1、廣東省抗骨質(zhì)疏松藥物超藥品說明書用法專家共識（廣東省藥學(xué)會2018年9月13日發(fā)布）骨質(zhì)疏松癥 (osteoporosis, OP) 是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病1。2001年美國國立衛(wèi)生研究院 (National Institutes of Health, NIH) 將其定義為以骨強度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素，但還存在其他危險因素2。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(型)、

2、老年骨質(zhì)疏松癥(型) 和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后510年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明3,4。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松5。抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制，主要可分為基本補充劑、骨吸收抑制劑、骨形成促進劑及傳統(tǒng)中藥。基礎(chǔ)藥物主要有鈣劑和維生素D。抑制破骨細胞骨吸收藥物主要是雙磷酸鹽、雌激素及其受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素。甲狀旁腺激素為促骨形成藥物。鍶鹽類藥物和維生素K2具有抗骨吸收和促骨形成的作用。臨床上，雙膦酸鹽是應(yīng)用最廣泛、最有效的抗骨吸收藥

3、物之一，具有增加骨密度，降低骨折發(fā)生率的確切療效。不同的雙膦酸鹽在結(jié)構(gòu)和藥物代謝動力學(xué)上存在差異，抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上使用劑量及用法也有所不同。目前CFDA批準治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽主要有阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉以及氯磷酸二鈉等。2017年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南明確指出5：治療糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽有阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸以及氯膦酸二鈉；治療男性骨質(zhì)疏松癥的有阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等；所有的雙膦酸鹽均顯示出良好的療效及安全性。甲狀旁腺素類似物是當前促骨形成的代表性藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺素氨基端1-34 活

4、性片段。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細胞活性，促進骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量， 降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。CFDA 批準用于有骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療；國外還批準用于男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的治療。由于各種藥品說明書批準的適應(yīng)癥存在一定差異，且部分臨床醫(yī)護人員可能缺乏實際用藥經(jīng)驗，所以為了更合理地使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免可能的誤解，造福骨質(zhì)疏松癥患者，本共識基于國內(nèi)外藥品說明書、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥診療指南等，對可能出現(xiàn)的超藥品說明書用藥，特別是高發(fā)的糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥以及男性骨質(zhì)疏松癥的治療提供參考意見。表1 國內(nèi)外批準的適應(yīng)癥及其依

5、據(jù)藥品名稱CFDA已批準的適應(yīng)癥FDA批準的適應(yīng)癥依據(jù)Micromedex證據(jù)級別唑來膦酸1. 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2. 治療Pagets病（變形性骨炎）1. 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2. 預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥3. 治療男性骨質(zhì)疏松癥4. 治療及預(yù)防糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥5. 治療Pagets病（變形性骨炎）1. 美國FDA已批準唑來膦酸5mg，一年一次可用于治療及預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；治療男性骨質(zhì)疏松癥；治療及預(yù)防糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥；以及變形性骨炎；2. 歐盟已批準唑來膦酸5mg，一年一次可用于治療絕經(jīng)后婦女及男性骨質(zhì)疏松癥；治療糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥以及變形性骨炎3. 中華醫(yī)學(xué)

6、會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 (2017)。1. 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥:有效性：Class I推薦等級：Class IIb證據(jù)等級：Category B2. 預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效性：Class IIa推薦等級：Class IIb證據(jù)等級：Category B3. 治療男性骨質(zhì)疏松癥有效性：Class IIa推薦等級：Class IIb證據(jù)等級：Category B4. 治療及預(yù)防糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥有效性：成人/兒童Class IIa推薦等級：成人/兒童Class IIb證據(jù)等級：成人：Category B兒童：Category C5. 治療Pagets病（變

7、形性骨炎）有效性：Class I推薦等級：Class IIb證據(jù)等級：Category B阿侖膦酸鈉維D31. 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2. 治療男性骨質(zhì)疏松癥1. 預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2. 治療男性骨質(zhì)疏松癥3. 治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥4. 治療Pagets病（變形性骨炎）1、美國FDA批準阿侖膦酸鈉的適應(yīng)癥包括：1）預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，2）治療男性骨質(zhì)疏松以增加骨量，3）治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松（GIOP），4）治療Pagets骨病。2、中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南。中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志。2017年9月第10卷第5期。3、中華醫(yī)學(xué)

