1、原因(Yin)不明發熱的診斷思路與治療決策第一頁，共七十七頁。前(Qian)言如果我們想一想，人們通常害怕什么？人們害怕他們不懂的事物，害怕變化太快的事物，害怕龐大的事物。對西方國家來說，中(Zhong)國就是這樣對醫生來說，不明原因發熱也是這樣第二頁，共七十七頁。前(Qian)言不明原因發熱也是臨床上最具挑戰性的問題之一往往經過(Guo)無數個科室，無數個醫生會診，結果仍然可能原因不明不少這樣的病人死不明白第三頁，共七十七頁。發(Fa)熱概述原因不明發熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則第四頁，共七十七頁。發熱概述原因不明發熱（FUO）定義(Yi)FUO的診斷步驟常見病因分析

2、治療原則第五頁，共七十七頁。正常體溫正常穩定在37C 左右,晝夜波動上午(6點最低，17點最高)，運動、進餐、月(Yue)經前及妊娠期稍高, 老年稍低體溫升高病(Bing)理發熱：體溫調定點)生理 0.5 C 劇烈運動女性月經前期與妊娠期應激過熱：體溫 調定點發熱概述第六頁，共七十七頁。發熱的定義正常人受體溫調節中樞調控,產熱散熱動態平衡(Heng)，當體溫調節中樞功能障礙，體溫升高超過正常稱為發熱平均體溫37.0 (36.237.5)第七頁，共七十七頁。過度(Du)產熱散熱障(Zhang)礙體溫調節中樞功能障礙被動性體溫升高體溫超過調定點水平癲癇大發作甲亢等中暑,汗腺缺陷癥下丘腦損傷,出血,

3、炎癥過熱第八頁，共七十七頁。過熱發熱病因無致熱原（體內因素、周圍環境溫度過高）有致熱原發病機制調定點無變化（體溫調節中樞損傷、散熱障礙、效應器障礙）調定點上移效應體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限防治原則物理降溫對抗致熱原過熱和發熱的(De)比較第九頁，共七十七頁。發熱的病因與臨床(Chuang)分類發(Fa)熱感染性發熱非感染性發熱由病原微生物引起由病原微生物以外因素引起第十頁，共七十七頁。病 因疾 病感染性病原體（細菌、真菌、病毒、支、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性，全身、局灶感染非 感 染 性血液病淋巴瘤、惡組、白血病、噬血細胞綜合征實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌

4、等變態反應及結締組織病風濕熱、藥物熱、結締組織病神經源性發熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂理化損傷大手術、創傷及燒傷等其 他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風感染、腫瘤、結締組織病(Bing)最常見常見引起發熱(Re)疾病的總體分類第十一頁，共七十七頁。小(Xiao)結體溫升高不一定都是發熱發熱是在致熱源作用下使體溫調定點上移而引起的調節性體溫升高，是恒溫動物進化過程行成的發熱是有限度的發熱不是獨立疾病，體溫變化對病情、療效(Xiao)和估計預后有重要價值第十二頁，共七十七頁。發熱的生物學(Xue)意義抵抗致病因子的防御反應增加炎性反應、抑制細菌生長、創造不利于感染或其他疾病發(Fa)生的病

5、理生理環境年老體弱，發熱反應減弱，抗病能力相應減低但過高過久不利：心衰、脫水、負氮平衡，器官功能障礙發熱對人體的作用A：好B：不好第十三頁，共七十七頁。發熱概(Gai)述原因不明發熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則第十四頁，共七十七頁。發熱概述原因不明發熱（FUO）定(Ding)義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則第十五頁，共七十七頁。什(Shi)么是原因不明發熱？Fever of Unknown Origin，FUO較長時間的發熱？門診治療無效的發熱？常規抗(Kang)生素治療無效的發熱？需住院治療的不明原因發熱？庸醫看不懂的發熱？以上都是？以上都不是？第十六頁，共七十七

6、頁。FUO的定(Ding)義第十七頁，共七十七頁。中國1999年“全國發熱性疾病學術研討會”上定義發熱持續3周以上體溫在38.5以上經詳細詢問病史、體格檢查和常規(Gui)實驗室檢查仍不能明確診斷者發熱(Re)待查FUO第十八頁，共七十七頁。感染腫瘤結締組織病其他疾病心內膜炎骨髓炎導管感染肝炎胰腺炎前列腺膿腫鼻竇炎結核病腹腔內膿HIV感染白血病淋巴瘤惡組骨髓發育不良綜合征肉瘤良性心房粘液瘤直腸癌肝腫瘤 成人Still病顳動脈炎風濕熱類風濕關節炎結節病干燥綜合征韋格納肉芽腫結節性紅斑藥物熱甲亢肺栓塞周期性粒細胞減少癥心肌梗塞克隆病美國FUO最常(Chang)見疾病分類第十九頁，共七十七頁。常見疾

