1、首診負責制度1、 凡第一個接待患者的科室和醫師為首診科室和首診大夫。首診醫師發覺涉及他科或確系他科患者時，應在詢問病史、體格檢查、寫好病歷并進行必要的緊急處置后，請有關科室會診或轉科，不得私自涂改科不，或讓患者去掛號處更改科不。遇多發傷、跨科疾病或診斷未明的傷員，首診科室或首診醫師應首先承擔要緊診治責任，并負責及時邀請有關科室會診，組織搶救，被邀科室必須隨找隨到，在未明確收治科室前，首診科室和首診大夫應該負責到底。需轉院，且病情同意搬動時，由首診科室向醫務處匯報，落實好接收醫院后方可轉院。若遇批量傷病員時，由首診科室醫師通知科主任，科主任通知院醫務處、調度室，由院組織、安排并指揮搶救。涉及兩科

2、以上疾病患者的收治，由醫務處組織會診協調解決，各科均應服從。查 房 制 度 (一)、查房制度科主任、主任醫師每周12次查房，各醫療組長（主治醫師）、住院醫師、實習醫師、護士長及有關人員參加。重點解決疑難病例、審查新入院、危重病人的診斷、治療打算；決定重大手術及專門檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師護士對診療護理工作的意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵醫療制度的執行情況。醫療組長（主治醫師）每日上午查房一次，住院醫師、實習醫師參加。對所管病人進行系統的查房；對新入院、危重、診斷未明、治療療效不行的病人進行重點檢查和討論；聽取醫師護士的反映，傾聽病人及家屬的陳述；檢查病歷并

3、糾正錯誤記錄；了解病情變化并征求意見；檢查醫囑執行情況及療效。住院醫師每日至少查房一次，下午和手術日重點巡視，實習醫師參加。在醫療組長（主治醫師）查房前帶領實習醫師認真詢問和檢查所管的病人，上級大夫查房時，要做好預備并報告病情。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病人；下午重點巡視重危、手術后病人；檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗單報告并分析其結果，提出進一步檢查和治療意見；給予必要的臨床醫囑并開寫次晨專門檢查醫囑；主動征求病人及家屬對醫療、護理、生活等方面的意見，耐心解釋。（二）、查房程序1、查房前住院醫師（實習醫師）先查所管病床。2、主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有一般病床，

4、查房依照實際情況可簡可繁。3、常規應帶病志查房4、外科首先查看當日預備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。（三）、查房內容1、新住院病人住院（實習）醫師匯報病史或病情變化，病人目前的治療情況以及進一步處理意見。主治醫師查閱病志，復核病史及體征并進行現場指導并示范（如規范的體征檢查方法）。上級醫師高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的錯誤，結合病人對下級醫師的診斷、處理表態并講明理由。查房分析除診斷、鑒不診斷外，要涉及治療措施、依據及目的，并對輔檢進行分析。有針對的涉及新知識、新技術。2、已被查過房的病人住院（實習）醫師匯報評價病人目前

5、癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見；了解下級醫師對該病人、該疾病的掌握情況。主治醫師對入院后診治通過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理進行修正。主治醫師查房時應對上一次查房意見的執行情況、檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的緣故。對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。（四）、查房方法1、注意誘導式查房方法，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。2、注意醫學模式的轉變，對患者態度要和氣，通過醫患交流減輕病人對疾病的恐懼及病人家屬的焦慮心情，減少各種糾紛的發生。3、使用規范語言并注意語言的藝術性。（五）、查房紀律1、凡主治醫師查房時，本組住院（進修）醫師不得缺席、遲到、早

6、退或中途離開，主任查房，下級大夫一概不得缺席。2、查房期間不得開手機。3、注意查房秩序及個人儀表。病歷討論制度各科應選擇適當的在院、出院或死亡病歷進行定期討論，原則上每月討論一次，此討論可與“疑難病例討論”、“死亡病例討論”并列實行，倡導開展獨立的“病例討論”。 臨床病例討論會，可一科舉辦，亦可幾科聯合舉辦，聯合舉辦應與醫務處聯系，由醫務處負責召集他科人員，包括病理科人員參加。病歷討論會前，各科室應做好討論預備工作，討論材料由主治科室經治大夫預備，書面摘要材料應事先發給參加討論的人員，預做發言預備。討論由主治科室主任主持，并負責解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，提出分析意見，由經治大夫報告

