1、強效安全 指南推薦 安立澤病歷分享 昌吉州中醫院 杜櫻潔DPP-4抑制劑的療效與其它降糖藥物相當DPP-4抑制劑治療亞裔人群2型糖尿病患者療效更優安立澤聯合二甲雙胍長期治療可顯著降低血糖持續達2年病歷概況患者女性，62歲，明確診斷2型糖尿病三年。自服“二甲雙胍片”0.5g 日三次口服，血糖情況：空腹7-8.5mmol/L,餐后血糖9-11mmol/L，HbA1c：8.4%飲食、運動控制不好.病歷概況既往史：高血壓病史20年，血壓最高為190/120mmHg，長期口服硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片各1片，血壓控制尚可，波動在120-140/80-90mmHg。既往有腔隙性腦梗塞病史，目前無后遺癥。入

2、院后查體：BP130/80mmHg，體重65kg，BMI 24.46kg/m2，腹圍95cm，心肺腹無明顯陽性體征，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常。病歷概況輔助檢查：HbA1c 7.5%，尿微量白蛋白陰性。眼底檢查：雙眼糖尿病視網膜病變（1期），頸部血管彩超回示：雙側頸總動脈分叉處斑塊形成；？9本病歷特點1、2型糖尿病病史3年；2、體重超標存在胰島素抵抗；3、血糖控制欠佳， FPG：7-8.5mmol/L，2HPG：9-11mmol/L，HbA1c：8.4%，4、胰腺B細胞儲備能力不足。5、合并有高血壓，大血管病變。問題：對于二甲雙胍控制不佳的患者,您下一步的治療方案如何？101111一經診

3、斷：生活方式干預+二甲雙胍生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素生活方式干預+二甲雙胍+磺脲類a生活方式干預+二甲雙胍+強化胰島素生活方式干預+二甲雙胍+吡咯列酮無低血糖水腫/CHF骨質丟失生活方式干預+二甲雙胍+GLP-1激動劑b無低血糖體重減輕惡心/嘔吐生活方式干預+二甲雙胍+吡咯列酮+磺脲類a生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素第一步第二步第三步首選：充分驗證的核心治療次選：尚未充分驗證的治療a：除了格列本脲（優降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物b：關于安全性方面缺乏足夠的臨床資料ADA/EASD共識2013 AACE同時提出選擇治療藥物須綜合考慮的因素2型糖尿病的治療面臨多方面的挑戰糖尿病診斷

4、2型糖尿病進展的附加因素碳水化合物代謝參數時間糖尿病前期糖尿病葡萄糖需要藥物治療糖尿病并發癥體重心血管風險低血糖細胞功能有更有效的解決辦法嗎？2013AACE糖尿病綜合管理方案：A1c9.0%單藥*添加其它藥物或胰島素加強METGLP-1 RADPP-4iAG-i!SGLT-2*!TZD!SU/GLN若治療3個月后HbA1c6.5%，添加第二種藥物，采用雙藥聯合若治療3個月仍不達標采取三藥聯合若治療3個月仍不達標采取胰島素治療或胰島素加強GLP-1 RADPP-4 iTZD！*SGLT-2！基礎胰島素！考來維綸速釋溴麥角環肽AG-i SU/GLN！雙藥聯合*GLP-1 RA TZD！*SGLT

5、-2！基礎胰島素！DPP-4 i 考來維綸速釋溴麥角環肽AG-i SU/GLN！三藥聯合*無癥狀有癥狀雙藥聯合三藥聯合或胰島素其它藥物說明*所列藥物順序體現推薦等級*基于3期臨床試驗數據MET或其它一線藥物MET或其它一線藥物+2線藥物+=使用時需謹慎=不良反應極少或可能有益!糖尿病進展生活方式調整（包括采用醫學手段輔助減肥）A1c7.5%A1c7.5%2013年AACE糖尿病綜合管理方案中16治療方案1、合理飲食，適當運動，控制體重。2、監測血糖。3、控制血壓，。4、沙格列丁5mg，qd 二甲雙胍片0.5，tid 觀察治療2個月。患者一般情況及各項指標變化見下表：患者加用沙格列汀治療前后臨床

6、特征變化治療前后 FPG 2h PG HbA1c % 體重 kg 低血糖次數治療前 8.8 11.2 8.4 65 0 1個月后 6.8 7.4 - - -2個月后 6.6 7.0 6.5 63 0聯合治療方案原則一聯合治療方案原則作用機制互補避免相互不良影響藥物作用協同放大高妍，糖尿病治療策略：聯合用藥，安全達標。/news_show.asp?id=258.html 安立澤調節及細胞功能，降低血糖食物攝入胃胃腸道腸細胞：胰腺凈效應： 血糖細胞:DPP4i胰島素釋放增加和延長GLP-1和GIP對細胞的作用：增加和延長GLP-1對細胞的作用：胰高血糖素分泌腸促胰素選自Drucker和Nauck,

