1、急救中心：重癥肺炎護理查房主要內容 患兒基本資料1 病史匯報2相關知識3 常見護理診斷及措施4 健康教育5一、患兒基本資料 姓名：高雨諾 性別：女 年齡：1月12天 床號：監5床 入院時間： 診斷：1.重癥肺炎 2.心力衰竭？病 史 匯 報 患兒、女、1月12天、因“口吐泡沫，氣促3天，發熱2天”入院. 體檢： T:37.8 P:186次/分 R:60次/分 W:5.5Kg .神志清楚，精神反應欠佳.食納差.呼吸促.面色微紺.鼻翼煽動，三凹癥（+）.咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音及喘鳴音.潁上縣人民醫院胸片：雙肺紋理增多，兩中下肺野中內帶可見點片狀模糊影，雙肺門影增濃。病程中患兒精神稍差

2、，二便尚可. 病 史 匯 報查體：患兒神志清楚，反應差，呼吸促，嗜睡明顯.雙肺聞及細濕羅音和喘鳴音，心音弱，遵醫囑予病重一級護理，單側鼻導管吸氧(患兒吸氧下面色，口唇不紺）.心電監護.監測P:160-190次/分，R：66次/分，SPO2：。遵醫囑記24小時出入量。查體：神志清楚，精神反應較前好轉，雙肺呼吸音粗，胸部可聞及痰鳴音，右肺明顯，患兒一般情況好轉，感染性指標明顯好轉，遵醫囑停24小時出入量，間斷停氧觀察，并減少呋塞米用量，心電監護測P:136次/分 R:42次/分 SPO2:95%左右。病 史 匯 報查體：神志清楚，停氧后呼吸平穩，雙肺呼吸音粗，肺部可聞及少許痰鳴音。患兒肺部體征改善

3、，心電監測P:120-150次/分 R:30-40次/分 SPO2：92%-95%。遵醫囑停病重一護改二護，停心電監護，同時，查母乳巨細胞病毒DNA陽性，遵醫囑停母乳喂養改人工喂養。患兒出院，查體：神志清楚，反應可。患兒體溫平穩，胃納可，大小便正常。復查心臟彩超，胸部CT較前明顯好轉，血常規 CRP CD64均未見明顯異常。輔助檢查一血氣分析 PH值 PO2 PCO2 Na KBE1.5 7.45 6031.6 122 3.7 -21.67.495 4932.71323.2 21.87.456 6542.1127 3.76輔助檢查二白細胞中性粒細胞淋巴細胞白蛋白球蛋白CD64C-反應蛋白1.5

4、15.0167.3420.5429.324.811.1127.81.6無無無37.124.8無65.09 1.823.33 74.520.50 無無7.6無1.1115.73 64.34 21.8439.619.5無5.93輔助檢查三心臟彩超診斷：1.卵圓孔未閉2.左肺動脈流速稍增快CT胸部平掃：右肺容積減少，右肺可見大片狀致密影，內可見充氣支氣管影，左肺亦可見多發片狀高密度影，主支氣管開口通暢，縱膈右移。復查心臟彩超：心臟位置及鏈接正常，房室腔正常大小，房隔卵圓孔未閉，室隔完整。復查胸部CT:肺支氣管血管束增多，右上肺野內可見少許條片狀高密度病灶。治療用藥抗感染：頭孢西丁 頭孢曲松 氟氯西林

5、 單磷酸阿糖腺苷營養心肌：磷酸肌酸補充營養：復合輔酶 脂溶性維生素利尿，減少肺部滲出：速尿 多巴胺提高血漿滲透壓：AB型血漿三相關知識 肺炎定義： 指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為共同臨床表現 。占我國住院兒童死亡的第一位。可由細菌或病毒引起。重癥肺炎指征為激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫紺按病情按病因按病理按表現按病程肺炎分類肺炎的分類 肺組織充血，水腫，炎性浸潤細菌性肺炎 以肺泡炎癥為主，間質病變較少病毒性肺炎 以間質受累為主，也可累及肺泡 病 理重癥肺炎呼吸系統循環系統消化系統神經系統呼吸系統-呼吸衰竭按病變部位 周圍性： 呼吸困難明顯

6、 中樞性： 呼吸節律的改變按血氣分析 I型呼衰 SaO285% II型呼衰 SaO260次/分 2.嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分，心音低鈍，奔馬律 3.患兒極度煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫 4肝臟迅速增大，短時間內增大厘米以上，或肝臟大于3厘米以上循環系統 患兒食欲下降，嘔吐，腹瀉，腹脹，嚴重者嘔吐物為咖啡色或便血腸鳴音消失，中毒性腸麻痹以及中毒性肝炎等，另外還可出現代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒等消化系統神經系統煩躁，嗜睡，凝視，斜視，眼球上竄，昏睡甚致昏迷，驚厥，瞳孔改變，對光反應遲鈍或消失，前囟門膨脹等實驗室檢查及輔助檢查 一、血液檢查：C反應蛋白（正常參考值10mg/

