1、危重患者壓瘡管理蘭大一院 ICU 何成英一、背景資料二、皮膚的生理結構三、壓瘡及評估量表使用（Braden評分量表)四、壓瘡的護理講課內容 目錄 壓瘡發生率是評價護理質量的主要指標之一 患者十大安全目標內容之一-Bergstrom N , Braden BJ , Nursing Clin North Am, 1995 , 背景 第二部分了解皮膚人體最大的器官。占體重的16%，約4-5公斤。全身皮膚面積約有7600cm2。容納了人體約1/3的循環血液和約1/4的水份。厚度：0.04mm(眼瞼部)到1.6mm(手掌/腳掌)。pH值為4.55.5，是弱酸性。壓瘡就在我們身邊！壓瘡一直是臨床護理工作中

2、較為棘手的問題。在壓瘡治療方面無論醫務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段 第三部分壓瘡（Pressure Sore)是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。現狀調查中國壓瘡護理指導意見（2013版） 壓瘡發生率(國外有關資料統計)住院老年人，發生率為1025。急救醫院，發生率為9.2。一般醫院的發生率為314。患病未入院而在家中治療發生率為50%壓瘡病人的護理量增加50% 壓瘡危險因素流行病學分析壓瘡一般分為三類：青年人神經病變患者；高齡患者；住院患者; 壓瘡的確切發病率難

3、以確定，原因是數量變化很大。患者在住院期間有310的病人發生壓瘡。中國壓瘡護理指導意見（2013版）目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕壓瘡發生的外源性因素 壓瘡發生的內源性因素感覺 營養血清白蛋白每下降1g壓瘡的發生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發生壓瘡率增加5倍 組織灌注狀態年齡體重體溫精神心理因素 壓瘡常見部位 第三部分壓瘡最多發生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%） 壓瘡的分級國際分級方法 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結、熱或涼等表現。可能會發展為

4、被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會快速發展成為深層組織的破潰。 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。 真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現為一個完整或破潰的水皰。 全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或

5、焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關節囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。壓瘡風險評估量表 國內外學者一致認為，對患者進行全面科學的壓瘡風險評估是降低壓瘡發生率的關鍵。壓瘡風險評估量表可以幫助我們進行風險的判斷，準確發現有壓瘡風險患者以便給予進一步預防措施，同時篩檢出無風險的患者，以免過度預防，造成醫療服務資源的浪費。壓瘡危險評估工具Norton Scale：諾頓評估表W

6、aterlow Scale: Waterlow評估表Braden Scale ： Braden評估表Anderson Scale：安德森評估表Jackson Scale：杰克遜評估表Cubbin Scale：卡賓評估表項目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限輕度受限不受限潮濕度持續潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕活動能力臥床坐椅子偶爾行走經常行走移動能力完全不能非常受限輕微受限不受限營養攝取能力非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力/剪切力有問題有潛在危險無明顯問題評估值：滿分 23分 ； 15-16分 : 有危險； 13-14分：中度危險； 10-12分：高度危險： 9分：極高度危險。Braden

7、壓瘡風險評估量表 評估方法仔細 合理，就低不就高量表詢問觀察判斷掌握量表細則，一字一句“扣”通俗易懂、內容詳細 第四部分預防為主，全面治療 第四部分 護理方案 一般性建議 治療原發性疾病 改善局部血液循環 保持皮膚衛生 避免機械性損傷 注意營養 加強翻身 Braden評估及執行單的使用1、患者入院時評估（年齡15歲）；2、分值15分每周二評估；3、13-14分每周二、五評估；4、分值12分,每天評估,病情變化時評估。5、分值17分，請在相應的護理措施攔內打“”，告知患者及家屬發生壓瘡的危險并簽字。各級壓瘡的局部處理方法I期壓瘡-壓紅使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進血運，改善壓紅和淤血II期壓瘡-水皰處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。III-IV期壓瘡的治療方案干痂：水凝膠