1、一）完整住院病歷姓名：XXX工作單位：XX鋼鐵廠職業：工人住址：XX市東風東路205號4棟5單兀23號性別：入院日期：1984年7月23日16時20分年齡：22歲記錄日期：1984年7月23日16時50分名族：漢族病史敘述者：患者本人籍貫：XX省XX市可靠程度：可靠婚姻：已婚主訴：四肢大關節游走性疼痛半年，心悸、氣促三周，雙下肢浮腫一周。現病史：患者四年前曾有過關節疼痛，但無活動受限及紅腫。今年1月底受涼后發熱，隨之出現肩、肘、腕、膝、踝等大關節的游走性疼痛。疼痛時關節活動受限，踝部及足部出現過紅腫，其余關節紅腫不明顯，雙側上、下肢出現過“環狀紅色皮疹”，時消時現。無心悸、胸悶、心前區不適等癥

2、狀。曾在外院多次診斷為“風濕熱”，用過“青霉素”、“消炎痛”、“中藥”等治療，用法療程不詳，癥狀時好時壞。6月下旬上述癥狀再次出現，并在7月初勞累時感心悸、心前區不適及氣促。氣促于活動后及夜間加重，尚能平臥入睡。同時全身乏力，食欲不振，時有惡心、嘔吐。曾在本院門診診斷為“風心痛”，用過“青霉素、消炎痛、地高辛及雙氫克尿噻”等多種藥物，療效不明顯。入院前一周上述癥狀加重，每日服用“地高辛”1片仍然出現夜間陣發性呼吸困難伴雙下肢浮腫，小便少、黃，頻繁惡心、嘔吐。無發熱、咳嗽、咯血、心前區疼痛及暈厥等癥狀。自起病以來，出汗多，精神倦怠，飲食及睡眠不好，大便尚正常。體重無變化。既往史：平素身體健康。注

3、射過多種預防針（具體情況不詳）。否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史。無外傷、手術史。無藥物過敏史。系統回憶：呼吸系統：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難病史。循環系統：無反復浮腫、暈厥、心前區疼痛、心悸及高血壓。消化系統：無返酸、噯氣、腹脹及與飲食有關的上腹部規律性疼痛病史。亦無黃疸、嘔血、黑便、便秘及腹瀉病史。泌尿生殖系統：無多尿、血尿、浮腫、尿頻、尿急、尿痛等病史。亦無腎絞痛及生殖器方面的疾病史。血液系統：無慢性失血、出血傾向、乏力、頭昏、耳鳴、眼花等病史。無肝、脾、淋巴結腫大。無骨骼疼痛及放射性物質接觸史。代謝、內分泌系統：無視力障礙、性格改變、智力變化、體重改變、煩渴多飲等病史。亦無甲

4、狀腺、皮膚及毛發改變史。神經系統：記憶力尚可，無頭痛、意識障礙、抽搐及癱瘓病史。運動系統：無運動障礙、骨關節畸形、骨折、脫位及肌肉萎縮等病史。個人史：出生于曲靖市，一月后來昆明居住至今。未到過流行病區。居住環境一般，工作環境潮濕。無特殊嗜好。婚姻史：20歲結婚，愛人健康。月經、生育史：13，末次月經1984年4月28日，經量中等，無痛經史。白帶不多，無特殊臭味。一年前足月順產1子，身體健康。無流、早、死產及手術產史。家族史：父母健在，家族中無遺傳病史。體格檢查體溫：38C脈搏：104次/分呼吸：24次/分血壓：120/70mmHg一般情況：發育正常，營養中等，半臥位，表情痛苦，神智清楚，檢查合

5、作。皮膚粘膜：皮膚粘膜較蒼白，彈性尚好。無發紺、黃染、出血點、瘀斑、皮下結節、環形紅斑及蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部及其器官：頭顱大小及外形正常，無腫塊及壓痛。毛發脫落。眼臉無水腫及下垂。眼球無凸出及凹陷，運動正常。球結膜無充血、水腫，無結膜下出血。鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，對光及調節反射存在。耳聽力正常，外耳道無異常分泌無。乳突無壓痛。鼻無阻塞及出血，副鼻竇無壓痛。唇無發紺，無齲齒、缺齒牙齦無腫脹、出血，舌無震顫及偏斜，口腔粘膜色正常、無斑疹、潰瘍及出血，咽部稍充血，扁桃腺無腫大。頸部：頸軟，雙側對稱、無畸形，胸式呼吸為主，無胸壁靜脈曲張。乳房大小正常，為觸及腫塊。肺臟視診

6、：呼吸動度雙側均等，肋間隙無增寬及變窄。觸診：語顫正常，雙側等強。無胸膜摩擦感及皮下捻發感。叩診：雙肺叩診呈清音。肺下界在鎖骨中線、腋中線及肩胛下線分別為6、8、10肋間。肺下緣移動度正常。聽診：雙肺底可聞及濕性啰音，未聞病理性呼吸音及胸膜摩擦音。語音傳導雙側均等。心臟視診：心前區無隆起，可見彌散性搏動，劍下亦可見心臟搏動。觸診：心尖搏動位于左第六肋間鎖骨中線外1厘米處，有輕度抬舉感。無震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界向下擴大，如表1所示。表1右側（cm）肋間左側（cm）2.5II32.5III43W6V910.5注：鎖骨中線距前正中線9厘米。聽診：心率104次/分，節律整齊。心尖區可聞及W級

7、全收縮期吹風樣雜音何舒展中晚期隆隆樣雜音，收縮期雜音向左腋下傳導，吸氣時減弱。主動脈瓣區及胸骨左緣第三、四肋間可聞及舒張早期嘆氣樣雜音，向胸骨左下緣傳導。心音無異常。A2P2，未聞及奔馬律等附加心音。無心包摩擦音。橈動脈：脈律104次/分，節律規則，可觸及水沖脈，無奇脈。血管彈性正常。周圍血管征：毛細血管搏動征陽性，雙側股動脈可聞及槍擊音何雙重雜音。腹部視診：對稱平坦，無疤痕。腹壁靜脈無曲張，未見胃腸蠕動波。腹式呼吸存在觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及腫塊。肝臟在劍突下7厘米，有肋緣下4厘米。邊緣鈍，質地充實，表面光滑，無明顯壓痛。肝頸靜脈回流征陽性。膽囊=脾臟及雙腎未觸及。季肋點、上、中輸

