨礙疾病的好轉(zhuǎn)47慢性內(nèi)科疾病病人心理反應(yīng)的處理外向投射：建立

14、良好醫(yī)患關(guān)系鼓勵、關(guān)心、同情內(nèi)向投射：感情支持鼓勵、繼續(xù)治療的保證抗抑郁藥醫(yī)患角色：共同參與產(chǎn)生康復(fù)的動機(jī)4848綜合醫(yī)院中的焦慮抑郁問題即具備軀體疾病的一些基本特點(diǎn)，但又缺乏相應(yīng)、肯定的病理學(xué)證據(jù)雖然患者的主訴癥狀提示存在潛在的器質(zhì)性疾病，且表現(xiàn)痛苦，然而所有檢查結(jié)果難以解釋患者的軀體癥狀與痛苦仔細(xì)深入了解患者的病史與生活經(jīng)歷，往往可以發(fā)現(xiàn)或可以歸因?yàn)橐欢ǖ男睦砩鐣蛩兀葱睦砘蚯榫w的痛苦被壓抑，代之以軀體的癥狀與不適心血管內(nèi)科中常見的非典型胸痛呼吸科的過度換氣綜合征消化科的腸易激綜合征（IBS）風(fēng)濕科的纖維性肌痛等。 49經(jīng)歷、社會關(guān)系、壓力、既往應(yīng)對總結(jié)和積極反饋會面時的參與、目標(biāo)及時間

15、安排目前的生活背景生物-心理-社會模式的訪談-病史采集目前的癥狀/障礙及其進(jìn)展患者對疾病和治療的觀點(diǎn)對進(jìn)一步采取措施提供建議50病例一女性，54歲，失眠4年，頭暈伴恐懼感加重3月入院神經(jīng)系統(tǒng)體檢無異常，實(shí)驗(yàn)室檢查無殊BP140/90mmHg，24h/HOT基本正常，EKG竇性心律不齊，HR86/S，ST段輕度壓低丈夫06年因急性心肌梗死病故，父親4月前去世。對焦慮抑郁問題的識別52焦慮障礙的識別望步態(tài)：走路快，肢體較為緊繃表情：愁眉不展、面容緊張外表：隨時準(zhǔn)備“戰(zhàn)斗”語調(diào)：較高亢、急促行為：坐立不安、焦躁不寧、心神不定綜合醫(yī)院聯(lián)絡(luò)-精神科會診體會53焦慮障礙的識別聞感受患者的情緒、肢體語言、狀

16、態(tài)表示關(guān)心，盡量使患者身體放松，體會放松后的感覺在交談時，談話的節(jié)奏放慢仔細(xì)聽患者的主訴，幫助梳理問題的核心切入點(diǎn)發(fā)作的時間、地點(diǎn)、具體生活事件 54焦慮障礙的識別-問由淺入深、有表及里你睡眠怎麼樣？有沒有入睡困難？你吃飯?jiān)觞N樣？你覺得累嗎？你每天下班干什麼？你有沒有覺得時間不夠用有沒有莫名地想發(fā)脾氣?無法控制情緒有沒有覺得突然的感到心慌有沒有覺得突然的感到透不過氣有么有覺得背部酸痛有沒有容易擔(dān)心、緊張55焦慮障礙的識別-切切：診斷癥狀學(xué)診斷癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)時間嚴(yán)重程度對診斷和治療達(dá)成同盟綜合醫(yī)院聯(lián)絡(luò)-精神科會診體會56抑郁癥: 一個系統(tǒng)性疾病Adapted from:DSM-IV-TR. Wa

17、shington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛關(guān)節(jié)/淋巴結(jié)通背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經(jīng)紊亂情緒癥狀抑郁心境快感缺失無望自我評價低記憶受損注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩(wěn)When I feel blue57抑郁障礙的識別望步態(tài)：走路快慢表情：愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無表情外表：疏于打扮語調(diào)：平淡、反應(yīng)遲鈍行為：嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長時間保持一個姿勢不變綜合醫(yī)院聯(lián)絡(luò)-精神科會

18、診體會58抑郁障礙的識別聞感受交談時患者的非語言特點(diǎn)語氣、神態(tài)、語音語調(diào)特點(diǎn)表示關(guān)心，盡量使患者身體放松，說出主要的問題仔細(xì)聽患者的主訴，從中找出問診的切入點(diǎn)促進(jìn)：“讓件事你感受到什么樣的情緒” “這對你有什么影響？”59抑郁障礙的識別-問由淺入深、有表及里你睡眠怎麼樣？有沒有早醒？你吃飯?jiān)觞N樣？你覺得累嗎？你每天下班干什麼？你以前喜歡做的事情現(xiàn)在是否還愿意做？你情緒怎麼樣？有什麼不順心的事嗎？你有沒有覺得活著都沒意思？你有過自殺的念頭嗎？你有過怎樣去自殺的想法嗎？你嘗試者用什么方法去自殺嗎？60抑郁障礙的識別-切切：診斷癥狀學(xué)診斷癥狀持續(xù)時間嚴(yán)重程度自殺的評估61沒有 有幾天一半以上時間幾乎

19、天天做什么事都沒興趣, 沒意思0123感到心情低落, 抑郁, 沒希望0123入睡困難,總是醒著, 或睡得太多嗜睡 0123常感到很疲倦,沒勁0123口味不好,或吃的太多0123自己對自己不滿, 覺得自己是個失敗者,或讓家人丟臉了0123無法集中精力,即便是讀報(bào)紙或看電視時,記憶力下降0123行動或說話緩慢到引起人們的注意, 或剛好相反, 坐臥不安,煩躁易怒,到處走動0123有不如一死了之的念頭, 或想怎樣傷害自一下0123總分:姓名 日期: 在過去的兩周里, 你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來(PhQ-9抑郁癥篩查量表) 0-4 沒有憂郁癥（注意自我保重）5-9 可能有輕微憂郁癥 (建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工