1、急診常見的高危胸痛高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征高危非缺血性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸8/20/20228/20/20222009年北京急診胸痛注冊研究急診患者入選病例：5666例胸痛患者站入選病例：4%8/20/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況8/20/2022目前我國ACS治療存在的不足一、患者求治延遲明顯二、診斷流程不規范三、治療欠規范 四、ACS患者臨床預后差8/20/2022急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS: 12導聯心電圖，12導聯無限心電傳輸系統；吸氧，監測血壓；建立靜脈通絡；嚼服阿司匹林300mg,明確ACS嚼服氯吡格雷300m

2、gST段抬高或新發LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監護；12導聯心電圖（如無）；抽血檢測心肌標志物、血氣分析、血常規、腎功、凝血橡是否心肺復蘇生命體征穩定否是癥狀提示為ACS高級生命支持是否非ACS胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/min，血壓110次/min，血壓5min或含服NTG1片無效收入院，按照UA/NSTEMI處理是 否能做PCI醫院，且D2B時間90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-ti-needle時間30min預計D2B時間90min，建議就近選擇醫院 患者具有高危特征，胸痛發作3h后就診，出血高?；颊?，預后轉院D2B

3、時間90min，無溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻轉院PCI8/20/2022急性非創傷性胸痛診治規范流程第一步 評估病情和穩定生命體征。第二步 根據癥狀、心電圖和心肌生化標 志物明確診斷ACS第三步 經上述檢查，未發現明確病因， 癥狀懷疑為ACS，進入ACS篩查 流程。 8/20/2022第一步 評估病情和穩定生命征1、 如果患者存在危及生命的癥狀和體征包括突發暈厥和呼吸困難，血壓100次/min，雙肺羅音，立即建立靜脈通絡和吸氧等，穩定生命體征。2、10min內完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、胸痛與呼吸的關系，雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音，雙上肢血壓是否一致、心音是

4、否可以聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）。3、了解病史（包括此次胸痛發作的時間、既往胸痛病史、糖尿病和高血壓史、既往藥物治療史）。4、盡快完善血氣分析、心肌標志物、腎功、血常規、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查。5、經上述檢查，明確診斷ACS的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動脈CT或肺動脈CT檢查明確診斷，分別請相應?？茖＜視\，給予相應治療。8/20/2022第二步 根據癥狀、心電圖和心肌 生化標志物明確診斷ACS8/20/2022第三步 經上述檢查，未發現明確病因，癥狀懷疑為ACS，進入ACS篩查流程1、對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，

5、需重復觀察6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。2、如果患者復查心電圖，ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常，提示UA/NSTEMI。請按照UA/NSTEMI流程處理3、如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無ST-T動態改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發生心肌梗死或死亡風險為低?；蛑形?，危險分層可使用TIMI評分或GRACE評分。如果沒有其他引起胸痛的明確病因，對這類的患者處理見流程見圖四8/20/2022 主 動 脈 夾 層（Aortic Dissection）8/20/2022主動脈夾層 主動脈夾層是指主動脈內血液滲入并分離主動脈壁內膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發病后最

6、初48小時內，死亡率高達每小時1%。8/20/2022夾層動脈瘤分型8/20/20228/20/2022主動脈夾層的臨床特點(癥狀)胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發癥狀 轉移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%） 疼痛的初始部位對判斷夾層的部位極有幫助 8/20/2022主動脈夾層的臨床特點(體征)高血壓 70%遠端主動脈和36%近端主動脈 脈搏異常 50%近端主動脈和15%遠端主動脈 心臟雜音 32%主動脈返流 低血壓 夾層累及頭臂動脈,假性低血壓8/20/2022主動脈夾層的臨床特征概括（1）男女比例2:1 危險因素(高血壓或馬凡綜合征) 突發難以忍受的轉移性劇痛 血壓可以升高、正?；蚪?/p>

