1、冠心病診治新進(jìn)展四海為家心腦血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15-59歲60歲以上 78.3萬 133.2萬 468.9萬 582.5萬WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/2006年中國人群死因順位冠心病的流行程度和分布特征冠心病的死亡率（2005年） 城市居民：46.3/10萬 農(nóng)村居民：22.2/10萬與年齡的關(guān)系： 65-69歲(城市)142.9/10萬 (農(nóng)村)81.0/10萬 （是45-49歲的9倍，而且男性均高于女性）冠心病的危險(xiǎn)因素

2、調(diào)查1、吸煙率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010.11公布）6、城市無體育鍛煉的78.4%冠心病的預(yù)防一級預(yù)防目標(biāo)人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險(xiǎn)因素目的：去除、減少和控制現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，防止新的危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險(xiǎn)因素的檢出率、治療率、和控制率（達(dá)標(biāo)率）。冠心病的預(yù)防二級預(yù)防目標(biāo)人群：明確診斷的冠心病患者。目的：有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：控制各種危險(xiǎn)因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。動(dòng)脈

3、粥樣硬化(AS)的進(jìn)程動(dòng)脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，出血血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層逐漸退變和鈣化。AS累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。（下頁圖示）動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRPCRP: C反應(yīng)蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損冠狀動(dòng)脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚過去對CAD病理生理的主要認(rèn)識(shí)是冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險(xiǎn)視

4、動(dòng)脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或?yàn)榫衷钚约膊?冠狀動(dòng)脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚今天1)動(dòng)脈粥樣化形成是許多危險(xiǎn)因子的相互作用動(dòng)脈壁各種細(xì)胞、各種血細(xì)胞相互作用分子信使相互作用2)炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化形成的各個(gè)階段均起主要作用參與動(dòng)脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）3)動(dòng)脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險(xiǎn)因素脂質(zhì)異常參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì)高血糖者的糖氧化產(chǎn)物肥胖組織的促炎細(xì)胞因子動(dòng)脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大部分病變向外生長，而不是內(nèi)向生長雖有相當(dāng)大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進(jìn)展到造成狹窄之時(shí)，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的

5、粥樣病變發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個(gè)易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個(gè)破裂斑塊血管重建不能解決所有問題冠心病定義冠心病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡稱冠心病。冠心病的檢查方法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌

6、損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物無創(chuàng)：多層CT、MRI冠心病現(xiàn)代治療的方式藥物 1.改善心肌缺血減少耗氧 增加氧供 2.抗血小板聚集 3.病因的治療（調(diào)脂藥物，高血壓藥物,等）介入冠脈搭橋術(shù)干細(xì)胞、基因治療穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林、二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑二、抗心絞痛和抗缺血治療（1）-受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪急性冠脈綜合癥治療溶栓治療總體評價(jià)簡便易行，便于開展 僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅

7、為70-80% 至多35-55達(dá)到TIMI-3級血流 成功溶栓后3-6個(gè)月有60-70保持通暢 殘余狹窄較重，約15-30的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血0.35-1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血溶栓藥物（1）阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后50mgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于510ml注射用水，靜脈推注2min30min后重復(fù)上述劑量。溶栓藥物（2）尿激酶用法（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，30

8、-60min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。急性冠脈綜合癥治療抗栓抗血小板藥物阿司匹林（ASA）ADP受體拮抗劑（噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷）GP IIb/IIIa 抑制劑（阿昔單抗,tirofiban, lamifiban,eptifibatide,xemilofiban,lafradafiban）抗凝藥物普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH） 磺達(dá)肝癸鈉（人工合成2.5mg qd ih）直接凝血酶抑制劑（水蛭素, 重組水蛭素） UA/NSTEMI與溶栓治療Thrombolytic Therapy in UA/NSTEM