8、尿管點無壓痛。叩診：腹部叩診呈鼓音。肝上界在右鎖骨中線第六肋間。肝、腎區無叩擊痛。無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常。腰腹部無血管雜音。肛門、直腸、外生殖器：無疤痕、潰瘍、外痔。肛門指檢無異常。脊柱四肢：無畸形、壓痛及叩擊痛。活動自如。無杵狀指（趾），無下肢靜脈曲張。踝關節以下凹陷性水腫。肌肉無萎縮。神經系統：皮膚痛覺存在，肌張力正常。角膜放射、腹壁反射、雙側肱二頭肌及膝腱反射存在。病理反射未引出。實驗室檢查門診化驗資料：7月20日血常規：白細胞11.2X109/L，中性81%，淋巴18%,單核1%。血紅蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”測定：1:1000。病歷摘要XXX，女，22歲，已婚，工人

9、。因四肢大關節游走性疼痛半年，心悸、氣促二周，雙下肢浮腫一周，于1984年7月23日入院。患者四年前曾有關節疼痛。今年1月底受涼后發熱，繼之反復出現四肢大關節游走性疼痛，并在雙側上、下肢發現“環狀紅色皮疹”，診斷為“風濕熱”。7月初因過勞開始有心悸、心前區不適、氣促。入院前1周，出現夜間陣發性呼吸困難，難于平臥，雙下肢浮腫。曾口服“地高辛”，每日1片。入院體檢：一般狀況不佳，半臥位。皮膚粘膜蒼白。咽部充血。頸靜脈充盈。雙肺底可聞濕性啰音。心前區可見彌散性搏動。心尖搏動位于左第六肋間鎖骨中線外1厘米處，有輕度抬舉感。心濁音界向左下擴大。心率104次/分，律齊，心尖區可聞及W級全收縮吹風樣雜音何舒

10、張中晚期隆隆樣雜音。可觸及水沖脈。周圍血管征陽性。肝大，肝頸靜脈回流征陽性。雙踝關節紅、腫、熱，踝關節以下凹陷性水腫。血常規：白細胞11.2X109/L。中性81%。血紅蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”測定：1:1000。診斷依據1、風濕熱病史中有大關節游走性疼痛反復發作，上、下肢出現過“環狀紅色皮疹”，體檢有發熱，踝關節紅、腫、熱。血常規：白細胞11.2X109/L，中性81%,淋巴18%,單核1%。血紅蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”測定：1:10002、風濕性心臟病全心增大，二尖瓣狹窄并關閉不全，主動脈瓣關閉不全，竇性心動過速，心力衰竭，心功能III級。患者體檢心前區可見彌散性搏

11、動，心尖搏動有抬舉感。心濁音界向左下擴大。心率104次/分，律齊，心尖區可聞及W級全收縮吹風樣雜音及舒張中晚期隆隆樣雜音，主動脈瓣區及胸骨左緣第三、四肋間及舒張早期嘆氣樣雜音。可觸及水沖脈。周圍血管征陽性。提示二尖瓣及主動脈瓣損傷，全心增大。患者三周前開始有心悸、心前區不適、氣促。入院一周出現夜間陣發性呼吸困難，難于平臥，雙下肢浮腫。體檢頸脈充盈。肺底可聞濕性啰音，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性，踝關節以下凹陷性水腫，提示心力衰竭，心功能III級。結合有風濕熱證據，故病因為風濕性心臟病。3、急性咽峽炎咽部充血。血常規：白細胞11.2X109/L，中性81%,淋巴18%，單核1%。血紅蛋白95/L

12、。血沉18毫米。抗“0”測定：1:1000初步診斷（1）風濕性心臟病，全心增大，二尖瓣狹窄并關閉不全，主動脈瓣關閉不全，竇性心動過速，心力衰竭，心功能III級；（2）風濕熱；（3）急性咽峽炎。醫師簽名：XXX（二）首次病程記錄一2002年12月12日10:30姓名：XXX性別：女年齡：36歲住院號：362185二級醫師、副主任醫師XXX于2002年12月12日10:15診視病人1、本例特點“反復心悸、氣促3年，雙下肢浮腫半年，加重伴咳嗽、咳痰1周”。3年前患者感重體力活動后有心悸、氣促癥狀出現，休息后可緩解。以后癥狀加重，一般體力活后即感心悸氣促。至當地醫院行心臟彩超提示：“二尖瓣狹窄并關閉不

13、全”，以后檢查服用“倍他洛克”、“卡托普利”等，癥狀有所緩解。近半年來反復出現夜間陣發性呼吸困難，雙下肢浮腫，尿量減少，間斷服用“地高辛”、“速尿”后癥狀科緩解。1周前受涼后出現咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，上述癥狀加重，不能平臥，高枕臥位，尿量減少至每日400-500ml，自服“地高辛”、“速尿”后癥狀無減輕。體檢：體溫：36.5C，脈搏：104次/分，呼吸：24次/分，血壓：115/85mmHg，半臥位，二尖瓣面容，口唇輕度發紺，頸靜脈怒張。心率104次/分，律齊，心前區可見彌散性搏動，心尖搏動位于左第六肋間鎖中線外1cm處，有輕度抬舉感，心濁音界向左下擴大，心尖區可聞W級全收縮期雜音和舒張晚

14、期隆隆樣雜音。雙下肺可聞細濕啰音，肝劍下3cm，右肋下2cm可及，質軟有輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢膝關節以下凹陷性水腫。門診資料：(1)血常規：白細胞11.2X109/L,中性81%，血紅蛋白95/L,(2)X線胸部正位片：雙肺紋理增粗，肺淤血，左房、左右室擴大。2、擬診討論或鑒別診斷(1)高血壓性心臟病：既往有多年高血壓，有左心室肥大客觀證據，多先出現左心功能不全的表現，存在不同程度呼吸困難等癥狀。該患者既往無高血壓病史，查體有心尖區舒張期隆隆樣雜音，彩超提示二尖瓣狹窄并關閉不全，可排外此病(2)擴展性心臟病：該病由心肌病變引起，臨床特征是各心腔擴大，反復出現心力衰竭、心力失常，由于

15、二、三尖瓣相對關閉不全，出現相應瓣膜區雜音，X線胸片呈普大型心外型，超聲心動圖各房室腔擴大，一左心室擴大為主，二尖瓣小開口，室壁運動減弱，該病人查體有心尖區舒張期隆隆樣雜音及收縮期吹風樣雜音，彩超提示二尖瓣狹窄并關閉不全，可排外此病。3、初步診斷(1)風濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關閉不全，全心擴大，竇性心動過速，心功能W級。(2)肺部感染。4、診療計劃完善相關檢查：血常規、血沉、抗鏈球菌O”測定、肝腎功能及電解質。心電圖、超聲心動圖。復查X線胸片，協助診治。(2)強心、利尿、擴血管等治療，增強心肌收縮力，減輕心臟前、后負荷。大量利尿注意補鉀，心電監測，記錄24小時尿量及生命體征。(3)抗感染治療