7、 2006; Idris和Donnelly, 2007; Barnett, 2006二甲雙胍+安立澤作用機制互補安立澤（DPP-4i）胰島素合成和分泌二甲雙胍減少肝臟糖異生和糖原分解二甲雙胍胰島素敏感性 (肝 肌肉,脂肪)-細胞功能減退肝葡萄糖輸出過量 (HGO)胰島素抵抗安立澤（DPP-4i）抑制-細胞生成胰高血糖素二甲雙胍聯合治療方案原則二聯合治療方案原則作用機制互補避免相互不良影響藥物作用協同放大高妍，糖尿病治療策略：聯合用藥，安全達標。/news_show.asp?id=258.html 二甲雙胍DPP4抑制劑顯著增加活性GLP-1的濃度血漿活性GLP-1濃度(pmol/L)對照組DP

8、P-4i二甲雙胍DPP-4i+二甲雙胍時間（小時）*p 0.05 ,*p0.001Yasuda N, et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Aug;310(2):614-9.聯合治療方案原則三聯合治療方案原則作用機制不同避免相互不良影響藥物作用協同放大高妍，糖尿病治療策略：聯合用藥，安全達標。/news_show.asp?id=258.html 現有降糖藥物的不良反應副作用體重增加低血糖癥胃腸道副作用胰島素！二甲雙胍！磺脲類藥物！格列奈類藥物！-葡萄糖苷酶抑制劑！噻唑烷二酮類！GLP-1受體激動劑！DPP-4iNathan DM,et al.Diabetologia

9、.2009;52:17-30.Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46.Inzucchi SE.JAMA 2002;287(3):360-372.Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2006;31(2):133-147.安立澤聯合二甲雙胍療效FPGPPGHbA1C與二甲雙胍聯合(二甲雙胍單藥控制不佳時)安立澤聯合二甲雙胍全面控制三大血糖關鍵指標基線HbA1c 8.0%FPG2小時PPGHbA1c0-0.1-0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.83%-1.3mmol/l-2.3mmol/l0-0.5-1.0-

10、1.5-2.0-2.5治療24周較基線相比的血糖變化，經安慰劑校正（N=191）使用二甲雙胍血糖控制不佳的患者，聯合安立澤降低患者HbA1c 、FPG和PPG水平*P維格列汀西格列汀總結2013AACE糖尿病綜合管理方案中將DPP-4抑制劑列為單藥和聯合治療的一線選擇藥物DPP-4抑制劑（代表藥物：安立澤 沙格列汀5mg）強效平穩降糖低血糖發生率低肝腎功能不全患者同樣適用不良反應少，胃腸耐受性高不增加心血管事件發生減少骨折發生強效安全 指南推薦沙格列汀的適宜人群：2型糖尿病 磺脲類藥物治療曾經發生低血糖患者老年糖尿病患者合并心血管高危因素：高血脂、高血壓、動脈硬化、冠心病、PCI后、卒中史等患

11、者新診斷的T2DM患者商人，白領等繁忙或生活不規律的患者肥胖或不能選擇促泌劑類藥物的患者安立澤沙格列汀討 論2型糖尿病發病和進展的一個重要原因是胰島功能進行性衰退，包括細胞胰島素分泌缺陷和a細胞胰升血糖素分泌增加造成的胰島素與胰升血糖素比例失調。對于許多2型糖尿病患者，由胃腸道細胞分泌的胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）增強葡萄糖刺激的胰島素分泌、增加胰島素釋放的抑制，改善胃排空和增加飽腹感。由于GLP-1和GIP可被DPP-4快速降解，故使用DPP-4抑制劑可以延長內源性GLP-1和GIP的持續作用時間。沙格列汀是一種強效、高選擇性DPP-4抑制劑，具有單藥治療和與二甲雙胍聯合治療2型糖尿病的雙適應癥。通過治療隨訪，患者胰島功能有所好轉，考慮與改善高糖脂毒性及提高內源性GLP-1后促進細胞增殖，抑制其凋亡有關。沙格列汀對DPP-4酶抑制后葡萄糖依耐性的降糖機制使低血糖發生風險明顯降低。此這例患者使用半年時間沒有低血糖發生。糖尿病患者控制血糖的目的是避免或延緩微血管，大血管并發癥的發生，體重，血脂與糖尿病大血管風險有明確相關性。該例為非肥胖的T2DM患者，降糖達標后BMI沒有明顯變化，且體重較用藥前約減低2kg，體重的獲益考慮與加強糖尿病健康教育及改善糖脂代謝紊亂有相關性。該患者在未使用調脂藥物的基礎上觀察到了血脂的獲益。生活方式的干預