9、IIt Does not work ! 介入治療德國人Andreas Grntzig, 1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始。介入治療直接PCI適于90以上的AMI患者 即刻操作成功率可達(dá)83-97 90以上的患者達(dá)到TIMI-3級血流 3-6個(gè)月通暢率87-91殘余狹窄較輕（約為溶栓治療的1/2） 并發(fā)癥發(fā)生率較低需要一定的技術(shù)與設(shè)備直接PCI的時(shí)機(jī)典型AMI (伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB)癥狀發(fā)作12小時(shí)癥狀發(fā)作12小時(shí)，但缺血癥狀持續(xù)存在AMI合并心

10、源性休克發(fā)病時(shí)間36小時(shí)休克發(fā)生18小時(shí)此數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報(bào)告2008-2009然而： 井噴之勢！中國慢性病報(bào)告 (2006)標(biāo)化死亡率 1/1075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率介入治療優(yōu)勢與局限基于動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)PCI可以迅速改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一、重度、局部的管腔狹窄進(jìn)行治療ACS患者只有一個(gè)“易損”斑塊的觀念已過時(shí) 常有多個(gè)“易損”斑塊，炎癥廣泛存在同一冠脈或不同冠脈常常還有其它不穩(wěn)定斑塊“易損”斑塊通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分介入治療后，還需全身/系統(tǒng)

11、藥物治療,以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防MI、卒中，減少再次PCI/CABG，并延長生命支架并沒有使心梗患者長期獲益PCI對基礎(chǔ)病變并不起作用，治療后患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)仍較高PCI術(shù)后4年內(nèi)，30%的患者將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心血管事件PCI治療后5年隨訪中，無心臟 事件生存率僅為50%有PCI治療史的患者發(fā)生心血管 事件的風(fēng)險(xiǎn)是沒有明確動(dòng)脈粥樣 硬化疾病的普通人群的57倍Serruys PW, et al. N Engl J Med 2006;354:483-495. 抗炎治療冠心病的機(jī)遇目前可作為抗炎治療的藥物降脂藥：他汀類PAARs激動(dòng)劑：曲格列酮（PPAR在脂肪形成的級聯(lián)反應(yīng)中起關(guān)鍵作用）RAS阻斷劑：ACEI

12、，ARB類固醇激素：糖皮質(zhì)激素COX2抑制劑非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥他汀類抗炎作用的臨床證據(jù)他汀類藥物能降低高膽固醇血癥患者M(jìn)CP-1和MMP-9他汀類藥物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血漿MCP-1和MMP-9，同時(shí)抑制外周血單核細(xì)胞分泌MCP-1和MMP-9猝死的預(yù)防中國每年54萬人發(fā)生猝死預(yù)防：篩查高危人群：缺血性性心臟病、大心臟、寬QRS、EF35%、持續(xù)性室速ICD或CRT-D治療歐洲1、美國2、中國3等心絞痛治療指南均明確指出心絞痛治療的兩大目標(biāo)：改善預(yù)后預(yù)防心肌梗死和死亡減少癥狀減少心絞痛發(fā)作1.FoxK,et al.EurHeart J,2006,27(11):1341-1

13、3812.Gibbons RJ,et ACC/HAH Practice Guidelines 20023.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志,2007,35(3):195-206冠心病現(xiàn)代治療的兩個(gè)ABCDEA：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI + 阿司匹林AspirinB：阻滯劑blocker + 控制血壓Blood pressure controlC：戒煙Cigarette quitting + 降膽固醇Cholesterol loweringD：合理飲食Diet + 控制糖尿病Diabetes controlE：運(yùn)動(dòng)Exercise + 教育Education冠心病現(xiàn)代治療的第三個(gè)