16、：精選抗生素，觀察其副作用，警惕二重感染。(4)請示上級醫師指導治療。一級醫師、住院醫師XXX首次病程記錄二XXX年X月XX日XX時XX分姓名：XXX性別:男年齡：56歲住院號：XXX二級醫師、副主任醫師XXX于XXX年X月XX0XX時XX分診視病人1、本例特點胸痛4小時，無明顯誘因胸痛呈緊縮感，向左肩部及左第4、5肋間放射，伴惡心，嘔吐為胃內容物。自服“速效救心丸”無效，既往有高血壓十余年，最高血壓達170/110mmHg,現服用“雅施達”片，1次/日，血壓波動于140-130/70-80mmHg。體檢：BP：120/70mmHg，心界不大，心率82次/分，律齊，無附加音及心臟雜音。心電圖：

17、急性前壁心肌梗死，心肌酶學：TnI:0.23ug/ml，CKMB:25ug/ml。2、診斷依據男性，56歲含服“速效救心丸”無效，既往有高血壓等，持續性胸痛4小時，無明顯誘因，向左肩及左第4、5指尖放射，伴惡心、嘔吐。心電圖：急性前壁心肌梗死，心肌酶學，TnI:0.23ug/ml，CKMB:25ug/ml。3、擬診討論或鑒別診斷冠心病心絞痛：心前區疼痛持續一般不超過30分鐘，含服擴冠藥可緩解，心電圖多呈典型缺血型ST-T改變，隨疼痛緩解，心電圖可正常，心肌酶學無增高，該患者無上述特點可排外。急性心包炎：可有劇烈而持久的心前區疼痛，疼痛與發熱同時出現，呼吸及咳嗽加重，可有心包摩擦音，心電圖ST段

18、向下抬高，T波倒置，而此患者無上述特點可排外。4、初步診斷冠心病、急性前壁心肌梗死、心臟不大、竇性心率、心功能I級。(2)高血壓3級極高位組。5、治療計劃(1)立即PCI術密切觀察病人的生命特征，吸氧，心電監測，觀察心率，心律的變化，防治并發癥，低脂易消化，多維生素飲食。（3）抗栓治療：波立維，阿司匹林，低分子肝素鈣。（4）抗缺血：消心痛。（5）0-阻滯劑，倍他樂克，ACEI制劑：雅施達（同時降壓），降脂：舒降之。（6）對癥處理，根據病情變化，及時調整治療，請上級醫師指導診治。（四）普通病程記錄2002年12月20日11:00今日為永久起搏器植入術后第三天，患者未訴不適，飲食、二便正常。查體：

19、BP：125/80mmHg，心率：60次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸清晰、對稱，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛。起搏器囊袋處切口敷料干燥，無滲血及分泌物，無腫脹。心電圖示:起搏心率，心率：60次/分，起搏器感知、起搏功能正常，工作方式VAT。12月19日實驗室檢查：血常規正常，尿常規WBC+，血生化正常，詢問患者無尿頻、尿急、尿痛癥狀，故暫不考慮尿路感染，隔期復查尿常規。目前患者一般情況良好，起搏器工作正常。囑患者繼續臥床休息，繼續給預防感染治療。一級醫師、住院醫師XXX（五）危重病程記錄2002年12月12日15:24患者因“反復活動后胸痛半年，胸骨后壓榨性疼痛5小時”以

20、“急性廣泛前壁心梗”急診入院，查體：神情，急性痛苦面容，面色蒼白，皮膚濕冷，BP:95/60mmHg，心率：92次/分，律齊，心界無擴大，第一心音減弱，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰、對稱，未聞及干濕性啰音，腹平軟，無壓痛及反跳痛。急診心電圖示：竇性心率，V-V導聯QRS波呈QS型，ST段呈弓背上抬0.3-0.4mv，并與T15波融合成單項曲線，支持急性廣泛前壁心梗診斷，心電監測偶有室性早搏，立即給以吸氧，杜冷丁50mg肌注止痛，消心痛10mg舌下含服，阿司匹林320mg口服，玻立維75mg口服，并以鏈激酶150萬單位靜脈滴溶栓治療，擬定于45分鐘后滴完。患者現在胸痛稍有減輕，心電監

21、測未見室早，應密切監測血壓、心率、心律、雙肺尿量情況，有無心源性休克、左心功能不全、再灌注心律失常等，急診心肌酶學、肌鈣蛋白測定、全血生化已送檢，1小時后取結果。溶栓后1小時復查心電圖，以后每4小時復查心電圖、心肌酶學1次，了解溶栓是否成功。患者病情危重，已向家屬告知病情，并下病危通知，家屬簽字。二級醫師、副主任醫師XXX/進修醫師XXX（六）搶救記錄2002年12月15日1:56患者今日01:40與睡眠過程中突然憋醒，感心悸氣促明顯，不能平臥，伴瀕死感，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，一級醫師、主治醫師XX立即趕至患者床旁，查：BP:110/70mmHgHR：130次/分R：30次/分，端坐呼吸，煩躁

22、不安，口唇中度發紺，頸靜脈充盈，雙肺布滿濕啰音及少許哮鳴音，心律不齊呈房顫心律，心尖區可聞及舒張期隆隆樣雜音，可捫及舒張期振顫。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。ECG示：快速房顫，考慮為：風心病，二尖瓣狹窄并急性左房衰竭、肺水腫。三級醫師、主任醫師XXX也于5分鐘后趕至床旁同意此診斷，并親臨指導搶救。立即給予面罩吸氧，酒精加入濕化瓶，嗎啡5mg皮下注射，地蘭0.4mg、速尿40mg、氨茶堿0.25mg靜推，硝酸甘油5mg靜滴等處理，并告知病人家屬病情、下病危通知。20分鐘后，患者呼吸困難明顯改善，解小便800ml左右，查：BP：100-70mmHg,R24次/分，發紺改善，雙肺啰音明顯