7、病少見疾病罕見疾病腫瘤淋巴瘤、肝和CNS轉移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結腸癌心房粘液瘤、CNS腫瘤感染肺外結核（腎結核、結核性腦膜炎、粟粒狀結核）腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結腸旁膿腫、肝膿腫）盆腔膿腫亞急性心內膜炎非結核分枝桿菌感染巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、布氏菌、周期熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、萊姆病、植入物感染、復發性乳突炎結締組織Still病，顳動脈炎結節性動脈炎、RA（老年）、SLE、多發性肌炎、Wegener 肉芽腫血管炎（如Takayasu 動

8、脈炎，高敏性血管炎），Felty綜合癥，假性痛風、風濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發性、復發性）甲亢、甲旁亢、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、粒細胞缺乏、隱匿性血腫、下丘腦功能損害、功能性發熱、肝巨大血管瘤、第二十頁，共七十七頁。我國(Guo)FUO病因構成第二十一頁，共七十七頁。 FUO的病因雖極為復雜，但(Dan)并非永遠不明，如能詳細詢問病史，進行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查，絕大多數的發熱病因仍可以查明 Holmes第二十二頁，共七十七頁。發熱概述原因不明發熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治

9、療(Liao)原則第二十三頁，共七十七頁。發熱概述原因不明發熱（FUO）定義FUO的(De)診斷步驟常見病因分析治療原則第二十四頁，共七十七頁。1、詳細地采集病史與體格(Ge)檢查兩個(Ge)原則：有的放矢原則“重復”原則第二十五頁，共七十七頁。有的放(Fang)矢的原則1961年，Petersdorf 和 Beeson 發表論著，推廣(Guang)著名的“ Sutton法則 ”詢問病史和查體時，也要帶有明確的目的性，希望發現什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？Because that is where the money is!Go where the money is.and go

10、there often.Willie Sutton rule（威利薩頓法則）誕生可以理解為以最可能小的代價去獲得最可能高的利益！1901 - 1980。從20-52年最后一次被捕搶了100次銀行，是一名著名的越獄大師。1950年他是FBI通緝的十大要犯之一。所盜金錢約6億美元，超過一半的成年時光是在監獄里度過的第二十六頁，共七十七頁。“重復(Fu)” 原則起初詢問病史和檢查，不可避免會有所遺漏醫生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病發展有自身(Shen)時間規律，有些表現是逐步顯現出來的第二十七頁，共七十七頁。舉(Ju)例重肝患者，每(Mei)日午后高熱，伴菌血癥表現，血像明顯升高有局灶感染

11、腹腔感染可能性大未發現病灶兩次 B 超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超第二十八頁，共七十七頁。鑒別發熱總體上應把握的兩個要(Yao)點即使是疑難病人，非特征(Zheng)性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征(Zheng)表現注意發現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類第二十九頁，共七十七頁。分(Fen)析舉例反復出現(Xian)一過性畏寒、寒戰，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺呼吸音改變、腹部壓痛等第三十頁，共七十七頁。體格檢(Jian)查常是診斷的關鍵全面而細致甲床、各淋巴結(Jie)區、外

12、陰、肛門 等均不要遺漏 要重視新出現的尤其是一過性的癥狀和體征 第三十一頁，共七十七頁。感染性心內膜炎(Yan)的結膜瘀點第三十二頁，共七十七頁。感染性心內膜炎的歐(Ou)氏小結 (Oslers nodes)第三十三頁，共七十七頁。感染性心內膜炎的Roth點(微小血管壁受損，發(Fa)生漏出性出血）第三十四頁，共七十七頁。2、臨(Lin)床表現起病感(Gan)染性起病較急：尤其是細菌、病毒感(Gan)染。傷寒、結核等除外非感染性相對較慢：如惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統病，但不絕對，也可表現為急驟起病不能以發病急緩作為重要鑒別依據第三十五頁，共七十七頁。稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺

13、炎等；弛張熱：風濕熱、敗(Bai)血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱：布魯菌病周期性高熱：回歸熱、何杰金病等不規則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等2、臨(Lin)床表現熱型第三十六頁，共七十七頁。急性發(Fa)熱熱程2周以內絕大多數為感染性發熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數2、臨(Lin)床表現熱度與熱程第三十七頁，共七十七頁。長期低熱（慢性微熱）：體溫37.5-38.4，持續4周以(Yi)上2、臨床表現熱(Re)度與熱(Re)程非功能性疾病功能性疾 病結核、鏈感后狀態、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇、膽道、前列

14、腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等甲亢、結締組織病、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征感 染非 感 染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等第三十八頁，共七十七頁。 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋(Shi)，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能2、臨床表現熱(Re)度與熱(Re)程第三十九頁，共七十七頁。2、臨床表(Biao)現不同年齡規律6歲以下感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6-14歲除感染外，結締組織疾病、小腸炎癥性疾病常見14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤明(Ming)顯增高第四十頁，共七十七頁。寒顫：

15、以某些細菌感染和瘧疾最為常(Chang)見結核、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見一般也不見于風濕熱面容傷寒面容、酒醉貌口唇皰疹：見于：大葉性肺炎、間日瘧、流腦、流感不見：小葉性、干酪性肺炎、結腦 2、臨床表現伴(Ban)隨癥狀及體征第四十一頁，共七十七頁。皮疹、粘膜疹玫瑰疹（傷寒）、柯(Ke)氏斑（麻疹）、搔抓狀出血點（出血熱）等2、臨床表現伴隨(Sui)癥狀及體征第四十二頁，共七十七頁。皮疹、粘膜疹SLE(蝶形紅斑(Ban)、皮肌炎(淡紫色眼瞼)、結節性脂膜炎(皮下結節)2、臨床表現伴隨癥狀及(Ji)體征*43第四十三頁，共七十七頁。淋巴結腫大全身性：傳單、結核、弓形蟲病、HIV感染，以及白

16、(Bai)血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等2、臨床表現伴隨(Sui)癥狀及體征第四十四頁，共七十七頁。2、臨床(Chuang)表現伴隨癥狀及體征心臟雜音：發熱期間出現器質性雜音,原有雜音增強，音質改變，強烈提示感染性心內膜炎意識障礙或腦膜刺激征，提示中樞神經系統損害，如兼有精神癥狀，則可能為全身性感染、風濕病、造血系統疾病等全身性疾病對疑診結締組織病者，應特別注意皮膚(Fu)、關節、肌肉表現第四十五頁，共七十七頁。常規血、尿、糞常規，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養；肥達、外斐試驗、PPD試驗等；中性粒細胞AKP積分，CR

17、P；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、RF、蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等；各種內鏡；骨髓、淋巴結及相應組織活檢或探查、AFP 、本-周蛋白等3、輔助檢查及化(Hua)驗第四十六頁，共七十七頁。3、實驗(Yan)室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義 必要時應反復送檢以提高陽性(Xing)率 新技術、新設備的應用重視創傷性檢查的價值既要重視,又不盲從，結合臨床分析判斷 第四十七頁，共七十七頁。血常規：應注意嗜酸細胞計數輕度增多：猩紅熱、何杰金病、結節性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見

18、于寄生蟲病或過敏性疾病缺失 ： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉:特異性不強，傷寒早期(Qi)不快有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養標本采集要求用藥前，畏寒、寒顫期, 8 ml以上，兼顧厭氧及 L-型已用藥，可停4872h后采血對疑診感染性心內膜炎者，動脈血培養可提高檢出率3、實驗室檢查(Cha)的作用第四十八頁，共七十七頁。Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.診(Zhen)斷流程診斷流(Liu)程第四十九頁，共七十七頁。Roth AR and Basello GM. Am Fam Physic

19、ian. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.診(Zhen)斷流程診斷(Duan)流程*50第五十頁，共七十七頁。Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.診(Zhen)斷流程診斷流(Liu)程*51第五十一頁，共七十七頁。Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.診斷(Duan)流程診(Zhen)斷流程*52第五十二頁，共七十七頁。Roth AR and Basello GM. Am Fam Ph