8、會風(fēng)濕病學(xué)分會。糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松診治的專家共識。中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2013年6月第17卷第6期363-368。1. 治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效性：Class I推薦等級：Class IIa證據(jù)等級：Category A預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效性：Class I推薦等級：Class IIa證據(jù)等級：Category B2. 治療男性骨質(zhì)疏松癥有效性：Class I推薦等級：Class IIa證據(jù)等級：Category B3. 治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥有效性：Class I推薦等級：Class IIa證據(jù)等級：Category B4. 治療Pagets病（變形性骨炎）有效性：Class

9、I推薦等級：Class IIa證據(jù)等級：Category B特立帕肽1. 治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥1. 治療絕經(jīng)后婦女骨折高發(fā)風(fēng)險2. 治療具有骨折高風(fēng)險的原發(fā)性或性激素不足相關(guān)骨質(zhì)疏松癥3. 治療具有骨折高風(fēng)險的糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥1. 美國FDA已批準特立帕肽注射液20mcg，每日皮下注射一次可用于治療絕經(jīng)后婦女骨折高發(fā)風(fēng)險、男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥；2. 歐盟已批準特立帕肽注射液20mcg,，每日皮下注射一次可用于治療絕經(jīng)后婦女骨折高發(fā)風(fēng)險、男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥；3. 日本已批準特立帕肽注射液20mcg，每日皮下注射一次可用于治療

10、絕經(jīng)后婦女骨折高發(fā)風(fēng)險、男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。1. 治療絕經(jīng)后婦女骨折高發(fā)風(fēng)險有效性：Class IIa推薦等級：Class IIb證據(jù)等級：Category B2. 治療具有骨折高風(fēng)險的原發(fā)性或性激素不足相關(guān)骨質(zhì)疏松癥Micromedex無相關(guān)證據(jù)等級推薦。3. 治療具有骨折高風(fēng)險的糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥有效性：Class IIa推薦等級：Class IIb證據(jù)等級：Category B骨化三醇1.治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥美國FDA1998年批準對慢性腎病透析患者的低鈣血癥以及由此產(chǎn)生的代謝性骨病的治療；治療甲狀旁腺功能減退癥等。1. 美國FDA1998年批準對慢性腎

11、病透析患者的低鈣血癥以及由此產(chǎn)生的代謝性骨病的治療；治療甲狀旁腺功能減退癥。2. 歐洲藥物說明書：用于糾正腎性骨營養(yǎng)不良患者的鈣磷代謝異常；治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；3. 日本說明書：用于治療骨質(zhì)疏松癥；慢性腎功能不全；甲狀旁腺功能低下；佝僂病、骨軟化癥；4. 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 (2017)。1.治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效性：Class IIa推薦等級：Class IIb證據(jù)等級：Category B2、慢性腎病透析患者的低鈣血癥以及由此產(chǎn)生的代謝性骨病的治療有效性：Class I推薦等級：Class IIa證據(jù)等級：Category B3、治療甲狀

12、旁腺功能減退癥成人/1歲以上兒童：有效性：Class I推薦等級：Class IIa證據(jù)等級：Category B糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)誘發(fā)的骨質(zhì)疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP)是GC 最常見的不良反應(yīng)之一，嚴重者可致椎體、肋骨和髖部等部位骨折，極大地影響患者的生活質(zhì)量6。GIOP 重在早期治療與預(yù)防，但目前GIOP 尚未受到臨床醫(yī)師的重視，防治往往不積極。有研究顯示，接受GC 治療超過3 個月的患者中，給予預(yù)防抗骨質(zhì)疏松治療者的比例不到15。GC廣泛用于風(fēng)濕性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

13、等）的治療，其大量使用導(dǎo)致骨量快速流失，誘發(fā)骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險7。美國50 歲以上男性骨質(zhì)疏松癥的患病率為3%-6%，約為女性的1/3-1/4。2000 年全球范圍的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示約1/3 骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生于男性8,9。流行病學(xué)預(yù)計，至2025 年美國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率及其醫(yī)療支出將增加50%10。我國同樣面臨骨質(zhì)疏松性骨折問題的嚴峻挑戰(zhàn)。然而，男性骨質(zhì)疏松癥迄今仍未獲得足夠的重視，疾病診斷率明顯不足，正確治療率也亟待提高。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院2001年發(fā)表骨質(zhì)疏松的預(yù)防、診斷及治療指南2：在男性中，30%-60%骨質(zhì)疏松患者與繼發(fā)性因素相關(guān)；在圍絕經(jīng)期女性中，50%以上骨質(zhì)疏松患者與

