1、關于嬰兒肝炎綜合征第一張，PPT共三十頁，創作于2022年6月概述1982年全國小兒病毒性肝炎防治會議上提出：凡1歲內嬰兒（包括新生兒）因各種病因引起的以肝臟炎癥、肝功能損害和肝脾腫大為主要表現的臨床癥候群命名為嬰兒肝炎綜合征。明確病因者不宜用此名稱。第二張，PPT共三十頁，創作于2022年6月病因（一）感染（1）病毒感染 最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、埃可病毒、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等。國內在 8 0年代報道病因以乙型肝炎病毒 ( HBV) 為主， CMV感染占第 2位。 自從全國推廣新生兒乙肝疫苗接種以來。 阻斷乙肝病毒母嬰傳播取得成效 ，

2、 在嬰兒中乙肝的發病率已經大幅下降，IHS的病原體已轉變為以CMV為主，陽性率達43.9%-78.3% 。第三張，PPT共三十頁，創作于2022年6月（2）細菌感染 全身性細菌嚴重感染常可累及肝臟 ，引起肝炎樣表現。主要 見于 出生時 或 出生后 各 種 細菌 感染 導致 的敗血 癥 或毒 血癥 使肝 細 胞 受損而引起 嬰肝 的發 生 。其 中 金 黃色葡 萄球 菌、 肺 炎 鏈球 菌 、 致病 性 大 腸桿菌感染導致的敗血癥最常見 ，分別 為 85，6 .1 ，3.7，其次為表 皮葡 萄 球 菌、 鼠傷 寒 沙 門 氏 菌、類 白喉桿 菌、 甲型鏈璋菌等 。 第四張，PPT共三十頁，創作于

3、2022年6月（3）其他感染 包括弓形蟲、瘧原蟲、梅毒螺旋體等。弓形蟲感染顯著增加。新生兒時期弓形蟲特異性抗體上升或特異性IgM抗體陽性，均有助于臨床診斷，肝和腦脊液中分離病原體，或用分子生物學方法測定弓形體DNA等均可確診。第五張，PPT共三十頁，創作于2022年6月（二）遺傳性代謝缺陷1.碳水化合物代謝障礙 半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐受癥、糖原累積病、型等。 2.氨基酸代謝障礙 酪氨酸血癥。 3.脂類代謝障礙 尼曼-匹克病、高雪病、二羥酸尿癥等。 4.其他代謝障礙 如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。第六張，PPT共三十頁，創作于2022年6月(三)肝內膽管及間質發育障礙

4、(1)先天性膽管閉鎖 女男，一般生后大便發白，黃疸持續不退，且逐漸加重。(2)先天性肝內膽管擴張癥 男多，任何年齡均可發生。臨床特點為反復發作右上腹痛、發熱、黃疸。發作時肝臟顯著增大，發作環節是肝臟很快縮小。有肝功能損害。(3)先天性膽總管囊腫 嬰幼兒多見，間歇反復發作是本病重要特點。，主要癥狀為黃疸、腹痛和腹部腫塊。多數腹痛較劇烈，陣發性絞痛。 第七張，PPT共三十頁，創作于2022年6月巨細胞病毒第八張，PPT共三十頁，創作于2022年6月 CMV普遍存在于自然界 ，為雙鏈D NA病毒，屬于皰疹病毒群B亞屬，人類是唯一宿主， CMV通過接觸尿液、唾液、精液、宮頸分泌物和母乳傳播，通過飛沫傳

5、播可能性極小。CMV不耐熱，能輕易被肥皂、去污劑 、消毒劑破壞 ，因此可借此預防傳染。第九張，PPT共三十頁，創作于2022年6月 從宿主任何體液或組織標本中分離培養到CMV或檢測到病毒特異性抗體 、 蛋白或核酸， 即為CMV感染。1 根據病毒在宿主體內的復制情況可分為 ( 1 ) 產毒型感染或活動性感染： 病毒在宿主細胞內復制并擴散， 重者產生包涵體 ， 引起細胞病變，受染細胞溶解死亡， 輕者可無包涵體形成。產毒型感染可轉變為潛伏型感染。( 2 ) 潛伏型感染或非產毒性感染：病毒潛伏在某些細胞， 如可分化為粒細胞、巨噬細胞、樹突細胞的骨髓祖細胞內，病毒不復制，也不引起宿主細胞病變，但受染細胞