20、ysician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.診(Zhen)斷流程診斷流(Liu)程*53第五十三頁，共七十七頁。Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.診斷(Duan)流程診斷流(Liu)程*54第五十四頁，共七十七頁。發熱概述(Shu)原因不明發熱（FUO）定義FUO的診斷步驟常見病因分析治療原則第五十五頁，共七十七頁。發熱概述原因不明發熱（FUO）定義FUO的(De)診斷步驟常見病因分析治療原則第五十六頁，共七十七頁。感(Gan)染性疾病結 核 病是FUO 中最常見的全身性

21、感染之一近年國內外結核發病率升高，且耐藥增多不典型結核常見，發熱可能是最初唯一表現粟粒性結核并非少見，且結素試驗常陰性肺外結核約 50% 胸(Xiong)部放射學檢查正常第五十七頁，共七十七頁。感(Gan)染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年伴隨癥狀常掩蓋原發病造成診斷上的(De)困難腹腔內感染或其他部位膿腫腹腔內感染是FUO常見病因，尤以肝和膈下膿腫最多，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是FUO的病因 第五十八頁，共七十七頁。傷寒和副傷寒：國內傷寒和副傷寒仍是FUO的重要原因不典型者多見，相對(Dui)緩脈與典型玫瑰疹少見感染性心內膜炎臨床特點發生了很大變化Oslers結節、Roth

22、點少見，心臟無雜音、血培養陰性也愈來愈多 慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規可正常感染性(Xing)疾病第五十九頁，共七十七頁。布氏桿菌病本病可表現為長期低熱，伴乏力、頭痛、關節痛結合接觸史、布魯菌凝集試驗陽性可確定診斷病毒感染畏寒、寒顫較輕或無血白細胞升高不明顯（乙腦、出血熱及傳單除外）自然病程較短，一般不超過2周(Zhou)臨床確診仍依賴血清學檢測感染性(Xing)疾病第六十頁，共七十七頁。結締組(Zu)織病特征性關節、皮膚或血管損害表現，結合免疫學檢查系統性紅斑狼瘡90以上發熱部分缺乏典型皮疹，易誤診為感染性疾病95以上ANA陽(Yang)性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標志性抗體第六

23、十一頁，共七十七頁。結締(Di)組織疾病類風濕關節炎：約占FUO病因中6混合性結締組織病(MCTD)：女性占80，癥狀可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，但又難以確定究竟屬哪一種疾病雷諾現象突出(90)，可早于其他癥狀幾個月或幾年出現高效價的RNP抗體亞急性甲狀腺炎：容易忽視，少數患者可有甲狀腺局部壓痛，持續(Xu)發熱第六十二頁，共七十七頁。成人Still病好發于年輕人，成年后有自(Zi)愈傾向與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發熱伴多形性皮疹為常見表現可有頑固而劇烈咽痛糖皮質激素治療有效診斷應慎重，須嚴格排除感染性疾病可能結締組織(Zhi)疾病第六十三頁，共七十七頁。藥(Yao)物熱不少見，可僅以發

24、熱為表現，常與(Yu)特異體質有關往往先感染，于用藥后發生，故兩者容易混淆一般有恒定潛伏期，給藥后710d以上發生，熱型無特異性可同時伴發蕁麻疹、肌肉關節痛。一般狀況較好血嗜酸增多，中性減少或缺乏停藥后48h消退,再次給藥，可數小時內再次出現各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨基水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱第六十四頁，共七十七頁。腫(Zhong)瘤性發熱全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡組、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫(Zhong)瘤及腸道腫(Zhong)瘤常見大多實體性腫瘤出現發熱病程較晚，熱度也較低第六十五頁，共七十七頁。淋巴瘤以發熱為主要或首發癥狀者1630周期熱（間歇高熱）最具特(Te)征病程較長，最長可達34年可無特異性癥狀，淺表淋巴結腫大可不明顯腫瘤(Liu)性發熱第六十六頁，共七十七頁。其(Qi)他偽裝熱常見女性，熱程長但無消耗性改變1天內體溫多變，無規律性，脈搏與體溫不成比例，退熱時無出汗皮膚溫度與體溫不成比例觀(Guan)察下測量肛溫可獲診斷 第六十七頁，共七十七頁。其(Qi)他功能性低熱:月經前、妊娠期、高溫環境下神經功能性低熱：青年女性，數月或數年。有些只夏季，且每年如此。晝夜1。晨間反較午后高。神經功能不穩表現，如臉色潮紅、皮膚劃痕癥、心動過速或神經癥。藥物無效，但可自行消退。約占內科門診長期低熱病