1、附件1“非京放射衛生服務機構”在京開展放射衛生技術服務工作備案申請表機構名稱xxxxxxxxxxxx 公司機構注冊地址xx 市 xxx 區 xxx 路/街 xxx 號 xxx 室郵編xxxxxxE-mailxxxxxxxxxxxx單位性質國有中外合作集體口個體口中外合資外商獨資聯系人xxx工作部門xxx職務xxx電話xxx手機xxx傳真xxx放射衛生技術服務機構 資質證書證書編號xxxxxx批準機構xxxxxx資質等級xxxxxx后效期Xx 年 xx 日 xx 日-xxx 4干xx月xx日1、個人劑量檢測 X、丫 B n2、診斷X射線口檢測評價3、放射治療口檢測評價4、核醫學口檢測評價京外單位

2、北京地區辦公機構名稱xxxxxxxxxxxx 公司北京地區辦公機構地址北京巾xxx區xxx 路/街xxx 號 xxx室聯系人xxx職務xxx聯系方式手機xxx固定電話xxx傳真xxxE-mailxxxxxxxxx申請單位法定代表人：（年:簽字）月 日申請單位：*（公章）尹月 日備 案 機 構 提 交 資 料口有效的放射衛生技術服務機構資質證書正、副本的原件、復印件，法人資格證明材料復印件；口擬在京開展放射衛生技術服務工作的本機構專業技 術人員情況一覽表，包括職稱證書和培訓考核合格證 明的原件、復印件；口相關儀器設備清單；口實驗室資質認定合格證書及附表的原件、復印件；口所提供資料真實性的承諾書；

3、。口備案承辦人身份證原件、復印件【注】復印件需加蓋單位公章；提交資料需加蓋騎縫章資料提交人（簽字）：年 月 日接受資料人（簽字）：年 月 日備案管理部門意見：（公章）年 月 日附件2在京開展放射衛生技術服務工作的本機構專業技術人員情況一覽表機構名稱（公章）：填報人：填報時間:序 號姓名性 別出生年月技術職稱培訓合格證號所學專業技術服務崗位從事放射 工作時間備注評價檢測個人劑量審核 人簽發 人監督 員附件3相關儀器設備清單第 頁/共 頁順序號儀器設備名稱型號生產廠家精密度或不確定度用途數量最近檢定日期檢定周期（可續頁）附件4工作量報表表4.1放射衛生技術服務機構（個人劑量檢測）工作量報表（）年月

4、日-（）年 月 日填報機構名稱（蓋章）： 機構類型數量醫療機構非醫療機構檢測單位數檢測人次數大劑量核查人次數大劑量人數單位負責人（簽章）：填表日期：年 月 日填表人（簽章）：電話：表4.2 放射衛生技術服務機構（檢測、評價）工作量報表（年第 季度）機構名稱（公章）：填表人：填報時間:抽查檢測狀態檢測驗收檢測場所檢測復測表卸污染類別臺 數合格數臺 數合格數臺 數合格數場所數合格數臺 數合格數場所數合格數點次數合格數CT影像診斷設備乳腺影像診斷設備X 射 線 影 像 診 斷CR影像系統CR影像診斷設備DR影像診斷設備常規X射線影像設備各類牙科影像診斷X射線骨密度儀普通模擬定位機二CT模擬定位機小型移動C形臂其它設備介入含DSA功能放射學不含DSA功能放 射 治 療醫用加速器立體定向X、丫刀治療Co-60治療機后裝治療其它PET影像診斷1PET-CT影像診斷SPEC碳像診斷核SPECT-CT影像診斷醫粒籽插植治療學核醫學工作場所放射性藥物治療場所骨密度其