14、繼發(fā)性因素相關(guān)。在我國，無論是GIOP還是男性骨質(zhì)疏松癥，整體診治率普遍不高，除了臨床醫(yī)師不夠重視外，藥物種類以及適應(yīng)癥范圍內(nèi)能使用的藥物不足也是重要原因。特別是針對GIOP及男性骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，國內(nèi)外藥品說明書存在很大的差異，因此，本文總結(jié)了國內(nèi)臨床上常用于治療骨質(zhì)疏松癥藥物的藥品說明書外用法。1. CFDA批準的說明書含有GIOP及男性骨質(zhì)疏松適應(yīng)癥的藥物CFDA批準的國內(nèi)藥品說明書中明確規(guī)定可用于治療GIOP的僅有利塞膦酸鈉及氯膦酸二鈉；治療男性骨質(zhì)疏松癥的藥物僅有阿侖膦酸鈉及氯膦酸二鈉，以上藥物均為口服雙膦酸鹽。只有在保證雙膦酸鹽用藥高依從性(即MPR至少保證在80-90%)的前

15、提下，骨質(zhì)疏松治療的獲益才能與臨床研究中的獲益相當。但是對口服雙膦酸鹽而言，面對長期、高頻服藥以及復(fù)雜的用藥方法，為骨質(zhì)疏松患者長期依從的治療，提出了挑戰(zhàn)。2. 國外已批準，CFDA未批準用于治療GIOP及男性骨質(zhì)疏松的藥物5mg唑來膦酸，每年一次靜脈滴注，在美國FDA和歐盟EMA批準的適應(yīng)癥包括預(yù)防及治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥、治療男性骨質(zhì)疏松癥、治療GIOP以及治療Pagets病；而CFDA批準的適應(yīng)癥僅有治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥和Pagets病。阿侖膦酸鈉得到美國FDA批準用于GIOP，但此適應(yīng)癥并沒有得到CFDA的批準。阿侖膦酸鈉維D3在阿侖膦酸鈉的基礎(chǔ)上加入了普通維生素D3，相比單

16、用阿侖膦酸鈉可以更好地提高維生素D水平和各關(guān)鍵部位骨密度，符合國內(nèi)外權(quán)威指南推薦的抗骨質(zhì)疏松標準干預(yù)方案。特立帕肽的國外適應(yīng)癥包括具有骨折高風(fēng)險的原發(fā)性或性激素不足相關(guān)骨質(zhì)疏松癥、具有骨折高風(fēng)險的GIOP。美國FDA、歐盟以及日本均已批準特立帕肽注射液20mcg，每日皮下注射一次可用于治療絕經(jīng)后婦女骨折高發(fā)風(fēng)險、男性骨質(zhì)疏松癥以及GIOP。而國內(nèi)只批準用于治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。骨化三醇國外已批準的適應(yīng)癥為：治療老年性骨質(zhì)疏松癥（指老年男性）以及治療成人骨質(zhì)疏松癥（根據(jù)年齡、癥狀適當增減）。美國FDA批準用于對慢性腎病透析患者的低鈣血癥以及由此產(chǎn)生的代謝性骨病的治療，治療甲狀旁腺功能

17、減退癥； 歐洲藥物說明書指出用于糾正腎性骨營養(yǎng)不良患者的鈣磷代謝異常，治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥；日本說明書指出用于治療骨質(zhì)疏松癥（根據(jù)年齡、癥狀適當增減），慢性腎功能不全，甲狀旁腺功能低下，佝僂病、骨軟化癥。而國內(nèi)只批準用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 。 如果改變說明書適應(yīng)癥，需要嚴格的審批，且花費大量時間和費用，如此一來往往滯后于臨床需求；如果局限于說明書，則可能使抗骨質(zhì)疏松藥物的臨床應(yīng)用受到嚴重限制。3. 超國內(nèi)說明書用藥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一項為期一年的隨機、雙盲、雙模擬、非干預(yù)、多中心研究一共納入833名患者，旨在評價唑來膦酸與利塞膦酸鈉在預(yù)防及治療GIOP的療效11。結(jié)果顯示：不管是治療組還是