14、ABCDE A (ARBs)：用于對ACEI治療有禁忌或不能耐受者B (BMI control)：減輕體重， BMI保持在18.5-24.9之間C (Chinese medicine)：中醫(yī)藥D (Drink and food)：飲食，也包括某些維生素、抗氧化劑E (Emotion)：情感，抑郁、易怒、緊張?jiān)诟哐獕骸⒐谛牟“l(fā)病中具有非常重要的作用病名認(rèn)識(shí)冠心病在古代醫(yī)籍中被稱為“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心悸”等病名，如內(nèi)經(jīng)中說 “心病宜食薤”。中藥治療冠心病的歷史回顧漢張仲景金匱要略稱本證為“胸痹”；癥狀描寫比內(nèi)經(jīng)更為具體明確；在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白白酒湯等

15、九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效，體現(xiàn)了辯證論治的特點(diǎn)。清王清任醫(yī)林改錯(cuò)創(chuàng)立了活血化瘀的五逐瘀湯，著名的是血府逐瘀湯，為冠心病活血化瘀治法的運(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。中藥治療冠心病的理論依據(jù)病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)，以氣血陰陽虛為本，以瘀血、痰濁為標(biāo)。氣虛血瘀為常見病機(jī)。病位：主要在心腎，病及五臟。治療原則：補(bǔ)氣活血、芳香溫通、豁痰散結(jié)。辯證論證氣虛胸痹主證：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動(dòng)則亦甚，心中悸動(dòng)，倦怠乏力，神疲懶言，面色蒼白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣，鼓動(dòng)心脈。常用中成藥：補(bǔ)心氣口服液、心通口服液、諾迪康膠囊。補(bǔ)心氣口服液：黃芪、人參、石菖蒲、薤白等。心通

16、口服液：黃芪、黨參、丹參、當(dāng)歸、何首烏、淫羊藿、牡蠣、皂角刺、葛根、枳實(shí)等。諾迪康膠囊：紅景天。心腦欣膠囊：紅景天、枸杞子。 辯證論證陽虛胸痹主證：胸中隱痛，時(shí)作時(shí)止，勞累疼重，胸悶短氣， 心悸自汗、畏寒肢冷，身倦食少，小便清長，大 便溏薄，舌淡胖嫩，苔薄白潤，脈來結(jié)澀，或有 叁伍不調(diào)。論治：溫振心陽，宣痹通脈。常用成藥：刺五加片，人參養(yǎng)榮丸，柏子養(yǎng)心丹，麝香保心丸等。麝香保心丸：麝香、肉桂、人參、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、冰片。辯證論證陰虛胸痹主證：胸中隱痛，夜晚較顯，頭暈心悸，咽干盜汗， 寐不安寧，舌質(zhì)紅干少津，脈沉細(xì)數(shù)無力。治法：滋補(bǔ)陰津，養(yǎng)心榮脈。常用成藥：天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、安神補(bǔ)心

17、丸、生脈飲口服液，滋心陰口服液（顆粒）。滋心陰口服液（顆粒）：麥冬、北沙參、三七、赤芍。辯證論證氣滯胸痹主證：胸中憋悶串痛，煩躁氣短，不時(shí)呃逆，噯氣 得舒，每當(dāng)情志影響病勢加重，舌白質(zhì)稍暗，脈 沉弦或澀。治法：行氣寬胸，暢通心脈。常用中成藥：開胸順氣丸、舒肝丸、舒肝止痛丸； 胸中悶痛者可加金玪子散，甚則可服蘇和香丸、 心可舒片（丹參、葛根、三七、木香、山楂。） 辯證論證血瘀胸痹主證：胸痛胸悶，狀如針刺，或如刀割，痛處不移，陣陣發(fā) 作，痛引肩背，舌紫暗或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。（舌下 絡(luò)脈青紫，或有瘀點(diǎn)成片，瘀血征象）治法：活血化淤、通脈止痛。常用成藥：血府逐瘀口服液、復(fù)方丹參片、心血寧片、血塞