23、減少，心率：90次/分，房顫律，病情已明顯好轉。XXX主任醫師考慮此次急性心衰發作是由于肺部感染控制不理想所致，故停用青霉素換用先鋒霉素加強抗感染治療，并囑待病情平穩后行心臟彩超、胸片等檢查。尊囑執行。參加搶救人員：XXX主任醫師三級醫師，XX主治醫師一級醫師，以及部分進修醫師、實習醫師。患者女兒XX在場。一級醫師、副主任醫師XXX/進修醫師XXX（七）病程小結2002年6月6日XXX，男，52歲，干部。因反復心悸、氣促，雙下肢浮腫三年，再發加重一周。于2002年5月6日入院，三年前因上述癥狀在當地醫院診為“心臟病”，經治療（具體不詳）等藥物可好轉。此后上述癥常發作，服“利尿劑”、“地高辛”（

24、具體不詳）等藥物可好轉，入院前因受涼感冒心悸，氣促，夜不能平臥，咳嗽，咯白色泡沫痰，尿量500ml/日，雙下肢膝下浮腫而入院。入院時查：血壓：100/60mmHg,心率：110次/分，呼吸30次/分，頸靜脈怒張，雙肺中下肺野可聞舒張期奔馬律2-6級收縮期吹風樣雜音，腹軟，肝在劍下5cm，肋下3cm，質中等，壓痛，肝頸靜脈征陽性，雙下肢膝以下凹陷性水腫。心電圖示：I。房室傳阻滯，超聲心動圖示：全心擴大，以左房，左室大為主，室間隔及左室后壁薄，運動減弱，根據病史，臨床表現，實驗室及其他檢查診斷為“擴張型心肌病，全心大，1。房室傳阻滯，心功能W及”，給予利尿合劑、雷卡、安體舒通、卡維地洛等。減輕心臟

25、前、后負荷，增加心臟收縮力，改善心肌代謝等治療，兩周速尿已達200mg/日，尿量100ml/日，但仍有時夜間陣發呼吸困難發生，雙下肢膝以下浮腫，鑒于心衰控制不理想，經全科討論，一致認為安裝人工心臟起搏器以治療其心衰。于兩天前安裝三腔起搏器，在原治療方案及基礎上，考慮尿量增至2000ml/日，能平臥位，查：一般情況可，血壓90/60mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音正常，心率78次/分，律齊，頻率為78次/分，鑒于目前心衰糾正，雙下肢無浮腫，心電圖示，起搏心率，頻率為78次/分，鑒于目前心衰糾正，待觀察起搏器是否尚需調整，感知起搏器功能后，可考慮給予出院。二級醫師XXX/一級醫師XXX（八）術前

26、討論記錄永久心臟起搏器植入術前討論記錄討論時間：2002年12月20日8時20分討論時間：心內科醫生辦公室參加人員：XX主任、XXX主任及本科其他醫師及全體進修醫師、實習醫師患者，男，52歲，術前診斷為病態竇房結綜合征。診斷依據“（1）頭暈、心悸2年，暈厥三次，暈厥時無口吐白沫、抽搐、大小便失禁，暈厥后心電圖示顯著竇緩和竇性停搏。（2）入院體表心電圖和24小時動態心電圖示：顯著竇緩與竇性停搏，最長間歇2.8秒。食道心房調搏：竇房結回復時間2500毫秒，竇房傳導時間160毫秒。手術指征：診斷明確。患者一般情況良好，無嚴重器質性心臟病，身體重要器官功能正常，能夠耐受手術，無禁忌癥。擬行術式：雙腔起

27、搏器植入術。術前準備：雙側腋窩備皮。一級醫師、主治醫師XXX/進修醫師XXX（九）術前小結2002年12月19日08:30術前診治小結：患者XXX，男，52歲，因“頭暈、心悸2年，暈厥3次”于2002年12月16日入院。患者兩年來無明顯誘因出現心悸、心前區不適，伴頭暈、氣難喘，于去年6月及今年8月、11月在外行走時暈倒，意識散失最長時間為2分鐘，無口吐白沫、抽搐、大小便失禁，送附近醫院行心電圖檢查，前2次為“顯著竇緩”，最近1次為“竇性停搏”，最長間歇3秒。患者既往體健，發病至今僅口服丹參片，每日3次，未做特殊診治。起病以來，精神飲食尚可，二便正常，體征無變化。體檢：體溫36.2C,脈搏50次

28、/分，呼吸16次/分，血壓115/70mmHg，神清，皮膚粘膜色澤正常，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，心前區無異常隆起或凹陷，心尖搏動位于左第五肋間鎖中線內0.5cm處，心率50次/分，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，雙下肢無水腫。入院檢查：三大常規正常，血甘油三酯輕度增高，肝腎功和血電解質正常。心臟彩超提示心臟結構和血流正常。X線胸片：雙肺野清晰，心影正常。體表心電圖：竇性心動過緩，頻率52次/分。24小時動態心電圖：顯著竇緩與竇性停搏，最慢心率36次/分，最快心率54次/分，最長間歇2.8秒。食道心房調搏:竇房結恢復時間（SNRT）2500毫秒,竇房傳導時間（SACT）160毫秒。

29、初步診斷：病態竇房結綜合征。診療計劃：提交術前討論，擬行永久心臟起搏器植入術。一級醫師、主治醫師XXX/進修醫師XXX（十）手術記錄（1）心內電生理檢查及射頻消融手術記錄2002年4月6日11:00患者XXX，男，32歲，因左側隱匿旁道伴房室折返性心動過速于今日9:30在導管室行心內電生理檢查及射頻消融術。常規消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺左鎖骨下靜脈何右股靜脈將標測電極分別定位于冠狀靜脈竇，高位右房何右心室。查前傳文氏點為320毫秒；2:1點為280毫秒。右房程序刺激無房室結雙徑存在，右室起搏下，冠狀竇電極激動順序為遠中近，同時誘發出心動過速，頻率為178次/分，發作時冠狀竇呈偏心性激動順

30、序，進退冠狀竇電極，確定旁道位于左室后外側，行高位右心房300毫秒起搏將心動過速終止后，穿刺右股動脈，動脈鞘內注射肝素2000單位后放入消融電極至二尖瓣環心室內，400毫秒右室起搏尋找到理想靶點圖后給20w放電5秒內出現室房分離，鞏固放電270秒，觀察15分鐘，右室起搏仍為室房分離，未在誘發心動過速，手術成功。拔出標測及消融導管，消毒紗布敷蓋穿刺點并右側股動脈加壓包扎，擔架送患者安返病房。請觀察穿刺點有無出血、血腫何足背動脈動情況。預防抗感染治療3天，隔期復查心電圖。術者XXX、XXX記錄：主任醫師XXX（2）永久起搏器植入手術記錄2002年12月23日09:00患者XXX，男，64歲，確診“