7、L） CRP100mg/L，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎; 典型的病毒性肺炎不會超過50mg/L 二、病原學檢查 病毒分離鑒定；咽拭子、氣管分泌物、胸水、血液細菌培養，抗原檢測、抗體檢測。 三、X線檢查 雙肺下野中內帶大小不等的斑片狀陰影P1氣體交換受損與氣道內粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關 P2 清理呼吸道無效 與痰液過多，黏稠或咳痰無力有關P3體溫過高 與肺部感染有關P4營養失調 低于機體需要量與疾病有關P5潛在并發癥感染性休克 與細菌毒素直接損害微循環，引起組織灌注不足有關P6焦慮和恐懼 與陌生環境及家長擔心患兒病情有關P7 知識缺乏 患兒家長

8、缺乏本病的相關知識護理診斷-措施-評價 P1 氣體交換受損與氣道內粘液的堆積 肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關 I11.評估病人呼吸頻率、節律、型態、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態改變。 2.遵醫囑與單側鼻導管吸氧，流量為1-2L/min 3.床頭抬高30。加強翻身拍背。 4.及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化. 5.保持病室空氣清新，溫濕度適宜；按時通風. O1 患兒呼吸平穩，發紺消失。護理診斷-措施-評價 P2 清理呼吸道無效 與痰液過多，黏稠或咳痰無力有關 I21.遵囑予霧化祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。 2.保持呼吸道通暢，及時清除痰液。并

9、觀察痰的顏色 形狀 量等. 3.遵醫囑予頭孢曲松，甲潑尼龍等抗感染 平喘對癥處理 4.指導家長少量多次飲水。稀釋痰液。 5.指導家長正確翻身拍背，勤更換體位。 O2:咳嗽咳痰癥狀減輕，呼吸道通暢。護理診斷-措施-評價護理診斷-措施-評價 P3體溫過高 與肺部感染有關 I31.患兒入院時體溫37.8，醫囑予溫水擦浴，解衣散熱，少量多次飲水。體溫波動在37.5-38.5 ，醫囑予物理降溫，冰力降溫貼外敷。體溫波動在36.8-37.5 ，醫囑予開窗通風， 少量多次飲水。體溫波動在37.2-37.8 ，醫囑繼續予物理降溫，解衣散熱 . 5.密切監測患兒體溫變化，及時記錄。 6.遵醫囑予頭孢曲松、氟氯西

10、林 單磷酸阿糖腺苷抗感染，AB型血漿提高膠體滲透壓。 O3 患兒經治療護理后后未再發熱P4營養失調 低于機體需要量與疾病有關I41.開始鼓勵母乳喂養，少量多餐。并注意奶具的消毒，保持清潔。 2.遵醫囑予脂溶性維生素及補液等營養支持治療，維持電解質平衡。 3.每周測量患兒體重 4.遵醫囑記錄24小時出入量。 5.患兒改為人工喂養后，教會家長配制方法。O4 患兒體重增加，能攝入足夠營養。護理診斷-措施-評價 P5潛在并發癥感染性休克 與細菌毒素直接損害微循環，引起組織灌注不足有關 I5 1入院后遵醫囑予病重一級護理，心電監護，單側鼻導管吸氧，記錄24小時出入量，急查血氣分析，密切觀察患兒病情變化。

11、 2.密切觀察生命體征和病情變化，按時巡視患兒。 3.遵醫囑與抗感染、營養心肌藥物微泵輸入控制輸液速度及量。并給予AB型血漿輸入。 4病房保持清潔、安靜，限制家屬探視，各項治療護理盡量集中進行。 5.教會患兒家長正確記出入量，保持大便通暢。 6.各種搶救物品、藥品處于備用狀態，按等級護理要求巡視病房觀察患兒病情，并隨時做好搶救準備。 O5 患兒無并發癥發生護理診斷-措施-評價P6焦慮和恐懼 與陌生環境及家長擔心患兒病情有關 I61.患兒入科后熱情接待患兒，向患兒家長介紹病區環境、規章制度、床位醫生和護士、具有愛心、耐心、責任心。 2.巡視病房時多與患兒及家長溝通流，了解患者所需。 3.加強健康教育，做好基礎護理，拉近護患關系。 4.讓患兒家長了解患兒病情，告知各項檢查結果，讓家長了解此疾病及預后情況。 O6 患兒家長焦慮和恐懼減輕，對治愈疾病有很大信心。護理診斷-措施-評價P7 知識缺乏 患兒家長缺乏本病的相關知識I7 1.評估病人及家屬