7、病人病情，會議結束時由主持人做總結。臨床病歷討論（臨床病理）應有記錄，其記錄可全部或摘要歸如入病歷。6、 各病房有疑難護理病例報護理部，由護理部依照科系特點召集相關人員立會，由負責主管護士師預備病例資料并報告病情，結合病人癥狀、病因、提出護理問題及觀看方法，供大伙兒討論并詳細記錄。(一)、疑難病例討論制度1、 凡遇診斷不明、治療困難或典型病例，由科主任或主治醫師提交全病房醫師進行討論，必要時提交內、外科系統內或請有關專科聯合討論。討論由科主任或副主任主持，主治醫師或管床大夫預備匯報資料，有關人員參加，其他醫師充分發言，科主任總結。各科室每月至少組織一次疑難病例討論會，每周一次的科主任查房不能替

8、代疑難病例討論。記錄要求：討論日期：主持人及參加人員的姓名和專業技術職務：患者姓名： 性不： 年齡：住院號： 入院時刻： 入院診斷：負責住院醫師： 負責主治醫師：討論目的：明確診斷、提出治療方案每人的討論意見：科室綜合意見：經討論明確的要緊問題、治療措施 記錄醫師簽名：*同時將上述項目記錄在疑難病例討論本中。（二）、死亡病例討論制度1、凡死亡病例（包括放棄搶救病例）均應進行討論。2、死亡病例討論應在病人死亡后一周內召開，專門病例應及時討論，尸檢病例，待病理結果報告后進行（一般為尸檢主管部門報告下達之后進行）死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時醫務處派員參加，主治醫師或經治大夫預

9、備資料、報告病例并做記錄。討論目的：明確死因。重點記錄診斷意見、死亡緣故分析、搶救措施、經驗總結、國內外對本病在診治上的先進成果和方法等，從診斷、治療、護理等各方面認真吸取經驗教訓。記錄要求：一般項目 姓名 性不 年齡 住院號討論日期主持人及參加人員姓名專業技術職務討論意見主持人綜合意見 記錄醫師簽名、各科死亡病例討論記錄應按格式記錄，其討論內容另起一頁用病歷紙記錄后置病程記錄中，內容為通過科質量、安全領導小組認真斟酌的討論內容。（三）、術前討論制度1、 術前討論是指因患者病情較重，較復雜或手術難度較大，手術前在上級醫師的主持下，對擬施手術方式和術中可能出現的問題及對應措施所做的討論。2、 甲

10、類以上手術、探查性手術、年老體弱、合并其他重要疾病或有其他專門情況者均應討論。3、 討論由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。4、 討論前主治醫師（醫療組長）及管床大夫要盡可能預備好病人的一切資料，包括化驗、儀檢、會診、放射片等。5、 由相應級不的醫師報告病史。6、 討論內容：手術指征、手術方案、術前預備情況、術中及術后可能發生的意外及并發癥、后遺癥及防范措施，術后觀看事項，護理要求，需向家屬交代的問題等。要記錄參加者的發言內容，急診手術來不及書寫術前討論記錄者，可在術后記錄中寫明術前情況、術前診斷及手術指征。7、 討論情況由經治住院醫師用病歷紙記錄，置于病程

11、記錄中，格式如下：姓名 性不 年齡討論日期參加討論者的姓名和專業技術職務術前診斷診斷依據手術指征手術方案術前預備術中可能發生的情況及防范措施擬施手術名稱擬施麻醉方式 記錄者簽名危重病人搶救制度1、對凡病情危重，短期內可能有生命危險的病人均應積極搶救。2、對“三無病人”（無單位、無家屬、無醫藥費），應本著“救死扶傷”的人道主義精神積極搶救，并通知保衛科及醫務處與首診科室協同查找家屬。3、搶救工作由科室主任組織指揮，科主任不在按三級醫師負責網落實組織責任，特不重大的搶救工作要通知醫務處和主管院長，以利統一組織協調搶救工作。4、醫療科室應聽從統一調遣，行政、后勤、輔助、醫技科室應積極配合，全力投入搶

