1、口部肌肉定位治療家長問卷孩子姓名： 小名： 性別：男 女出生日期： 年 月 日 年齡： 歲 個月戶籍屬地： 省 市 縣（區(qū)）現(xiàn)居住地： 省 市 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（街道） 居委父親姓名： 年齡： 歲 手機：母親姓名： 年齡： 歲 手機：電子郵箱： QQ號：診斷： 診斷醫(yī)院： 診斷日期： 年 月 日一、家庭歷史 與誰同住：爸爸 媽媽 兄弟姐妹或其他： 父親教育程度： 母親教育程度： 其他成員有沒有任何說話、語言、聽力問題？如有，請描述： 二、發(fā)展歷史 懷孕和出生期間有沒有任何不尋常的問題或并發(fā)癥？沒有 有 請描述： 里程碑：詳細列出孩子首次開始出現(xiàn)一下活動的大約年齡： 未能坐起來 未能站立 未能走路

2、獨坐： 個月 扶站： 個月 獨站： 個月 走路： 個月 未戒尿布 未能表示要小便 未能表示要大便 能獨立小便，學(xué)會年齡 能獨立大便，學(xué)會年齡： 還不會說話 會說話 牙牙學(xué)語（伊伊呀呀聲） 說有意思單字說兩個字： 說三或多個字 說句子： 雙臂打開，未能到身體中線 雙手能到身體中線 手部能否拿著物件： 能 未能 手部能否將物件放下/交給成人 能 未能三、健康歷史 有沒有做過聽力測試：沒有 有 結(jié)果： 有沒有做過視力測試：沒有 有 結(jié)果： 一般健康是否良好？有沒有經(jīng)常生病/感冒等？ 孩子有沒有任何重大的健康問題？沒有 有 請描述： 孩子有沒有住院歷史：沒有 有 請描述：有沒有肺炎歷史？沒有 有 請描

3、述： 有沒有抽筋/癲癇歷史？沒有 有 請描述： 列出孩子目前正在服用的所有藥物： 孩子有沒有睡眠問題？沒有 有 請描述： 其它：四、喂食歷史 有沒有任何喂食問題歷史？如吞咽障礙 嘔吐 嗆咳 返流等 有沒有 曾經(jīng)或 正在使用 呼吸管 鼻胃管等?請描述： 母乳喂養(yǎng)到幾歲？ 歲 奶瓶喂養(yǎng)到幾歲？ 歲 用吸管喝水？ 不會 會-但仍需要幫助 但咬扁吸管 會，學(xué)會年齡 用杯子喝水？ 不會 會-但仍需要幫助 但咬杯邊 會，學(xué)會年齡 用勺子吃飯？ 不會 會-但仍需要幫助 但咬勺子 會，學(xué)會年齡 能安全吞食的食物質(zhì)地：只限流質(zhì) 只能吃糊狀食物：粗粒/滑糊狀 能吃固體食物：整塊/切碎/軟質(zhì)食物 咀嚼食物？未能咀嚼

4、食物 稍微咀嚼便過早吞下 用大臼牙咀嚼固體食物沒有問題。 喜歡的食物/質(zhì)感/味道： 不喜歡的食物/質(zhì)感/味道： 喝開水 吃水果 吃蔬菜 吃肉類 吃米飯 吃面條 吃面包 有沒有食物過敏？沒有 有 請描述： 有沒有食物限制？沒有 有 請描述： 有沒有經(jīng)常流口水？沒有 有 請描述： 偏食問題？沒有 有 請描述：五、教育/治療歷史 目前就讀的學(xué)校/機構(gòu)： 學(xué)校/機構(gòu)里接受的治療：物理治療PT，作業(yè)治療OT，言語治療ST，認知訓(xùn)練，感統(tǒng)治療 以往有沒有接受言語治療/語言訓(xùn)練：沒有 有 請描述治療目標/手法：以往有沒有接受口部肌肉訓(xùn)練：沒有 有 請描述治療目標/手法：六、社交歷史孩子有沒有上幼兒園，早教或

5、小組興趣活動？沒有 有 在哪里？你認為孩子跟同齡小朋友的社交溝通能力如何？你如何描述孩子的整體行為和個性？其他成人或老師對孩子的言語和語言表現(xiàn)的評價？七、語言能力在家里主要語言：普通話 粵語 潮汕話 客家話 其他孩子現(xiàn)在能理解什么？家人名字 名詞 動詞 形容詞 位置詞 短句 長句子 一步指令 兩步指令三步指令短故事 長篇故事 問句請舉例：孩子現(xiàn)在能說什么？家人名字 名詞 動詞 形容詞 位置詞 連接詞雙詞句 三詞句 四詞句/復(fù)句 描述程序/事件（ 步）復(fù)述故事 創(chuàng)作故事請舉例：如果孩子還未能說話，他有發(fā)聲自娛嗎？ 沒有 有 請描述：如果孩子還未能說話，有用聲音或手勢表達嗎？沒有 有 請描述：能否用手指指著需要的東西/作回應(yīng)