18、通片、銀杏葉片、復(fù)方丹參滴丸、銀丹心泰滴丸、銀盞心 脈滴丸，速效救心丸等。銀丹心泰滴丸（銀杏葉、丹參、絞股蘭、天然冰片）；銀盞心脈滴丸（銀杏葉、丹參、燈盞花、天然冰片）；速效救心丸（川芎、冰片）。辯證論證痰濁胸痹主證：胸悶喘憋，咳嗽痰多白粘，甚則疼痛短氣少 言，不欲飲食，舌苔白膩，脈沉弦細(xì)而滑。治法：降逆化痰，宣痹通陽。常用成藥：蛇膽陳皮末、礞石滾痰丸。辯證論證食積胸痹主證：胸憋而悶，突發(fā)疼痛，脘脹拒按，惡心呃逆， 倒飽嘈雜、大便粘臭，舌苔厚膩，脈象弦滑或現(xiàn)弦澀，間有結(jié)象。治法：消食導(dǎo)滯，寬暢胸陽。常用中成藥：加味保和丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、大山楂丸、 木香檳榔丸。四磨湯口服液。辯證論證相間為病者氣陰

19、兩虛，氣滯血瘀，痰瘀互阻，陽虛寒凝等等，可參照上述辯證聯(lián)合應(yīng)用中成藥。目前治療冠心病的中成藥非常之多，與西藥治療相比，中藥治療更注重患者的體質(zhì)及兼癥的不同、個(gè)體的差異。即中醫(yī)的精髓所在：辨證論治，整體觀念。臨床常用靜脈制劑活血化瘀類葛根素注射液：有一定的降壓作用；有明顯的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，增加冠脈血流量，降低血管阻力；抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板中5-HT釋放。血塞通注射液：用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)證，動(dòng)脈粥狀硬化性血栓性腦梗塞、腦栓塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞見瘀血阻絡(luò)證者。川芎嗪注射液：增加冠脈流量,降低動(dòng)脈壓及冠脈阻力；抑制血小板聚集，并對已聚集的血小板有解聚作用。用于閉塞性腦血管疾病如腦供血不全、腦

20、血栓形成、腦栓塞及其他缺血性血管疾病如冠心病、脈管炎等。臨床常用靜脈制劑補(bǔ)益類黃芪注射液：抗心肌缺血及心肌保護(hù)作用；提高機(jī)體免疫力。參麥注射液：改善心肝腦等重要臟器的供血改善微循環(huán)及抗凝作用；能強(qiáng)心升壓，改善冠脈流量，增加機(jī)體耐缺氧能力，減少心肌耗氧量，并有保護(hù)修復(fù)心肌細(xì)胞及一定的抗心律失常作用。參附注射液：對血壓有雙向調(diào)節(jié)作用，較小劑量的參附注射液具有一過性升壓作用，而大劑量的藥物則有降壓作用；增加冠脈灌流量和血管灌流量，延長耐缺氧的時(shí)間；具有強(qiáng)心利尿的臨床藥理作用；抗心律失常的作用；抗休克作用；預(yù)防血栓的形成。臨床常用靜脈制劑補(bǔ)腎刺五加注射液能擴(kuò)張血管、降低血液黏稠度、促進(jìn)血液循環(huán)、增加心

21、腦的血流量、降低心率、降低組織耗氧量和組織代謝，有抗疲勞、抗應(yīng)激、抗炎作用，平補(bǔ)肝腎，益精壯骨。用于肝腎不足所致的短暫性腦缺血發(fā)作，腦動(dòng)脈硬化，腦血栓形成，腦栓塞等，亦用于冠心病，心絞痛合并神經(jīng)衰弱和更年期綜合癥等。食療藥方芡實(shí)、山藥、蓮子、紅棗、桂圓、百合+大米熬粥健脾益氣龍眼肉、紅棗、粳米共熬粥滋養(yǎng)心血生地、飴糖、烏雞蒸煮滋養(yǎng)心陰桂心、茯苓、桑白皮水煮取汁共粥服溫補(bǔ)心陽丹參茶或桃仁粥去瘀生新按摩防治冠心病點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)位置：在前臂正中，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。按摩方法：點(diǎn)揉約1分鐘后緩緩放松點(diǎn)揉手以結(jié)束治療，兩手交替點(diǎn)揉對側(cè)。每天不限時(shí)段、場所，均可操作。治療作用：內(nèi)關(guān)穴是全身