31、S.S.S、心絞痛、高血壓病”今日上午11點,在導管室行DDD永久起搏器植入術。患者取平臥位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺左鎖骨下靜脈，放入2根J型引導鋼絲至下腔靜脈，用1%利多卡因逐層浸潤麻醉，沿穿刺點切開5cm皮膚，逐層鈍性分離出與起搏器大小一致的囊袋，徹底止血后紗布填塞。沿鋼絲放入9F可撕開鞘，沿外鞘分別放入心房、心室起搏電極導管，在X線透視下，分別定位于右心耳及右心室尖，經右前斜45。投照確定解剖定位滿意。測定電極參數，心房電極：電壓閾值0.4V，感知2.5mV，阻抗300Q，心室電極：電壓閾值0.2V，脈寬0.54毫秒，感知18mV，阻抗380Q，各項參數滿意。結扎固定電極，

32、將電極與起搏器連接后觀察心電圖，起搏器以出廠模式工作。確認囊袋無出血后用慶大霉素針32萬單位沖洗囊袋后逐層縫合，消毒紗布敷蓋，沙袋壓迫4-6小時，擔架送患者安返病房。雙上肢制動5-7天，常規抗感染5-7天，觀察傷口愈合情況并定期復查心電圖。植入起搏器型號：Pacesetter5330R，工作方式:DDD，上限起搏頻率120bpm，下限頻率60bmp。術者：記錄：主任醫師XXXPCI術記錄2002年12月13日23:35今天22:10時開始手術，常規消毒鋪巾腹股溝，局麻下穿刺右股動脈，置入動脈鞘，鞘內注射肝素2500單位，用左、右冠造影管造影，結果：LAD近段85%的狹窄；RA近段至中段近端次全

33、閉塞。經討論一致意見，決定支架治療，家屬同意治療方案并簽字。追加肝素至8000單位。球囊擴張后分別于LAD和RA植入4.0mmX178mm.3.5mmX38mm的支架兩個。手術順利結束。請常規術后觀察傷口有無出血及其他出血傾向。密切觀察生命體征及其他不良反應。術者：XXX、XXX記錄：主任醫師XXX(4)房缺封堵術記錄2002年12月4日10：:0房缺封堵術記錄今早9:00時開始手術。首先做食道心臟超聲檢查，房缺為繼發孔中央型，最大缺損直徑為1.8cm，適合封堵，擬選2.2cm的Amplatzer封堵器。常規消毒鋪巾腹股溝，局麻下穿刺右股靜脈，放置動脈鞘，鞘內注射肝素300單位，用右心導管，通

34、過股靜脈到右心房、右心室、肺動脈，從肺動脈回撤至右心室的過程中連續測壓，肺動脈壓：42/13-14mmHg,右心室壓：40/12-18mmHg。將右心導管撤回右心房，通過房缺到左心房、左上肺靜脈，置入加硬長260cm鋼絲，通過右心導管到左上肺靜脈，撤出右心導管及動脈鞘，將12F的封堵器傳送鞘經長鋼絲導入左心房中部，封堵器與傳送桿連接后導入傳送鞘，在左房釋放左房傘，連續釋放至右房，右房傘釋放后，X線觀察封堵器位置好，食道心臟超聲檢查封堵去位置好，無殘余分流，反復推、拉封堵器無移位，反時針旋轉傳送桿使之與封堵器分離，撤出傳送鞘及桿，壓迫包扎穿刺處。手術成功、順利結束。請術后常規觀察，并給抗感染及抗

35、凝治療。術者：記錄：主任醫師XXX（十一）出院記錄2000年4月24日9:00XXX，男，54歲，干部，2000年4月6日入院，2000年4月24日出院，共住院18天。患者因胸骨后、前區頻發作劇痛10余小時，每次持續1小時左右，未次發作疼痛加重，持續2小時，含服“硝酸甘油片”無效而急診入院。入院時血壓110/70mmHg,脈搏80次/分。兩肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音。心界叩診不大，心尖部第一心音稍弱，各瓣膜區無雜音。經心電圖、酶學檢查，臨床診斷為：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前間壁心肌梗塞”住院，當日行急診PCI，示左前降支近端阻塞95%并植入支架，同時給擴張冠狀動脈抗栓、降脂、營養心

36、肌等治療。目前病人病情穩定，查：病人一般情況好，血壓110/80mmHg，心率60次/分，節律整齊，酶學、心電圖正常、運動試驗陰性。故給出院。出院診斷：冠心病、急性前間壁心肌梗死、心功能I級。出院醫囑：（1）防止情緒激動、過勞及感冒，忌煙、酒；（2）繼續進行擴冠，抗栓、降脂等治療；（3）有變化隨診，定期心臟康復專科門診復查。二級醫師XXX/一級醫師XXX（十二）死亡記錄患者XXX男68歲干部入院時間：2002年11月2日09:00死亡時間：2002年11月8日23:00入院診斷：擴張性心肌病，全心擴大，相對二、三尖瓣關閉不全，房顫律，心功能W級。診治經過：因“心悸、氣促5年，雙下肢浮腫3年，加

37、重伴不能平臥1周”入院。入院查：T36.5CP120次/分脈搏短絀，R26次/分，BP100/70mmHg,半臥位，急性痛苦病容，口唇發紺，頸靜脈怒張，雙側中下肺動位于左第7肋間鎖骨中線外4.5cm處，有輕度抬舉感，心界向雙側擴大，房顫律，頻率132次/分，第一心音強弱不等，心尖區及胸骨左緣第五肋間可聞及II級收縮期吹風樣雜音，并向左腋下傳導，腹膨隆，肝于劍下4cm右肋下2cm可及，質中等，有輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性。雙側膝關節以下凹陷性水腫。入院后每日給西地蘭0.2mg靜推，利尿合劑（10%GS、速尿、多巴胺、氨茶堿、芐胺唑啉、罌粟堿等）靜滴，地高辛片0.25mgPo.Q.