6、內可檢測出CMVDNA。當機體免疫抑制時， 潛伏病毒可活化增 殖，形成產毒型感染。( 3 )細胞轉化：宿主細胞可表達病毒抗原，因而發生轉化和增生。( 4 ) 不全感染：病毒有少量復制， 可使宿主細胞產生功能障礙， 但無或極少發生細胞形態改變。 第十張，PPT共三十頁，創作于2022年6月2 根據感染的次序可分為 ( 1 ) 原發感染：宿主初次感染CMV， 而此前血清中缺乏任何CMV特異性抗體， 但 6 個月以下嬰兒需排除從母體被動獲得的特異性I g G。( 2 ) 再發感染：有CMV感染史的宿主， 體內檢測不到病毒 ( 包括特異性抗體 、 蛋白和核酸) 至少4周后重新出現感染證據。再發感染可由

7、內源性的潛伏病毒重新激活或外源性的不同毒株再次感染引起。重新激活或再次感染 的診斷依賴于對 C MV基因 組中存在多態性的特定序列測定， 若前后兩次感染的病毒其序列無明顯差異則可診斷為重新激活， 反之為再次感染 一 。 第十一張，PPT共三十頁，創作于2022年6月3 根據感染的時間可分為 ( 1 ) 先天性感染：指CMV感染母親所生的子女于生后14d內(含 l4d) 證實有CMV感染，為宮內感染所致。( 2 ) 圍生期感染：指C MV感染母親所產的子女于生后14 d內未發現CMV感染 ，而于生后3l2周內證實有感染， 主要為經產道和母乳途徑的獲得性感染。以上兩型均為原發感 染。(3)生后感染

8、：指在出生 l 2周后證實有CMV感染( 出生 l 2周內無感染證據) ， 可以是原發感染 ， 也 可以是再發感染。 第十二張，PPT共三十頁，創作于2022年6月目前，CMV感染在我國非常廣泛，且多在嬰幼兒時期發生，有調查發現，13歲幼兒CMV感染率為83.2 ，而孕婦高達 90以上。雖然大多數感染者為無癥狀感染者，但在嬰兒期和有免疫抑制的個體可引起嚴重的疾病特別是有早產病史者更應引起重視。 先天性CMV感染的兒童初次感染后 ，病毒排除持續數年，但在有免疫力的成人中，病毒可具有數月的潛在感染能力，再感染或復燃后病毒排出要比初次感染時間短。第十三張，PPT共三十頁，創作于2022年6月 嬰兒C

9、MV 感染最常累及肝臟, 引起CMV 肝 炎,也常累及肺臟、血液、消化道等多個臟器和系統。 CMV還有免疫抑制作用, 主要是被病毒感染的大單核細胞和CD8細胞的功能異常所致，可降低機體抵抗力,增加機會菌感染的可能性,并且受損肝臟合成凝血因子能力下降,常可出現繼發性出血。第十四張，PPT共三十頁，創作于2022年6月巨細胞病毒性肝炎病理改變小兒CMV肝炎，有3個主要病變，即肝細胞病變和壞死、肝細胞凋亡和膽管病變。 光鏡下顯示：CMV肝炎主要為肝細胞變性及壞死 ，且大部伴有膽栓形成，這與其臨床癥狀及診斷較相符合。其 中伴有膽道閉鎖的患兒尚可見到匯管區擴大，多核肝細胞，肝巨細胞形成和膽小管增生，膽栓