22、對心臟調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)的穴位之一。點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)穴能夠有效提高心肌無氧代謝的能力，令心肌在缺血缺氧環(huán)境仍能正常工作。點(diǎn)揉兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴各1分鐘能強(qiáng)心，調(diào)節(jié)心律，緩解胸悶憋氣等不適癥狀。按摩防治冠心病點(diǎn)揉神門位置：在腕部，腕掌側(cè)橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處。按摩方法：點(diǎn)揉每側(cè)各1分鐘。此手法最適合晚間睡前操作。治療作用：神門穴是全身安神養(yǎng)心最好的穴位之一。點(diǎn)揉此穴能夠松弛白天過度緊張焦慮的中樞神經(jīng)以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血液流量，還有益氣血、安神補(bǔ)心的功能。按摩防治冠心病分擦上胸部位置：兩側(cè)上胸部即雙側(cè)乳頭至兩側(cè)鎖骨下緣之間的區(qū)域。按摩方法：兩手掌放松伸開，由上向兩側(cè)腋窩部斜行分擦。手掌要緊貼皮膚

23、，力量和緩、均勻，分擦20次為佳。擦完后感覺上胸部皮膚微微發(fā)熱即可。治療作用：一是調(diào)節(jié)心律，對房顫等心律失常有明顯的改善作用。二是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌供血。刮痧療法治療目的：主要是增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)對人體自身的調(diào)節(jié)能力，有利于機(jī)體對抗各種不良的外界刺激。具體方法：前胸部區(qū)：刮拭膻中穴、屋翳穴。兩脅區(qū)：刮拭大包穴、淵腋穴。背部：刮拭心俞穴、肺俞穴。前臂內(nèi)側(cè)：刮拭前臂內(nèi)側(cè)正中，重點(diǎn)刺激內(nèi)關(guān)穴。艾灸治療原則：扶正祛邪，行氣通陽，活血止痛部位：胸前區(qū)，內(nèi)關(guān)，膻中，豐隆，天突等作用：改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)以及激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，從而改善心肌細(xì)胞缺血，缺氧狀態(tài)。中醫(yī)治療冠心病的小結(jié)1、中藥治療冠心病，依據(jù)臨床辨證，不

24、論何種原因，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的不通，從而引起臨床諸癥。治療強(qiáng)調(diào)一個(gè)“通”字：從“不通則痛”到“通則不痛”。2、總之，中醫(yī)治療冠心病，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的辨證論治和整體觀念。通過辨證論治，體會(huì)中醫(yī)的同病異治法，切不可只顧心臟而傷及脾胃、損害肝腎。中藥治療冠心病的優(yōu)勢注重整體調(diào)節(jié)，多為天然藥物。一批中成藥療效確切，深受患者歡迎，如麝香保心丸，速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸。開發(fā)中藥新藥，節(jié)省費(fèi)用，是我國新藥開發(fā)研究的方向。改善病人生活質(zhì)量，尤其對于冠心病合并其他多種疾病的病人。作為冠心病二級預(yù)防用藥。辨證施治體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的個(gè)體化治療的高層次目標(biāo)。中藥治療冠心病存在問題缺乏大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)，不被國

25、際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。中成藥品種雖多，新藥開發(fā)低水平重復(fù)。臨床用藥不依據(jù)辨證施治(個(gè)體化治療)，影響療效和出現(xiàn)副作用。無客觀辨證標(biāo)準(zhǔn)，臨床使用不易掌握。無統(tǒng)一療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。高血糖與心血管疾病關(guān)系密切2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭EastWest研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）中國心臟調(diào)查（China Heart Survey）2型糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病-,心肌梗死- 冠心病累積生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+ 糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年Laakso M