38、d.，雅施達片2mgPo.Q.d.，小劑量阿司匹林120mgPo.Q.d.及抗感染、止咳、化痰治療。每2日復查血電解質、肝腎功及血地高辛濃度。經以上治療患者心悸、氣促癥狀減輕，夜間可平臥，但仍有夜間陣發性呼吸困難。11月18日20:00點，患者突然出現意識散失，面色青紫，呼之不應，血壓為0，心電監測示：心室纖顫，立即予250J體外電除顫，轉為房顫，持續20秒后再次出現室顫，為細顫，立即靜脈推腎上腺素2mg，300J電除顫，心電圖顯示一直線，再次靜推腎上腺素2mg，心電圖仍為直線，呼吸隨之停止，立即行氣管插管加壓給氧，持續胸外心臟按壓，反復腎上腺素、呼吸興奮劑等靜推無效。于20:50分仍無心跳和

39、自主呼吸，瞳孔散大，心電圖仍為直線。搶救無效死亡。參加搶救人員：三級醫師XXX主任、XXX主任醫師，XXX主治醫師一級醫師，以及部分進修醫師、實習醫師。患者女兒XXX在場。死亡原因：心室纖顫死亡診斷：擴張性心肌病全心擴大，相對性二、三尖瓣關閉不全，房顫律，心室纖顫，心功能W級一級醫師XXX副主任醫師/進修醫師XXX（十三）疑難病例討論記錄討論時間：2002年11月5日15：:0討論地點：XX醫學院附一院心內科辦公室參加人員：本科各級醫師及全體進修、實習醫師病史匯報：XXX醫師患者，女，29歲。因發作性頭暈、心悸3年，加重伴暈厥、憋氣15天，于2001年12月31日入院。患者于1998年情緒激動

40、后突發頭暈、心悸，我胸痛、咯血、憋氣、黑蒙、意識散失及肢體活動障礙，休息后可緩解。此后類似發作5-6次，性質痛前，未予診治。2001年12月16日洗澡時暈倒，意識散失5-10分鐘自行恢復，無口吐白沫、四肢抽搐和大小便失禁，其后漸覺憋氣，伴腹圍增大、下肢水腫、少尿約200ml/d,外院給利尿治療后浮腫有所減輕，但憋氣進行性加重。12月28日赴外院查血沉2mm/1h；X線胸片示：雙側胸腔積液，心影增大，升主動脈擴張；超聲心動圖（UCC）示：升主動脈瘤樣擴張（主動脈根部內徑60mm）,主動脈瓣關閉不全（AR）,心包積液。因診斷不明，12月30日入住XX醫學院附一院急診科，查體：BP：100/60mm

41、Hg（lmmHg=0.133kPa）右側頸靜脈充盈明顯，雙下肺呼吸音低，心界擴大，心率85次/分鐘，心音低鈍，胸骨左緣第2肋間可聞及舒張早期嘆氣樣雜音，腹水征（+）,雙下肢可凹性水腫；查血常規示：血紅蛋白108g/L，WBC12X109/L，血小板203X109/L；ALT1557U/L,總膽紅素（TBI）53umol/L，直接膽紅素（DBI）6.8umol/L，肌酐（Cr）151umol/L，尿素氮（BUN）ll.lumol/L，凝血酶原時間15.7秒，活化部分凝血活酶時間32.5秒；血沉5mm/1h；B超示：雙腎實質回聲增強，腹水。12月31日10:30因憋氣自服“消心痛“后突發意識喪失、

42、大汗，心電監護示：BP：65/25mmHg，心率110次/分鐘，心電圖示：竇性心動過速；予補液、多巴胺治療后血壓回升，患者神智漸轉清。測中心靜脈壓25cmHO；UCC示：大量心包積液（夜2性暗區22-38mm）,升主動脈瘤樣擴張、AR，未見動脈瘤破裂或主動脈夾層。考慮急性心包填塞，遂行心包穿刺引流術，術中抽出紅色血樣液體200ml，該液體常規示：Hbl05g/L,WBCI.6XIO9/L，血小板31X109/L；術后患者訴憋氣明顯好轉，為進一步診治收入本院CCU病房，患者自發病以來，無發熱、皮疹、脫發、光過敏、關節腫痛、口腔及外陰潰瘍、雷諾現象，無盜汗或體重下降，其父從事結核病防治，無類似家族

43、史及馬凡綜合征家族史。入院查體：Tn35.9C,BP：125/80mmHg，高枕臥位，頸靜脈充盈，雙下肺呼吸音低，心界擴大，心率70次/min，律齊，A=P，心音22無遙遠，胸骨左緣2、3肋間可聞及舒張早期嘆氣樣雜音，無心包摩擦音，四肢脈搏一致，腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音（+），腹部及雙腎區未聞及血管雜音，雙下肢輕度可凹性水腫；患者發育正常，身高165cm，無蜘蛛痣、脊柱彎曲，視力正常。患者入院后診斷考慮特發性主動脈環擴張（AnnuloaorticEctasia，AAE），升主動脈瘤破裂致心包填塞可能性大。予心電監護、吸氧、絕對臥床、硝普鈉嚴格控制血壓、鎮咳，并給予利尿、抗感染治療，同時

44、積極術前準備。患者漸感憋氣再度加重，無胸痛，心包引流仍有血樣液體引出，監測血紅蛋白逐漸下降至90g、L。遂于2002年1月1日晚急診手術，術中見：心臟外形符合AAE診斷，主動脈根部瘤樣擴張、內有血栓，且發現主動脈根部右側壁有一針尖大小破口于收縮期向內心包腔內射血，主動脈瓣環擴張、瓣葉稍薄；成功行升主動脈人工血管、主動脈人工瓣置換，冠狀動脈移植術（Beb-tall）手術。術后病理示：動脈壁中層明顯變化、彈力纖維斷裂，部分有出血及炎性細胞浸潤，符合動脈瘤診斷。患者術后恢復良好，無憋氣、頭暈、心悸發作，下肢水腫逐漸消退；復查肝腎功示：ALT76U/L，TBI24umol/L，DB8.6umol/L，

45、Cr106umol/L，BUN7.5umol/L；SH術后胸片：心影大小正常，升主動脈不寬，雙側胸腔積液消失；UCG示：主動脈瓣人工瓣術后功能正常，少量心包積液，人工血管主動脈根部內徑35mm。討論記錄：XXX醫師青年女性，29歲，慢性病程，多漿膜腔積液，多系統損害，病情似乎十分復雜。很容易使臨床醫生聯想到免疫性疾病的可能。但追問病史，患者無發熱、皮疹、光過敏、關節腫痛等免疫病的表現，2次查血沉正常，均不支持此診斷。再仔細分析病情，其雖以情緒激動誘發頭暈、心悸發作作為最初表現；但本次發病急，癥狀加重伴暈厥、憋氣、水腫，頸靜脈充盈、心界擴大、心音低鈍、移動性濁音陽性、雙下肢水腫，同時血液動力血不