10、更嚴重。說明C MV肝炎易發生膽汁的淤積，膽道閉鎖者更甚，使其發展為膽汁性肝硬化的機會更多。 電鏡下顯示：主要為細胞微細結構的改變。早期能見到細胞核固縮變形 、細胞器腫脹、空泡變，完整結構消失。 說明CMV肝炎隨著病情的進展，其細胞微細結構的損害也 隨之進行性加重，肝硬化的發生率也隨之增加。因此及時的抗病毒治療是必要的。 第十五張，PPT共三十頁，創作于2022年6月 C M V檢測 1 病毒培養曾經是 C MV感染實驗室診斷的金標準，可作為活動性感染的指標之一， 包括傳統的試管培養法和改良的小瓶培養法。傳統的試管培養法需要時間平均為 8d ，限制了其在臨床上的應用。小瓶培養法改良的快速病毒培

11、養方法， 在將檢測標本離心并接種到生長在飛片上的單層細胞后培養 16-36h， 然后用 CMV即刻早期蛋白 IE72的單抗進行熒光免疫或酶免疫法檢測細胞中的染色位點， 陽性細胞核內著色。該法與傳統方法比較具有檢測時間短和敏感性高的優點， 故常用作 C MV感染的確認實驗。 第十六張，PPT共三十頁，創作于2022年6月C M V檢測2 血清特異性抗體檢測 間接證實體內 C MV的存在。血清學診斷的常用方法有酶聯免疫吸附法（ELISA)、熒光抗體法(FA)、抗補體免疫熒光法(ACIF)和補體結合試驗(CF)血清IgM檢測雖然常被用作診斷感染性疾病的原發感染， 但并不是診斷原發感染的可靠指標。CM

12、V特異性IgM陽性可能有以下幾種情況 ( 1)體內類風濕因子引起的假陽性；(2)遠期感染后呈持續陽性狀態；(3)其他皰疹類病毒感染造成的交叉反應；(4)CMV原發感染。因此， 血清特異性 I g M 陽性時需結合臨床和其他實驗室檢查方可診斷 C MV感染 。CMV-I g G親和力試驗是目前應用較廣的區分原發和潛伏感染的診斷方法， 其原理是抗體與抗原的親和力在感染早期 比感染慢性期低。最近，一種建立在血清特異性IgG與CMV糖蛋白B（gB）結合反應基礎上的酶免疫法被用來區分CMV原發和再發感染。由于抗gB-IgG通常在原發感染后50120d才能檢出，因此血清抗gIgG陰性結合IgM陽性結果可提

13、示CMV原發感染。 第十七張，PPT共三十頁，創作于2022年6月C M V檢測3 抗原血癥檢測目前最常用的是pp65抗原血癥檢測法。pp65是CMV表達的一種晚期抗原， 占病毒蛋白的15，在CMV活動性感染時表達于中性粒細胞、單核細胞和血管內皮細胞， 多形核白細胞中的pp65抗原已被公認為 C MV活動性感染的重要指標。方法是用單克隆抗體反應識別pp65抗原， 通過免疫熒光或免疫酶化學染色鑒別含有該抗原的白細胞， 并對陽性細胞進行計數。目前已成為國際公認的標準方法， 之后建立的新方法常以此作對照來評價其敏感性和特異性。由于pp65抗原血癥檢測法對CMV感染有早期診斷作用， 其水平的高低能幫助

14、臨床預測發生 C MV感染的可能性， 故可指導臨床預防性用藥。第十八張，PPT共三十頁，創作于2022年6月4 病毒 D N A的P C R檢測 用 P C R法檢測 C MV D N A與病毒培養比較具有靈敏度高、 特異性強、 快速、 簡便、 可以定量 等優點， 因此在最近幾年已成為 C MV感染的首選診斷方法。 2 0 0 0年后新發展起來的實時熒光定量P C R技術檢測重現性好， 定量結果準確， 因此被廣泛用于 C MV感染的動態監 測。第十九張，PPT共三十頁，創作于2022年6月5 病毒即刻早期mRN A的核酸序列依賴性擴增法檢測 C MV即刻早期(I E) 基因的轉 錄表示病毒復制