7、低（應同時記錄兩上肢血壓）8/20/2022主動脈夾層的臨床特征概括（2）脈搏消失、心臟雜音 神經系統癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主動脈關閉不全（A型60%） 未診治病人最初48h內每小時死亡率1%8/20/2022主動脈夾層的并發癥急性心肌梗死 (下壁) 神經系統 泌尿系統 消化系統8/20/2022主動脈夾層的實驗室檢查胸片 主動脈影及上縱隔增寬 經胸超聲心動圖 主動脈根部增寬42mm,內膜撕裂片 經食道超聲心動圖 主動脈造影 增強螺旋CT掃描 磁共振成像 金標準?8/20/20228/20/20228/20/2022主動脈夾層的治療原則（1）休息制動 盡

8、快鎮痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩定 控制血壓首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta blocker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。8/20/2022主動脈夾層的治療原則（2） 一般而言，近端主動脈夾層多需要手術治療，無并發癥的遠端夾層，藥物治療可穩定病情。8/20/2022急 性 肺 栓 塞（PulmonaryEmbolism,PE）8/20/2022急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是

9、內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床綜合征，發生肺出血或壞死者稱為肺梗死。 8/20/2022肺栓塞的栓子來源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認的首位原因，約占68%。8/20/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位8/20/2022急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺動脈肺循環阻力增加，肺動脈高壓右室后負荷增高，右室擴大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少體循環低血壓或休克8/20/2022急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥8/20/2022急性肺栓塞的臨床表現呼吸困難 最常見的癥狀，尤以活動后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣

10、疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽 非特異癥狀8/20/2022急性肺栓塞的臨床表現呼吸急促 心動過速 頸靜脈充盈或搏動 血壓下降甚至休克 P2亢進或分裂,三尖瓣區收縮期雜音8/20/2022急性肺栓塞的實驗室檢查動脈血氣分析 低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動脈造影8/20/2022高危因素心電圖、X線胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動脈血氣分析 超聲心動圖D二聚體測定 診斷性結論肺灌注、通氣顯像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強C

11、T或MRI排除肺栓塞診斷性結論肺動脈造影正常8/20/2022肺栓塞的心電圖表現8/20/2022急性肺栓塞的治療原則呼吸循環支持，糾正低氧血癥和休克 靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療 溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時間窗為癥狀發作后2周。8/20/2022急 性 心 肌 心 包 炎8/20/2022前驅感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB病毒檢測：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI8/20/2022急性心包炎心電圖表現8/20/2022缺 血 性 胸 痛8/20/2

12、022急性冠狀動脈綜合征冠脈狹窄斑塊破裂 血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細胞)（腔內） 血流持續中斷 冠脈完全閉塞STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進展血栓性血管完全閉塞8/20/2022ACS 的 病 理 生 理 機 制 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脈痙攣 血管內腔急劇減小8/20/2022CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with pe

13、rsistent ST-segment elevation8/20/2022急診科對疑診AMI患者診斷程序對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內完成臨床檢查；描記18導聯心電圖（常規12導聯加V7-V9、V3R-V5R）并進行分析；對有適應證的患者在就診后30min內開始溶栓治療或90min內開始急診PTCA。8/20/2022缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問缺血性胸痛史和描記心電圖 是急診科醫生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法迅速評價初始18導聯心電圖： 在10min內完成。8/20/2022迅速評價初始18導聯心電圖對ST段抬高或新發生左束支傳導阻滯患者，迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血

14、治療，盡快開始再灌注治療（30min內溶栓或90min內開始PTCA），入院時作血常規、血糖、血脂、凝血時間和電解質。對非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規血液檢查。8/20/2022心電圖檢查結果8/20/2022 時間就是心肌!時間就是生命8/20/2022盡早診斷AMI的關鍵8/20/20228/20/2022AMI的血清心肌標記物及其檢測時間項目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續時間 ()0.515105143424358/20/2022不穩定心絞痛治療原則對于不穩定心絞痛，其本質是不穩定斑塊破裂、出血和繼發血栓形成，極易演變為AMI。因此此類病人應臥床1-3天，24h心電監護，必要時嗎啡鎮痛。抗血小板聚集(Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術。