18、預(yù)防組，唑來膦酸提高椎體骨密度的效果優(yōu)于利塞膦酸鈉；死亡率、嚴重不良反應(yīng)以及隨訪脫落率，唑來膦酸組與利塞膦酸鈉組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，每年一次靜脈滴注5mg唑來膦酸比口服利塞膦酸鈉更有利于預(yù)防及治療GIOP。另一項為期兩年的隨機、雙盲、多中心研究一共納入1199名50-85歲的男性患者，旨在評價唑來膦酸降低男性骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險的療效12。結(jié)果顯示：與安慰劑組相比，唑來膦酸能顯著提高男性骨質(zhì)疏松患者椎體、股骨頸、全髖的骨密度，同時顯著抑制骨轉(zhuǎn)換標記物的水平；兩年隨訪結(jié)束時，椎體骨折風(fēng)險下降67%；死亡率以及嚴重不良反應(yīng)，唑來膦酸組與安慰劑組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，每年一次靜脈滴注5mg

19、唑來膦酸能顯著降低男性骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折風(fēng)險。一項為期兩年的隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照的研究一共納入581名絕經(jīng)后低骨量婦女（T score：-1.0-2.5,）， 研究分為三組：1年1次唑來膦酸組，2年1次唑來膦酸組以及安慰劑組，旨在評價唑來膦酸預(yù)防絕經(jīng)后低骨量婦女骨丟失的療效。結(jié)果顯示：與安慰劑組相比，12個月時，唑來膦酸組能顯著提高椎體、全髖、股骨頸、轉(zhuǎn)子及橈骨遠端的骨密度，24個月時，2年1次唑來膦酸組對骨密度的提高優(yōu)于1年1次唑來膦酸組。研究者認為每兩年一次靜脈滴注唑來膦酸即可有效預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨丟失13。國產(chǎn)5mg唑來膦酸注射液的power研究（多中心、隨機、對照三期臨床

20、試驗），自2016年10月啟動至今，已入組308例患者，預(yù)計2018年10月全部入組結(jié)束。階段性數(shù)據(jù)顯示，對于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效性和安全性，與進口唑來膦酸相比無顯著性差異。一項期、隨機、雙盲、安慰劑對照、多國臨床試驗中，相比于使用安慰劑的男性骨質(zhì)疏松患者，使用20g或40 g特立帕肽治療的患者腰椎和股骨頸骨密度顯著增加。其中腰椎的骨密度增加最早在治療3個月時就能觀察到，并在后續(xù)觀察中持續(xù)存在。不良反應(yīng)在安慰劑組、特立帕肽20 g 組和40 g組中類似，但發(fā)生率在特立帕肽40 g組中較高。血鈣和尿鈣會發(fā)生短暫增加，但這并不被認為具有重要的臨床意義。在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性骨質(zhì)疏松男性患者

21、接受為期2年特立帕肽治療，之后立即使用雙膦酸鹽治療，可以維持并繼續(xù)增加骨密度，而延遲使用或不使用雙膦酸鹽治療會導(dǎo)致骨密度增加積累較少。一項期、隨機、開放、活性藥物對照組研究比較了特立帕肽和利塞膦酸在治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松男性患者超過18個月的效果，骨小梁骨密度在兩個治療組中均顯著增加，但特立帕肽組相比于利塞膦酸組增加更為明顯（p=0.004）。兩治療組在治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)總發(fā)生率無顯著區(qū)別。另一項36個月隨機、雙盲、雙模擬、活性藥物對照組研究比較特立帕肽與阿侖膦酸鈉在GIOP病人中的效應(yīng).在為期36個月的GIOP臨床試驗的前18個月中，相比于基線值，特立帕肽增加I型前膠原N-端前肽（PI

22、NP）和I型膠原羧基末端肽（CTx）濃度，在開始治療一個月時即增加，并在治療6個月時達到峰值。而阿侖膦酸鈉從治療一個月起顯著降低PINP和CTx的濃度，并在18個月內(nèi)維持持續(xù)的抑制。在36個月時，相比于特立帕肽治療組，有更多阿侖膦酸鈉治療組患者發(fā)生影像學(xué)可見的椎骨骨折（p=0.007），而新發(fā)非椎骨骨折在兩組中并無顯著差別。治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)總發(fā)生率在特立帕肽和阿侖膦酸鈉兩組中無顯著差別。阿侖膦酸鈉GIOP三期臨床研究證據(jù) (Stoch SA, 2009)：這是一項歷時12個月，多中心隨機雙盲安慰劑對照研究，納入173名GIOP患者，分別分配到阿侖膦酸鈉口服70mg/w組和安慰劑組。在12個