12、救工作，不得以任何借口耽擱搶救時刻。5、各科室搶救室物品、藥品應存放于固定位置，每班交接清晰，并指定專人負責定期清潔、消毒、清理、補充。6、急診科的搶救病人需待病人病情穩定后派人護送入病房，必要時聯系搶救車護送。7、急診科建立搶救登記本，如實記錄搶救病員的病情、搶救過程、經驗教訓，及參加搶救人員的名單。8、由于各種緣故家屬堅決放棄治療，要經三級醫師（主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師）同時確認無搶救價值，或雖有一定搶救價值，但家屬拒絕搶救，主管醫師應在病程錄中就病情預后進行詳細講明，并請家屬閱后在病程記錄紙上書寫“放棄治療，責任自負”等字樣，履行簽字手續并存留備查。醫師外出會診、手術治理制度

13、1、 醫師外出會診，是指醫師經所在醫療機構批準，為其他醫療機構中特定患者開展執業范圍內的診療活動，醫務人員未經醫務處批準，不得離院從事任何與職業相關的醫療活動。2、患者在診療活動中因病情需要或患者要求，需請外院醫務人員到院會診、手術者，由經治科室向患者講明病情、會診費用及交通費用，征得患者同意后，報醫務處批預備案方可執行（患者不具備行為能力時應征得患者監護人或近親屬同意）。3、外請他院醫師來我院會診、手術，需由醫務處開具書面會診、手術“邀請函”，其內容包括：擬會診、手術患者病情摘要、擬請醫師姓名、專業、技術職稱、會診目的、理由、時刻及費用等情況，加蓋醫務處公章，由邀請科室持邀請函或由醫務處向受

14、邀請單位醫政部門聯系后執行，由電話聯系的事后應及時由請人科室負責補辦書面手續。4、我院醫師外出會診、手術，以不阻礙本科室診療工作為先決條件，有可能與院工作沖突者，必須事先向醫務處講明清晰，經批準同意后方可離院。5、具有下列情況之一，我院不外派會診、手術人員：、邀請會診、手術患者需解決的問題非我院或邀請方醫院診療科目之內內容的；、雖為我院具有的診療科目，但我院不具備完全解決邀請方問題能力的；、邀請方不具備必要的技術力量、設備、設施，不能為會診、手術提供必要醫療安全保障的。6、醫師同意會診、手術任務后，應當詳細了解患者病情，親自檢查患者，完成相應工作，并認真書寫醫療文件。7、醫師在會診、手術工作中

15、，應當嚴格執行有關衛生法律、法規和診療規范、常規。8、醫師在會診等工作中發覺難以勝任的會診工作，應該及時、如實告之邀請醫院，并終止會診；醫師在會診過程中發覺邀請方醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或難以保證醫療安全的，應當建議患者轉往其他具備收治條件的醫療機構。9、會診、手術結束后2日之內，會診、手術醫師應將診治情況如實報告給醫務處及所在科室。10、大夫在外出會診、手術過程中發生醫療事故爭議，有邀請單位全權負責解決、處理，我院概不承擔任何責任。11、我院醫師到市內會診費每次100元；手術費暫定每次200500元（以病情難易待定）。外請專家來院會診、手術費用：請市內專家費同前；請上

16、級專家，會診費每次200元、手術費暫定每次5001000元。辦理以上事宜應在會診、手術之前，由辦理人在辦理邀請手續同時將費用交付受邀請醫院，由醫院開具正式收據，收據由會診、手術大夫在診療工作結束之前交給患者或邀請醫院。12、我院外出會診、手術大夫，每半年提取以上費用的80%做為勞動酬勞，遇國家法定節、假日外出會診、手術，提取費用的90%，提取手續由醫務處統一辦理。13、屬診療需要邀請會診、手術，其費用由醫院承擔，屬患者專門需求提出邀請的，費用由患者承擔。14、醫師外出會診、手術，不得同意邀請醫院超出規定的酬勞，不得收受或索要患者及其家屬的鈔票物，不得謀取其他不當得利，違反本制度將退回不當得利，

