1、(新)護理業務查房記錄表(新)護理業務查房記錄表6/6(新)護理業務查房記錄表所謂的光芒歲月，其實不是此后，閃耀的日子，而是無人問津時，你對夢想的偏執。人民醫院護理業務查房記錄表科室：xx科查房日期：xx年x月x日15:00參加人員:xxxxxxxxxxxx及實習同學病人姓名：xxxx性別：女年紀：50歲床號：23床診療：1、重癥肺炎；2、心功能級；3、液氣胸；4、糖尿病；5、乙型腦炎后遺癥。記錄內容（病情綱領、護理問題、護理舉措等）責任護士:xxxx一、病情介紹病情綱領：患者于2014年2月7日16:48新入，住院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmH

2、g，神志清楚，全身情況及精神差，急性喘氣性病容，顏面及雙眼瞼浮腫，口唇重度發紺，訴：咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、尿少、不可以平臥。輔助檢查：胸部CT示：肺部感染;左肺下葉肺不張;左側包裹性液氣胸，肺組織被壓縮約10%，左側胸膜增厚粘連。縱隔淋奉承多發腫大。住院遵醫囑賞賜抗炎、吸氧、心電監測、平喘、強心利尿、對癥支持治療,按內科I級護理。于2014年2月19日13:09病情好轉，遵醫囑停I級護理，給II級護理。二、護理診療與問題1、氣體互換受損：與氣道內粘液的聚集、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不可以保持自主呼吸有關。同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！1所謂的光芒歲月，其實不是此后，閃耀的日子，而是無人問

3、津時，你對夢想的偏執。2、體溫過高：與細菌惹起肺部感染有關。3、皮膚圓滿性受損的危險：與長久臥床有關。4、憂慮：與擔憂疾病有關。5、知識缺少:缺少有關的用藥和自我護理知識，病人對尿糖監測，飲食調治，皮膚的自我護理知識缺少。與未接受系統相關知識的教育有關。6、營養失調/低于機體需要量：與體內胰島素不足，葡萄糖不可以充分利用或控制飲食不當有關。7、有便秘的危險：與長久臥床，活動量減稀有關。8、暗藏并發癥：感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、心力弱竭、呼吸衰竭。三、護理舉措1、一般護理：（1）歇息與體位：抬高床頭，有利于患者呼吸。病室保持沉寂，嚴格限制探視。各項護理操作集中，動作輕柔。(2)基礎護

4、理：a.口腔護理每日2次，以增進食欲，保持口腔潔凈，預防口腔感染。b.尿道口護理每日2次，并保持尿管引流暢達。c.保持皮膚潔凈，修剪指甲。d.保持床單元的潔凈、干燥、平展，每2-3h輔助患者翻身并進行拍背護理，以利于痰液的除去，遵醫囑給超聲霧化吸入，每日2次。（3）飲食護理:以平凡為主，防備偏食及高糖油膩食品，多項選擇高纖維食品，限制總能量、脂肪、膽固醇的攝入，蛋白質適合，增加飲食纖維的攝入，少好多餐，準時就餐，并且要保證進食安全。（4）保同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！2所謂的光芒歲月，其實不是此后，閃耀的日子，而是無人問津時，你對夢想的偏執。持大便暢達，為病人供給安全而隱蔽的排便環境。2、病情

5、察看：親近察看生命體征和病情變化，當出現高熱驟降至常溫以下，脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、浮躁不安、面無人色、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，馬上報告醫生。正確記錄24小時進出量。3、用藥護理：囑患者遵醫囑服藥，不能任意增加或減量。假如發生低血糖，應馬上采用舉措，并通知醫生。察看藥物療效及不良反響。4、心理護理：實時發現病人的心理問題，有針對性地進行心理護理，隨時向病人通知疾病好轉的信息，激勵病人做自己力所能及的事情，減少病人的依靠性。指導家眷充分理解病人，賞賜各方面的支持，進而糾正病人的心理阻攔，建立戰勝疾病的信心。5、生活護理：輔助知足患者生活需要，激勵患者進行力所能

6、及的生活自理；除去病人的悲觀情緒，激勵患者戰勝疾病的信心。6、用氧護理：注意用氧安全，見告患者及家眷用氧的目的及注意事項。四、護理目標1、患者呼吸暢達，無呼吸困難發生。2、患者皮膚圓滿，無褥瘡發生。3、置管期間無尿路感染；拔掉導尿管后小便控制能力改良。同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！3所謂的光芒歲月，其實不是此后，閃耀的日子，而是無人問津時，你對夢想的偏執。4、情緒牢固、生命體征平穩。5、患者及家眷認識疾病恢復期的知識。6、能有規律性的排便。7、患者情緒牢固，憂慮減少。8、無并發癥發生。五、健康指導1、住院評估：責任護士評估患者對所患疾病的認識程度、心理狀態、飲食及生活習慣。2、住院宣教：（1）向

7、患者及家眷介紹住院環境及住院須知。患者住院時接診護士熱情款待患者及家眷，向他們介紹醫院及病房的布局及各項制度，介紹科主任、護士長、主管醫生及責任護士，使患者對醫護人員產生相信感，除去其對陌生環境的害怕。3、安全指導：（1）環境酣暢安全,室內無危險物品,物品放置以方便患者行動為宜。（2）在個人活動中必然有人照看,省得發買賣外。在患者進行平常生活料理時，要有耐心，賞賜充分的時間，切忌敦促焦躁。（3）給患者穿寬松輕盈、防滑、合腳的軟底鞋，保持地面干燥、防滑，防備行走跌倒造成骨折。4、生活護理指導：（1）激勵患者進行力所能及的生活自理；家眷可依據患者自理能力，關心敦促和幫助其進行個人衛生料理。如：洗臉

8、、刷牙、換衣、進餐、修指甲等。（2）家眷應傾注于耐心和愛心，知足其心理需求，除去病人的悲觀情緒，鼓同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！4所謂的光芒歲月，其實不是此后，閃耀的日子，而是無人問津時，你對夢想的偏執。勵患者戰勝疾病的信心。5、排便指導：危重期訓練病人床上排便，養成準時排便的習慣。6、病情牢固后，激勵患者盡早下床活動。六、出院健康教育1、預防感染。2、堅持飲食控制。3、保持情緒牢固。4、注意低血糖并快速辦理。5、注意生活有規律，準時作息，防備勞苦。6、按期檢查血糖、尿糖。7、按期復查。七、科室護士補充1、xxxx：（1）睡眠形態紛亂與病情有關。（2）指導患者及家眷心電監護儀的使用及注意事項。2、xx：嚴格控制輸液速度。3、xx：準時開窗通風。八、各科護士長補充1、xxx：（1）指導患者多飲水，有利于痰液的除去。（2）積極預防上呼吸道感染，如防備受涼、過分勞苦。2、xxx：（1）監測血糖。（2）指導患者鍛煉肺活量,如吹氣球。同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！5所謂的光芒歲月，其實不是此后，閃