46、穩定（血壓下降、心率增快），中心靜脈壓明顯升高，輔助檢查示肝腎功能損害，呈進行性加重，UCG示大量心包積液。考慮急性心包填塞診斷明確，可解釋本次病情全貌。而手術解決了心包填塞的問題后，患者癥狀緩解，胸腹腔積液消失，肝腎功能基本恢復正常，也證實了我們的分析。XXX主治醫師患者轉來本院時病情危重，出現急性心包填塞、血液動力血不穩定，遂行心包穿刺引流，暫時緩解了病情，進一步急需解決的問題是：急性心包填塞的病因。患者胸片、UCG血管造影均證實升主動脈瘤樣擴張，盡管UCG、血管造影未見破口或夾層，但結合臨床仍考慮升主動脈瘤破裂與心包填塞直接相關：UCG示升主動脈瘤短期內進展（主動脈根部內徑6069mm）

47、；心包穿刺引流出血樣液體、Hb測定與血常規結果一致，提示心包內“積血”心包穿刺引流后癥狀稍緩、血液動力學恢復穩定；但其再度出現憋氣，心包持續有血樣液體引流，Hb下降。進一步分析手術指征：升主動脈瘤進行性擴大，臨床判斷升主動脈瘤破裂導致心包填塞：雖積極控制血壓、鎮靜以望穩定病情，但心包填塞再度加重。考慮病情危急，故急診手術而挽救了患者的生命。XXX主治醫師患者在本院急診時已考慮到升主動脈瘤破裂導致急性心包填塞的可能，但UCG、血管造影均未見主動脈瘤破裂的征象，誤以為病情相對平穩，未急診手術治療。事實上據文獻報道，UCG、血管造影往往不能顯示主動脈瘤的小夾層或破口，經食道超聲可提高陽性率。結合本例

48、臨床特點，考慮升主動脈瘤破裂、雖破口小，但心包腔內壓力逐漸升高，而導致心包填塞。因已決定急診手術，故未冒險食道超聲。XXX副主任醫師患者入院后決定急診手術是十分及時、正確的。手術所見：主動脈根部瘤樣擴張，血管管壁薄而近乎透明，隨時有破裂可能；同時發現主動脈根部右側壁有一針尖大小破口于收縮期向心包腔內射血，亦證實了術前升主動脈瘤破裂導致急性心包填塞的判斷。XXX教授患者入院后積極準備手術的同時，亦進一步分析其升主動脈瘤樣擴張的診斷。復習文獻，AAE是Elli等在1961年首先用以描述胸主動脈瘤中主動脈近端和主動脈環特發性擴張，導致單純性主動脈反流的臨床病例表現。國際上將AAE的病因分為三類：典型

49、的馬凡綜合征；具有馬凡綜合征家族史；特發性的AAE。臨床方面：AAE多見于男性（男：女）=2-8:1，通常以主動脈瓣反流的癥狀起病；特發性AAE多在40-60歲間起病，而馬凡綜合癥或與之相關的AAE起病要相對年輕。體格檢查則以胸骨左緣的舒張期雜音區別于瓣膜病引起反流的胸骨右緣雜音。輔助檢查上胸片、CT、MRI均可見主動脈根部及升主動脈擴張，而UCG、血管造影則能同時顯示AR。Lemon和Whjte總結了AAE的血管造影表現以“梨形”升主動脈擴張最為多見（56%）,直徑可達正常的2-5倍（48-50mm）。但血管造影往往不能顯示AAE小夾層。治療方面：外科手術的時機通常選擇在AR重度反流、引起左

50、心功能不全的癥狀之時，或左心室、升主動脈進行性擴張之時。手術方式以采用組合移植瓣進行升主動脈、主動脈瓣置換（包括冠狀動脈移植）為宜。手術可顯著改善患者預后，但晚期主動脈夾層是導致其猝死的主要原因，故需長期隨診，其中20%會因鄰近部位主動脈瘤形成需要再次手術。本例為青年女性，以情緒激動誘發頭暈、心悸發作為最初表現，提示其起病時即有AR表現，查體溫及胸骨左緣的雜音，UCG、血管造影示升主動脈瘤樣擴張“梨形”、伴有AR；術中證實主動脈根部瘤樣擴張，主動脈瓣環擴張而瓣葉基本正常。至此AAE的診斷明確。追問病史，其否認馬凡綜合征家族病，查體亦無相關的體征，故考慮特發性AAE可能性大。XXX主任醫師術中所

51、見心臟外形符合AAE診斷。另外，行Bebtall手術時發現其升主動脈擴張遠端的血管壁組織的柔韌性亦不正常，結合文獻考慮有鄰近部位主動脈瘤再形成的可能，已囑患者出院后繼續隨診。XXX教授AAE常見的病理特征是受累的主動脈壁發生中層囊性退行性變,隨著主動脈根部進行擴張，導致主動脈瓣環擴張、瓣葉分離、反流形成，而非瓣葉本身病變引起反流。同時薄弱的主動脈壁也有形成夾層的傾向，多為小的、環形夾層，且局限于升主動脈。本例術后病理符合AAE的病理特征：動脈壁中夾層明顯變性，彈力纖維斷裂，同時可見內膜破裂、小夾層的形成。AAE確為罕見病例，但總結本例的診治過程，提醒臨床醫師，應對復雜的臨床資料去粗取精、重視臨

52、床判斷，才能最大限度為患者提供及時的處理，改善預后。記錄：主治醫師XXX(十四)全市會診記錄會診時間：2002年11月5日15:00會診地點：XX醫院心血管內科會議室參加人員：XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授、XXX教授，本科各級醫師及全體進修、實習醫師病史匯報：XXX副主任醫師1、資料患者男性，48歲，干部，住院號112911。因反復咳嗽2月余伴心悸，下肢浮腫20天入院。患者20天來因勞累出現咳嗽，輕微活動感心悸，氣短，乏力。無發熱，能平臥，無心前區及腰腹部疼痛，無惡心、嘔吐、腹瀉及厭食，無皮膚瘙癢，無記憶力減退，無四肢麻木，無出

53、血傾向。精神尚可，但睡眠較差，食欲稍減退，大小便正常。既往史：1985年體檢發現高血壓(130/110mmHg),為堅持觀察血壓及服用降壓藥物。1989年因腹痛到我院就診，經B超檢查診斷為多囊腎，多囊肝，腎功能情況不詳。體檢：體溫37C,04次/分，呼吸21次/分。血壓150/105mmHg。慢性病容，貧血貌，無尿臭，皮膚無黃染，口腔粘膜無潰瘍，顏面無浮腫。心界向左下擴大，無抬舉感，心率104次/分。律齊，無雜音，心尖區可聞奔馬律，無心包摩擦音。腹部雙肋下豐滿，可觸及雙腎，右腎下緣在左肋下12cm，表面光滑，無觸痛，肝脾未觸及，腹水征陰性。雙下肢踝部輕度浮腫。實驗室檢查：血常規正常；尿常規：比