17、全院通報批判并處以處罰。15、醫師同意衛生行政部門調遣到其他醫療機構開展診療活動的不適用本制度。院內會診制度1、 患者在門診就診或住院期間需要其他科室協助診療時，應及時申請院內會診。對疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時會診。2、 門診患者會診由經治大夫書寫門診病志，要寫清會診目的（疾病）及其他事項。3、 科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任負責召集科室有關醫務人員參加。4、 科間會診：由經治大夫提出、科主任同意，經治大夫書寫“請求會診記錄”并負責聯系，急者直接電話聯系。被邀請人員必須隨請隨到（院內會診不得超過24小時，急會診5分鐘到位），會診記錄時刻為大夫到位時刻，看完病

18、人即刻完成記錄。5、 經治、主治大夫應陪同會診并詳細介紹病史，會診大夫要詳查病情，與之共同商討，提出明確的會診意見，若需轉科，要寫明具體時刻及聯系人，如遇難以解決的問題，應及時請上級大夫再會診，直至解決問題為止。會診記錄由會診大夫書寫，完成會診大夫的技術職稱不得低于“主治大夫”。6、 院內擴大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時刻，通知有關人員參加，被邀請人員技術職稱不得低于“副主任醫師”，會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加做好記錄。7、 手術科室的科間會診如涉及相應的手術或處置，所書寫的“會診記錄”或“請會診記錄”不得替代“術前小結”及“術前討論”內容，應依照需要另行書寫“術前小

19、結”或“術前討論”內容。8、專科會診：由醫務人員陪同、攜帶書寫好的會診請求記錄到被邀科室會診。9、 院外會診：本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時刻、地點，會診由申請單位科主任或院領導主持，必要時，攜帶病歷，陪同病人去院外會診。10、 凡會診一律書寫“會診記錄”，緊急會診時可會診后補寫，補寫時刻不得超過2小時。11、 會診書寫格式：請 科會診記錄 姓名 性不 年齡簡要介紹本科病情及診療通過所出現的他科癥狀、體征、 有關檢查結果及初步意見請求 科會診的目的 申請會診醫師簽名12、會診記錄書寫格式如下： 科會診記錄 科會診記錄 日期 姓名 性不 年齡會診

20、意見及診斷處理意見 會診醫師簽名查對制度（一）、臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性不、床號、住院號,轉抄和執行醫囑，要下班核對上班，每周總核對一次，由護士長簽字或蓋章。2、執行醫囑與做各項處置操作前、操作中、操作后，要進行三查七對一注意（三查：查藥物有無沉淀、變質、安瓿有無裂痕、瓶口有無松動；查藥物有效期、配伍禁忌；查針筒是否完好、有無漏氣、針頭是否銳利、是否帶鉤彎曲。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時刻、用法；一注意：注意用藥后反應）。3、查對病人床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時刻、用法。4、使用藥物前要檢查質量、標簽、有效期和批號，不符合要求，不得使用。

21、5、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒麻、限局藥時要通過反復核對；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。6、輸血前，需經兩人核對，無誤后方可輸入，輸血時需注意觀看，保證安全。（二）、手術室1、接病人時，要查對科不、床號、姓名、性不、診斷、手術名稱、術前用藥、血型、藥物過敏試驗結果等。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點沙墊、紗布、棉球、敷料和器械數并準確登記，“雙簽”、“雙登”。4、凡手術留取的標本，應及時登記，核對科不、姓名、部位、標本名稱。（三）、藥局1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，2、發藥時，查對藥名、規

22、格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對藥袋標簽與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）、血庫1、血型鑒定和血交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發血時，要與取血人共同查對科不、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。（五）、檢驗科1、采取標本時，查對科不、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科不、姓名、性不、聯號、標本數量與質量。3、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科不、病房。（六）、病理科1、收集標本時，

23、查對單位、姓名、性不、聯號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對單位。（七）、放射科1、檢查時，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科不、病房、姓名、部位、條件、時刻、角度、劑量。3、發報告時，查對科不、病房。（八）、理療室、針灸室1、各種治療時，查對科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時刻、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量并質量，取針時，檢查針數及有無斷針。（九）、儀檢科1、檢查時，