15、的開始， 因此 I EmR NA是病毒活動性感染的早期指標。對I EmRNA進行核酸序列依賴性擴增法檢測的研究結果顯示， 其敏感性和特異性均9 0 。體外模型研究表明， 多形核白細胞中的 CMV-DNA除來 自本身感染 的病毒外， 還可由其他受感染細胞傳遞而來， 而提示病毒復制的IEmRNA則均在自身胞內合成。因此，血IEmRNA檢測比DNA檢測更加可靠的CMV活動性感染指標。第二十張，PPT共三十頁，創作于2022年6月治療（一）病因治療 1.病毒性肝炎：只有部分病毒性肝炎有特效治療藥物，更昔洛韋對巨細胞病毒性肝炎有效。 用法 誘導階段：更昔洛韋每次5mg/kg加入生 理鹽水注射液中，每隔1

16、2h靜脈滴注 ，連用14d 。維持治療階段：更昔洛韋5mgkg，1次/d加人生理鹽水注射液中，連用14d，靜脈滴注時間每次均超過1h。更昔洛韋滴液中不加入其他藥物。 第二十一張，PPT共三十頁，創作于2022年6月 機制 更昔洛韋系核苷類抗病毒藥， 其主要作用機制是進入宿主細胞后由敏感病毒誘導的1種或多種細胞激酶磷酸化為更昔洛韋三磷酸，其在病毒感染細胞內的濃度可以高于非感染細胞的100倍，并通過2種方式抑制病毒復制。一種方式是競爭性抑制病毒 DNA聚合酶，另一種方式是直接滲入病毒DNA， 終止病毒DNA鏈延長，不易產生耐藥性。 第二十二張，PPT共三十頁，創作于2022年6月 不良反應 中性粒

17、細胞、血小板和血紅蛋白的下降， 消化道反應如惡心 、 嘔吐、 厭食、 腹瀉、皮疹、肝酶增高等。 聯合應用 丙種球蛋白 400mg/kg，1次/d，靜脈滴注， 連用 3 d 。丙種球蛋白通過免疫調節作用影響細胞及體液免疫功能外， 尚能促進 與病毒感染有關脫髓鞘病變的髓鞘再生， 中和細菌毒素和病毒 。 第二十三張，PPT共三十頁，創作于2022年6月 總之，強有力的抗病毒治療加以丙種球蛋白增加免疫力作用， 能有效促進肝細胞恢復，降低CMV的排毒率。第二十四張，PPT共三十頁，創作于2022年6月2.細菌性感染 選用敏感抗生素3.遺傳性酪氨酸血癥 采用低苯丙氨酸及低酪氨酸飲食，控制在每日25mg/k

18、g.4.膽汁酸代謝異常 無特效治療5.抗胰蛋白酶缺乏癥 無特效治療6.先天性膽管閉鎖 在確診后60天內完成手術。第二十五張，PPT共三十頁，創作于2022年6月（二）對癥治療 1.保肝治療 2.降低血間接膽紅素第二十六張，PPT共三十頁，創作于2022年6月預后嬰肝患兒由于機體免疫功能低下，肝功能損害嚴重，黃疸持續不退，病程遷延常并發呼吸、消化、泌尿和神經等系統的 病變，出現相應的癥狀、體征。而肺炎是患兒最常見的并發癥和合并癥，其次為腹瀉、貧血和營養不良。嬰肝的預后多數較好，嬰肝的預后主要與感染及發病的早晚、入院時病情的輕重和有無嚴重并發癥有關，特別是宮內感染者預后較差。發病日齡越小，受累臟器越多，臟器損害程度越重，死亡率越高，存活者預后差。有報道認為，對新生兒肝炎而言，凝血酶原時間是估計預后的最佳指標。 第二十七張，PPT共三十頁，創作于2022年6月隨訪因為有以后發生進行性聽力損傷的風險,對先天性CMV感染嬰兒的隨訪應該包括 一系列測聽檢查,甚至在最初聽力正常時也要測試。在出生后 1年