23、月時，相比安慰劑組，阿侖膦酸鈉口服70mg/w組各部位BMD顯著提高，其中腰椎BMD提高2.92%，轉(zhuǎn)子BMD提高1.66%，全髖BMD提高1.19%。4. 抗骨質(zhì)疏松藥物在國內(nèi)外指南及專家共識中的地位2017年中華醫(yī)學(xué)會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南推薦阿侖膦酸鈉為首選廣譜抗骨質(zhì)疏松藥物，用于治療治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和男性骨質(zhì)疏松，同時該指南建議補充維生素D 8001200IU/d，福美加正好可提供800IU/d的維生素D維持劑量。在國外多個骨質(zhì)疏松指南推薦將阿侖膦酸鈉作為首選藥物，例如2014年NOF骨松指南、2016年美國內(nèi)分泌學(xué)會骨松指南和2017年英國骨松指南。在2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（A

24、CR）預(yù)防和治療GIOP指南中，阿侖膦酸鈉作為A級證據(jù)推薦用于治療各種類型GIOP患者。在2013年中華醫(yī)學(xué)會GIOP專家共識中，阿侖膦酸鈉也是第一個被推薦用于GIOP的雙膦酸鹽。2017 年美國風(fēng)濕病學(xué)會發(fā)布的糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松診療指南，指出雙膦酸鹽可作為糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松患者的一線治療，當無法口服雙膦酸鹽時，指南列出了其他藥物的優(yōu)先順序，如靜脈雙膦酸鹽，特立帕肽，雷洛昔芬和地諾單抗等。2016年美國骨礦鹽研究學(xué)會 (ASBMR) 發(fā)表的長期使用雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松的臨床決策指出：唑來膦酸具有預(yù)防及治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、男性骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松的確切臨床證據(jù)；且唑來膦

25、酸是目前唯一具有減少絕經(jīng)后婦女與男性在椎體、髖部、非椎體三個關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險循證證據(jù)的抗骨質(zhì)疏松藥物。在2017年英國NICE骨質(zhì)疏松指南中，特立帕肽作為A級證據(jù)推薦用于治療GIOP，同時推薦用于治療男性骨質(zhì)疏松。在2013年的美國NOF骨質(zhì)疏松指南中，特立帕肽同樣推薦用于治療GIOP及男性骨質(zhì)疏松。2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南中提到：普通維生素D與鈣劑在骨質(zhì)疏松防治中屬于骨健康基本補充劑，而活性維生素D是抗骨質(zhì)疏松癥的藥物之一，可有效提高骨密度，減少跌倒以及降低骨折風(fēng)險。2018年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布的維生素D 及其類似物臨床應(yīng)用共識提出：普通維生素D作為基本健康補充

26、劑用于骨質(zhì)疏松癥的防治；而活性維生素D及其類似物是經(jīng)過羥基化的維生素D 類似物，屬于骨質(zhì)疏松癥的治療藥物。活性維生素D能夠增加腸鈣吸收，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，抑制骨吸收，輕度增加患者骨密度、降低跌倒風(fēng)險、減少椎體或非椎體骨折風(fēng)險。活性維生素D 可以與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。總結(jié)有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險。目前國內(nèi)外已批準的抗骨質(zhì)疏松藥物都表現(xiàn)出確切的療效以及良好的安全性，但常用的幾種藥物獲得CFDA批準的適應(yīng)證比較少。臨床應(yīng)用當以藥物說明書為基礎(chǔ)，當國內(nèi)說明書用法無法滿足臨床需求時，國內(nèi)外臨床證據(jù)、權(quán)威指南以及專家共識等應(yīng)當可作為超藥品說

27、明書外用法的支持，且按照超藥品說明書用藥規(guī)范管理流程進行管理。參考文獻1 Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis J. Am J Med. 1993, 94: 646-650.2 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy, March 7-29, 2000: Highlights of the Conference J. South Me

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29、osteoporosis J. J Clin Invest. 1981, 67: 328-335.5 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017) J. 中華骨質(zhì)疏松和礦鹽疾病雜志. 2017, 10 (5): 413-444.6 Compston JE. Management of glucocorticoid-induced osteoporosis J. Nat Rev Rheumatol. 2010, 6: 82-88.7 葉華, 鄒亮, 陳適, 等. 風(fēng)濕科醫(yī)生對糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥認識的調(diào)查 J. 中國骨質(zhì)疏松雜志. 2009, 15: 56-598 Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC Jr, et al. Pr