54、重1.008，白細胞+；腎功能：尿素氮12.4-13.7mmol/L，肌酐578-579umol/L，24h肌酐清除率23ml/L;腹部B超：雙側多囊腎，多囊肝。血糖、血脂、血電解質正常；心電圖TV-V波倒置；胸16片：主動脈型心臟改變，彩色超聲心動圖：主動脈內徑增寬，各房室內徑增大以左室擴大為主；眼底檢查：有動靜脈交叉壓迫征。住院經過：入院后強心、利尿、降壓、抗感染、保護腎功能等治療，數日后心衰改善，心悸、氣短、咳嗽、水腫等癥狀消失，心率減慢至70次/分左右，奔馬律消失，血壓維持在150/90mmHg左右，透析藥物因腹瀉不能耐受而停藥。日尿量可維持在1000-2000ml左右，腎功能無改善。

55、2、討論XXX醫師（XX醫學院第一附屬醫院，心內科）：患者的診斷時明確的，為先天性多囊腎，多囊肝，并慢性腎功能不全尿毒癥期，腎性高血壓，高血壓心臟病，左心室心臟病，左心室肥大，竇性心動過速，心力衰竭，心功能II級;肺部及尿路感染。患者系中年男性，病程長，病情發展緩慢，雖客觀反映腎功能嚴重損傷，但我尿毒癥臨床癥狀，故多年來未引起重視。此次因過度勞累起病，主要表現為心功能不全而收住本科。經檢查并結合病史，考慮心功能不全是因長期高血壓未經良好的治療，致靶器官的損傷，加上代謝產物引起心肌損傷所致。高血壓是繼發病，繼發于多囊腎。經治療雖然血壓維持在正常范圍，心衰有所控制看，但腎功能差，如何改善腎功能是關

56、鍵。會診的目的是請各位專家提出診治的寶貴意見，尤其是今后長遠治療的方向，如血液透析和腎移植問題等，請各位專家具體指導。XXX醫師（XX省第一人民醫院泌尿外科）：患者的家族史不詳。一般情況好，腹部兩側豐滿，1989年發現多囊腎，已有高血壓。CT檢查有多個腎囊腔，尿素氮明顯升高，肌酐清除率粗算12ml/分，尿比重低。現在危及生命的主要是多囊腎。該病分III期；血壓不高，腎功能尚好為I期，單純血壓高或腎功能不全為II期，血壓高加腎功能不全為III期。該患者病情屬III期。該期藥物治療無效，預后差，很少存活超過55歲。過去的治療是手術破壞囊腫，減輕腎組織受壓，可延長壽命。但近年來主張做手術者較少，僅限

57、于1、11期患者，111期病人做手術風險大，曾做過兩例，術后腎功能急轉直下，本例已有心血管的損傷腎功能差，不做手術估計還可活一段時間，已失去手術機會。目前血壓可控制尿量尚正常，還可把代謝產物排出去，尚無尿毒癥表現，血透可暫緩。患者一般情況好，年齡不算大，腎移植可最后考慮。XXX醫師（XX市XX醫院泌尿外科）：關于治療，去頂減壓術已失去機會。本病是一長期緩慢過程，靶器官的損傷遠遠超過自覺癥狀，目前是采取姑息治療還是積極措施？如果只要求存活，減少痛苦，可以內科治療為主，對癥處理，或在B超引導下無窮盡地多次囊腔抽液，但易造成感染，且要使腎功能改善不容易。積極治療方法是血液透析，先建立內瘺，為血透做好

58、準備。關于腎移植，目前武漢等地區主張先切除雙腎然后再作腎移植術。患者雖腎功不好但在有尿的情況下作雙腎切除，家屬及患者是否有充分的認識來接受治療？但本例系晚期病人，長期高血壓，存在有動脈硬化征，腎移植的風險大，不得已的情況下，控制好血壓再考慮腎移植問題。XXX醫師（XX醫學院第一附屬醫院泌尿外科）：診斷已明確。1989年全國會議專家意見不統一，關于去頂手術做與不存活率一樣。我院做過幾例，屬于I期患者，做了以后血壓可恢復正常，術中可見腎臟內大囊套小囊，囊內液體呈巧克力狀或血清狀。術后腎臟可縮小，但不久囊腔又增大，目前考慮腎移植的疾病有腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質性腎炎和多囊腎，本例居第四位。伴腦血管

59、瘤，單發或多發結腸憩室，影響手術胡效果。腎移植費用高，風險大，要充分考慮利弊。主張先作透析治療。腎移植前應先切除腎。XXX醫師（XX市XX醫院泌尿外科）：發病年齡及病情進展均符合多囊腎診斷。為成人型先天性多囊腎，屬常染色體顯性遺傳性疾病。出現癥狀早晚是決定預后的因素。典型臨床表現，多先出現高血壓。然后雙腎逐漸增大，B超和CT出現多囊腎典型改變。診斷可排外多發性腎囊腫及斑痣性錯構瘤。CT上殘留正常腎實質已不多，屬多囊腎晚期。去頂術或單純穿刺減壓均無意義，同意以上各位專家意見，目前對本病治療無突破性進展，只能對癥處理，鑒于患者對口服透析藥物不能耐受，腹膜透析將引起腹脹葉不能接受，可考慮血透，對清除

60、代謝產物，調節水鹽電解質平衡有利。同意先在手腕上做好動、靜脈內瘺，準備血透，關于腎移植的指征和時機，多囊腎不是最佳指征，有并發癥移植預后更差。目前考慮尚早，若先切除了腎，動脈粥樣硬化不能解決也是個問題。XXX醫師（XX醫學院第一附屬醫院泌尿外科）：同意大家意見。要就近避遠，走一步看一步，目前先做內瘺，準備血透，如上良好的內科治療，到不得已時再考慮腎移植。XXX醫師（XX醫學院第一附屬醫院腎臟內科）：同意各位專家意見。入院時有呼吸道及尿路感染，是加重腎功不全的因素，該病腎功能代償性較強，只要有一半腎實質未破壞，腎功就可代償。經治療后復查腎功能，若肌酐仍高則應進行血透；肌酐不再繼續升高，采取內科治