1、 心肌梗死護理查房 內三科1一、概述定義：心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床特點：持久地胸骨后劇烈疼痛血清心肌壞死標記物增高心電圖進行性改變2二、病因與發病機制1、基本病因：冠脈粥樣硬化致一支或多支血管腔狹窄而側支循環尚未建立。粥樣斑塊破潰或內出血致血管腔完全閉塞2、粥樣斑塊破潰的誘因：心肌耗氧量驟增：飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升、用力大便心排血量驟降：休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常3三、臨床表現先兆發病前數天有乏力、胸部不適，活動后心悸、氣急、煩躁、心絞痛癥狀心絞痛最突出心電圖ST

2、段一過性抬高或壓低，T波倒置或增高。4三、臨床表現癥狀：疼痛：最早最突出癥狀全身癥狀： 24-48h出現，發熱、心動過速、白細胞計數 胃腸癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：24h內最多見，室性心律失常低血壓和休克：起病數小時至1周內，心源性休克 心力衰竭：急性左心衰5附：心肌梗死和心絞痛疼痛比較心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續時間短，1-5min或15min以內長，數小時或1-2天硝酸甘油療效顯著緩解作用較差：注意無痛性心肌梗死（老年人、糖尿病性心臟病）6三、臨床表現并發癥：乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂栓塞室壁瘤梗死后綜合征

3、7四、實驗室和其他檢查：1）心電圖特征性改變：ST段弓背向上抬高、寬而深的Q波、T波倒置 81、心電圖：特征性改變和動態性演變2）動態性演變：超急性期：異常高大兩肢不對稱的T波急性期：ST段弓背向上抬高、深而寬Q波、T波高尖亞急性期：ST段逐漸復位，T波平坦或倒置、永久性 Q波慢性期：V形倒置T波、兩肢對稱，永久性 Q波9 1、心電圖：特征性改變和動態性演變3）定位診斷（了解）V1、V2、V3導聯：前間壁心肌梗死V3-V5導聯：局限前壁心肌梗死V1-V5導聯：廣泛前壁心肌梗死、aVF導聯：下壁心肌梗死、aVL導聯：高側壁心肌梗死V7-V8導聯：后壁心肌梗死102、血心肌壞死標記物：動態改變指標

4、出現時間（h）高峰時間（h）持續時間(d)CK4-6123-4CK-MB 2-416-243-4肌鈣蛋白3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48hAST6-10243-6LDH6-102-3d1-2W11五、診斷要點： 1. 臨床病史 2.心電圖的動態演變 3. 血清心肌壞死標記物濃度的動態改變12六、治療要點：1.一般治療（休息、絕對臥床，限制探視、間斷或持續吸氧、監測生命征、阿司匹林口服或嚼抗栓）2.解除疼痛（止痛：哌替啶或嗎啡；擴冠脈：硝酸甘油/消心痛3.再灌注心肌（(1)介入治療：PCI、（2）溶栓治療、（3）主動脈-冠狀動脈旁路移植術、4.消

5、除心律失常（室性期前收縮或室性心動過速：利多卡因、胺碘酮；室顫：非同步直流電除顫緩慢心律失常：阿托品；嚴重房室傳導阻滯：臨時心臟起搏器5.控制休克6.治療心力衰竭（左心衰：嗎啡、利尿劑、血管擴張劑；心肌梗死24h內不宜用洋地黃；右心室梗死慎用利尿劑7.其他治療13 病例介紹患者xx，男性，42歲，“因胸悶胸痛15小時，加重2小時”于2012年03月13日入院。患者于2012年03月12日19時出現胸悶胸痛，呈放射性，持續2-3分鐘后自行緩解，緩解后無不適；于03月14時8時50分再發胸悶胸痛，呈持續性，心前區壓榨感，無惡心嘔吐，無氣促頭暈等不適。入院時患者精神差，訴胸悶胸痛，測生命征正常。入院

6、后立即遵醫囑給予阿司匹林、硝酸甘油、環磷腺苷葡胺等藥物治療，經給予患者氧氣吸入、藥物治療、心電監護、密切監測生命征及24小時出入量等護理措施后現患者病情緩解，生命征正常，胸悶疼痛緩解，病情穩定。 14既往史：既往體健，有20余年的吸煙史過敏史：無診斷：冠心病 急性廣泛性前壁、下壁心肌梗死 心律失常-頻發性多源性室性早搏 心功能級15相關檢查心電圖：竇性心率、頻發性多源性室性早搏、急性廣泛性前壁及下壁心肌梗死 血脂低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C0.10-4.11mmol/L)）、總膽固醇（CHO）心血液檢查：血常規、電解質、血糖、肝功能、凝血三項、紅細胞沉降率正常。16心肌酶：肌酸激酶（CK

7、26-140） 、肌酸激酶同工酶（ CKMB：均值，最高上限為18U/L ，CKMB增高：是心肌梗塞特異診斷的指標，急性心肌梗塞46小時內開始升高，高峰出現在梗塞后1220小時，一般在48小時至3天后回復到正常水平，如3天后此酶一直保持高水平，則意味著梗塞在擴散，預后不良。如3天回復正常后，酶活性再度上升，預示有再次發生心肌梗塞的可能,肌鈣蛋白陰性 17相關護理診斷/措施：疼痛 與心肌缺血壞死有關活動無耐力 與心肌排血下降有關焦慮：與心前區疼痛有關恐懼：與心前區疼痛有關有便秘的危險 與進食少，限制活動有關PC：心律失常PC：心力衰竭18護理措施絕對臥床休息（至少24h）、限制探視一切日常生活均

8、由護士協助完成（如洗臉、刷牙、吃飯、大小便、翻身等），如無并發癥者第2周可在床上活動，第3周可下床在室內活動。在急性期謝絕探視，以免心情激動誘發心律失常2.飲食進低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，可低脂、低膽固醇清淡飲食，少食多餐、3. 保持大便通暢，防止便秘、腹脹。 必要時也可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負荷，誘發心律失常甚至室顫。194.遵醫囑予吸氧2-4L/分5.迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫囑給予硝酸甘油等擴管等藥物，密切監測患者胸悶、血壓等變化，注意觀察用藥后是否出現面部潮紅、頭部漲痛、頭暈、心動過速、心悸等不適，及時向醫生報告。6.遵醫囑予鎮靜、止痛等藥物（嗎啡

9、）7.給予心電監護儀，持續進行心電圖、血壓、血氧飽和度呼吸的監測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。8.及時查ECG，觀察ST-T回降情況9.嚴格按時間采血送檢，監測心肌酶酶峰變化;20嚴密監護嚴密觀察病情變化；做好心電監護，注意、心率、心律、胸痛的變化；保證輸液通暢，建立靜脈通道，確保擴管藥品及時輸入體內，并同時注意輸液速度（2030滴/min），注意觀察藥物的不良反應；準確記錄24h出入量，積極預防三大并發癥的發生（心律失常、心源性休克、急性左心衰）。21心理護理恰當應用語言和非語言溝通，應先向病人及家屬做好解釋工作，講明病情與情緒的利害關系，安慰病人不要失望，解除思想顧慮和精神緊張，使其樹立樂觀的情緒和戰勝疾病的信心，密切配合治療，充分發揮病人的主觀能動性。以此來減少患者的焦慮、恐懼、緊張、悲觀心理等顧慮。22健康教育1）根據自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環，恢復體力，改變心功能。活動應循序漸進，如運動過程中出現蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應停止活動并及時就診。（2）合理調整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養成良好的飲食習慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養成有規律的起居生活習慣，保持穩定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復指導，幫助