26、et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907EAST-WEST研究：18年隨訪結(jié)果Navigator研究高血糖者約占總?cè)藬?shù)的2/3 在43,509例心血管高危人群中進(jìn)行OGTT檢測：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總?cè)藬?shù)的“2/3”（62.5%）Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 NGT I-IFG IGT T2DMGAMI研究Norhammar A, et al. Lancet. 2002 J

27、un 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）IGT34%DM33%NGT33%IGT40%DM25%NGT35%出院n=168IGT41%DM25%NGT34%高血糖67%3個(gè)月n=1451年后n=124高血糖66%高血糖65%急性心?；颊逴GTT結(jié)果高血糖漏診不進(jìn)行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏診Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.空腹血糖受損010203040506070

28、8090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例 (%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診我國冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診已知糖尿病新診斷糖尿病（經(jīng)空腹血糖診斷）新診斷糖尿病 （經(jīng)空腹血糖診斷）773接受OGTT檢查420已知糖尿病411,234急診入院2,279擇期入院3,513入組3,687篩選733561,490接受OGTT檢查入組人群Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.我國冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診Da-Yi Hu, et al. European Heart Jour

29、nal 2006;27:2573-2579.已知的糖尿病新診斷的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%36%37%27%OGTT 人群 (n=2,263)全部入組人群 (n=3,513)大約2/3 存在高血糖大約3/4 存在高血糖我國冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例 (%)0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診不進(jìn)行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏診Da-Yi Hu, et al. Europea

30、n Heart Journal 2006;27:2573-2579.我國冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診空腹血糖6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖異常Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.空腹血糖7.0mmol/LOGTT檢測冠心病患者中國心臟調(diào)查結(jié)論OGTT對診斷冠心病患者血糖異常十分重要在冠心病患者中：53%合并糖尿病，24%屬于糖尿病前期 僅檢測空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診中國心臟調(diào)查結(jié)果的意義與西方研究結(jié)果一致的是 多數(shù)冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診

31、既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個(gè)體漏診與西方研究結(jié)果不一致的是中國冠心病人群的高血糖比例更高中國患者負(fù)荷后高血糖的比例更高合并糖尿病患者CVD發(fā)生率明顯偏高Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234非糖尿病2型糖尿病心血管事件發(fā)生率 (%)05101520253035404550心肌梗死卒中 - + - + - + - +7年隨訪結(jié)果GAMI研究糖耐量異常是心血管事件主要危險(xiǎn)因素之一Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990 主要心血管事件危險(xiǎn)因素多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析變量p 危險(xiǎn)比95% CI既往有心肌梗死病

32、史0.0013.41.6 7.0葡萄糖耐量異常0.0194.21.3 13.8既往有卒中病史0.0373.71.1 12.5GAMI研究糖耐量異?；颊咝难苁录l(fā)生率顯著增高主要心血管事件發(fā)生率（p=0.003）Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990 PCI治療后，糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:11371142, 2004累積生存率出院后隨訪時(shí)間(天)糖代謝異常使生存率明顯降低Lenzen, Rydn et al European Heart Journal In Press

33、正常新診斷負(fù)荷后高血糖已診斷糖尿病0100200400300生存率 (%)100949698隨訪時(shí)間 (天)92NGR vs AGR P 0.05NGR vs DM P 0.001AGR vs DM P 0.008n=46461年隨訪結(jié)果關(guān)于診斷建議分級證據(jù)水平糖尿病的定義和診斷分類應(yīng)基于糖尿病患者日后患心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)等級 B最好通過OGTT對高血糖癥早期和無癥狀2型糖尿病進(jìn)行診斷，這樣可同時(shí)明確患者的空腹血糖和餐后兩小時(shí)血糖水平 B對2型糖尿病高危人群進(jìn)行初篩時(shí)最好選用非創(chuàng)傷性危險(xiǎn)評分，并對高分者實(shí)施OGTT進(jìn)一步篩查 A血糖檢查方法穩(wěn)定型冠心病所有未診斷過糖尿?。―M）的CAD檢測