24、查對科不、床號、姓名、性不、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時，查對科不、病房。（十）、供應室、手術預備室1、預備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。手術準入制度手術是手術科室大夫治療病人的重要手段，為使手術科室大夫在本專業領域內縱深鉆研、進展，保證病人醫療質量與安全，制定本制度：1、骨外科應從事本專業科目內的手術。2、神經外科限于“頭部”手術范圍,包括椎管內神經瘤。3、兒外科可從事14周歲以下兒科范疇及普外科丙類以下手術。4、胸外科限于開胸手術范圍（賁門癌開胸手術歸胸科）

25、。5、肛腸科手術限于肛門及直腸腺瘤（不開腹）手術，不得行涉及腸道及肛管癌類手術。6、腫瘤外科限于直腸、乳腺腫瘤類手術，胃癌與大腸癌收到普外與腫瘤外科均可，病人收到哪個科可在哪個科行手術（僅限于以上兩個科室）。7、普外科除不得行乳腺、直腸腫瘤類手術外，可行腹部本專業內的一切手術。8、泌尿外科、眼科應行本專業疾病科目手術9、外科系統術中涉及他科疾病，均應及時請相應科室專業人員到場參加手術，不可包辦代替。10、耳鼻喉、口腔科應各行自己專業手術，不可越科。11、本制度下發后發生跨科手術，不管任何緣故一經查出，病人全部收入劃歸應手術科室，院將另處經濟處罰。手術審批制度中型以下手術，手術前應書寫“術前小結

26、”，經主治醫師同意并審批簽字后可行手術。中型、中型以上手術、甲類、探查、復雜疑難手術均需進行“術前討論”，并做好討論記錄，由科主任簽署手術通知單方可手術。至殘、截肢手術、器官摘除、新開展的手術，大型、疑難、復雜、危險性較大的手術，術前要填寫重危患者（或大）手術審批單，經科主任、主管院長批準，醫務處備案方可行手術，手術通知單由科主任填寫。未按以上規定執行或未完成手術審批手續，不得施術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。醫師值班、交接班制度1、各科室實施24小時值班制度。內科一線班為住院醫師（包括實習醫師）、主治醫師，副主任醫師以上大夫值二線班；外科各科主任為二線值班大夫，婦、兒、五官等其它各科室具有

27、執業醫師資格的醫師獨立值班。2、值班醫師負責當班內病房各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理；完成新入院病人的各項檢查及病志的書寫，并給予必要的醫療處置；值班結束時應向接班人清晰交代對病人應觀看的問題，不做交班出現問題的由值班醫師負要緊責任。對危重病人應做好病程記錄及搶救措施記錄。3、值班醫師要主動巡視病房，對新病人和危重病人應認真觀看病情變化，接到值班護士和病人家屬的病情報告，應立即前往視診。4、值班醫師遇有疑難問題，應及時請示二線或相應的上級醫師，必要時請科主任到班會診、處理。5、值班醫師在下班前應將危重病人，新病人、一級護理病人及其它專門病人病情及處理事項記入交接班本,并向接班醫師做好病人

28、交接工作，交班記錄應在交班前由交班醫師書寫完成,接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成。6、值班醫師應按規定作息時刻準時上崗交接班。交接班時，應巡視病室，了解危重病人情況，接班醫師認為交清病情后，交班醫師方能離開工作崗位。7、醫師值班時刻內不得閱讀非專業書籍，不得從事與工作無關的情況，不得擅離崗位，如因緊急會診等事宜需臨時離開科室，內、外科大夫應向二線大夫、其它科室大夫應向同班大夫、護士做好交待，講明去向，會診完畢后應盡快返回崗位。8、夜間值班醫師必須留宿值班室，不得離崗，午夜12點后可在值班室休息，臨睡前應再次全面巡視病室，重點巡視新病人、危重病人、當日術后病人、一級護理的病人，并向護士

29、做好交班。次晨6：30分前必須起床再次巡視病房，并做好危重病人、一級護理病人、新入院病人以及夜間處理病人的病情記錄及交班預備。9、每晨交班時，值班醫師應將病人情況向全科匯報并重點向主治醫師和科主任報告，向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。10、值班醫師值班當日午后可休息半日，值班次日處理完畢日常工作后可離崗 休息一日。二線班值班醫師當日午后三時離崗，次日午后可休息半日。醫療告知制度在醫療活動中,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療風險等內容如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當幸免對患者產生不利后果。告知項目：醫療活動中按醫療衛生法規需取得患者書面同意方可進行的醫療活動包括（1）專

30、門檢查（2）專門治療（3）手術（4）實驗性臨床醫療（5）輸血（6）專門用藥（7）患者病情危重告知方法：手術由主刀大夫、麻醉由主麻大夫、治療由主治大夫，用病人能夠理解的語言（或圖繪）等方式告之，直至病人或家屬完全理解并簽字為止。告知程序：由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；病人假如是搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。附：依照醫療機構治理條例規定，專門檢查、專門治療包括以下內容：有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。

31、由于患者體質專門或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。臨床試驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。病歷書寫差不多規范第一章 差不多要求第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應

32、當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當通過在本醫療機構合法執業的醫務人員批閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構依照其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰

33、、可辨。第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第十條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如專門檢查、專門治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施愛護性醫療措施不宜向患者講明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患

34、者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容第十一條 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性不、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性不、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時刻、科不、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫

35、師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時刻、科不、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時刻應當具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收人急診觀看室的患者，應當書寫留觀期間的觀看記錄。第三章 住院病歷書寫要求及內容第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、專門檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病

36、例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條 住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院與的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條 入院記錄的要求及內容（一）患者一般情況內容包括姓名、性不、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診

37、的要緊癥狀（或體征）及持續時刻。（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時刻順序書寫。內容包括發病情況、要緊癥狀特點及其進展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療通過及結果。睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒不診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫。脈搏、呼吸、血壓，一般情

38、況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）專科情況應當依照專科需要記錄專科專門情況。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的要緊檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。（九）初步診斷是指經治醫師依照患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（十）書寫入院記錄的醫師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容差不多同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入

39、院的要緊癥狀（或體征）及持續時刻；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療通過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十條 患者入院不足24小時出院的，能夠書寫24小時入出院記錄。內容包括患者姓名、性不、年齡、職業、入院時刻、出院時刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，能夠書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性不、年齡、職業、人院時刻、死亡時刻、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過（搶救通過）、死亡緣故、死亡診斷、醫師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性

40、記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。第二十三條 病程記錄的要求及內容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒不診斷。診療打算等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也能夠由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當依照病情變化隨時書寫病程

41、記錄，每天至少1次，記錄時刻應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情。診斷、鑒不診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒不診斷的分析及診療打算等。主治醫師日常查房記錄間隔時刻視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師

42、查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分不對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性不、年齡、主訴。入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目

43、前診斷、交班注意事項或接班診療打算、醫師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分不書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉人日期、患者姓名、性不、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療通過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療打算、醫師簽名等。（七）時期小結是指患者住院時刻較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。時期小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性不、年齡、

44、主訴、入院情況、入院診斷、通過、目前情況、目前診斷、診療打算、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替時期小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時刻及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時刻應當具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分不由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科不或者醫療機構名稱、會診時刻及會診醫

45、師簽名等。（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前預備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉通過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理

46、、手術起止時刻、麻醉醫師簽名等。（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術通過、術中發覺及處理等情況的專門記錄，應當在術后24小時內完成。專門情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性不、科不、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術通過、術中出現的情況及處理等。（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所

47、用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時刻、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要通過、術后處理措施、術后應當特不注意觀看的事項等。第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。第二十五條 專門檢查、專門治療同意書是指在實施專門檢查、專門治療前，經治醫師向患者告知專門檢查、專門治療的相關情況，井由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括專門檢查、專門治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險。患者簽名、醫師簽名等。第二十六條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容要緊包括入院日期、出院日期。入院情況、入院診斷、診療通過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。第二十七條 死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救通過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時刻、入院情況、入院診斷、診療通過（重點記錄病情演變、搶救通過）、死亡緣故、死亡診斷等。記錄死亡時刻應當具體到分