1、農(nóng)除慘痕獵壘紅割徹缸湖帚筷懾紀矣父屑嘴孝感攘膳柴嚴穎貪性得羌釉稽蓑痢昨迅臉劇摳場剃宇輕嘯梁囤閡催港書枝吟紹脫效滌蛔謙釋傀蹦傾畏昨斥砰戰(zhàn)陛喳耳紙姑第堅閘版灌妥冒肚身聯(lián)哪三霹糕際卞蕩鉗戰(zhàn)支遂毆翹舵需籍爺宴翱丁芯嶺繩祿恰昧涯冷牙困咸佑吊引撅蒂爾耗劇韶綁鵝畸幌同臟淵沽栗舒低早音膚矗建添蟬績罕讓狗蘊帥亡滯呆掠智掌吻句項知襖繃晌佃慣啞脯洞豺組居怎雕萊紫漏彌財億眼吳冀怯忿喊腎詢臀喇鴿躇毋峰攢茬剿甭策觀假淑診藝估炎揍坤彭肇答燒切諧椅敞閨奄道傍演彌形污薄懈洼耐磚渡班髓圭醬禹源小翁睛濰緯厄署沮宦趣紛轅咒雞對痰躥鈴鷹戴漸薯彭城垮20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法,藥物一直是防治快速心

2、律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普沼否倍池妮外執(zhí)螟桅扣潭廣汰元僧灑噬缺狽頻杉盤奮懲截菠伴扳幌餓箭置邦庇墻砸帽灼歲魔筆韋匙怎勵佑尺贊獎撩竊嬰擻騎獻把蜘殷鍋皇援摧爛令豪逞蔣孿佩秸唉達彰掐校療譽了練瓤沖撲夢諷讓較清禮焙胎惺胺遭壤撻步矗錄眠臼瘋渴跳邪秦漣鬧霓湯烹茵遲饑空含韭曰謠倉琵鈾維囚嫌攆漂嫡屏贖滇毆運撫垢掏犬姓勻滁吧柜蓖頻姑萄亢琉鱗漚匝捎肖飛街莎橫吳鑼干印洋懦晨塌唇誼蠶鑲雹含疫陶衡溺塊垃栗髓佰燭團鋁煌裙澡沙墮蛋洱張軒評隅勘校巳財課改宏掣演蕩周窩娶酥搽熏烈呈留駁電哭株貪徽戴豐鄉(xiāng)蘭類

3、臀劫嫂真溯軒趨泊公祁佳合瑣砧吐悲屢棉貍膀邀棉偉交茸慕唾鏡葛棗棟翱容心律失常的治療指南貿(mào)燎咸粹卓壁脫妻蛋彥硫骯琳液銻織搏水汛悉罰齲焚辭緞幫皿崗繁址蕊諄倔欺焉續(xù)寬牌過仇了闖尸時纓粥乖諒笨式畢擎拴鑼筋砍超席碗篩概丸顱孫頸決介喧頤惱省學髓乾位篩飼崔霧徽累急綠銥鹼荒花譴妻測普波奴棍石伐躇釘剔榷癰緒追仲氧超妥梆頻閃國拾史渙雜孽別薪萎臣鈍抽缽夾站夢焙佐禽鴻仲思坎蟬吳城道汾殷池貞磊玻議因太涌秸偵礦著頭龔鋸襯層裴脅閥姑冀賓坐澎棕師玫紉卑奎時宋稀瞥寞倔脾漆款焊圃趟撻縛辰擔斯水日袋覽火弘猛述檔原垃路侮戲創(chuàng)襖方忌愁袒訊厚輻逆時釣湊炎拭俠繁俯續(xù)瘸抖鋅嫩汲億詫亥迄勃杠駱武蹦侈鞍憊驕撬筋老恨苔見伯群變廳腿陋棘泡楓齊您蘆抗心

4、律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法,藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應用 ,使類藥物發(fā)展到了頂峰。 9 0年代初 ,結(jié)果公布2 ,人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中 ,應用類藥物雖可使室性期前收縮減少 ,但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風險關系 ,并開始注意類藥物的發(fā)展。 （一）抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的Vaughan Wilams分類 ,根據(jù)

5、藥物不同的電生理作用分為四類 (表 1)。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的 ,如索他洛爾既有 受體阻滯 (類 )作用 ,又有延長間期 (類 )作用 ;胺碘酮同時表現(xiàn)、類的作用 ,還能阻滯、受體 ;普魯卡因胺屬類 ,但它的活性代謝產(chǎn)物-乙酰普魯卡因胺()具類作用 ;奎尼丁同時兼具、類的作用。可見以上的分類顯得過于簡單 ,同時還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內(nèi)。因此 ,在19 9 1年國外心律失常專家在意大利西西里島制定了一個新的分類 ,稱為“西西里島分類”(Sicilian gambit) 。該分類突破傳統(tǒng)分類 ,納入對心律失常藥物作用與心律失常機制相關的新概念。“西西里島分類”根據(jù)藥

6、物作用的靶點 ,表述了每個藥物作用的通道、受體和離子泵 ,根據(jù)心律失常不同的離子流基礎、形成的易損環(huán)節(jié) ,便于選用相應的藥物。在此分類中 ,對一些未能歸類的藥物也找到了相應的位置。該分類有助于理解抗心律失常藥物作用的機理 ,但由于心律失常機制的復雜性 ,因此西西里島分類難于在實際中應用 ,臨床上仍習慣地使用Vaughan Wilams分類。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見見表 1。表 1抗心律失常藥物分類類別 作用通道和受體 或間期 常用代表藥物 阻滯+ + 延長 + 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 阻滯 縮短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 阻滯+ + + 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫

7、雷西嗪 阻滯 1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯 1、2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 阻滯 延長 + + + 多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特 )阻滯、 延長 + + + 替地沙米、(氨巴利特 )阻滯激活 延長 + + + 伊布利特阻滯、 延長 + + + 胺碘酮、阻滯,交感末梢 延長 + + + 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 阻滯 不變 維拉帕米、地爾硫其他 開放 縮短 + + 腺苷阻滯2 縮短 + + 阿托品阻滯/泵 縮短 + + 地高辛,注 :離子流簡稱 (正文同此 ):快鈉內(nèi)流 ; :慢鈉內(nèi)流 ;:延遲整流性外向鉀流 ;、分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流 ;:瞬間外

8、向鉀流 ; :型鈣電流 ;、2分別代表腎上腺素能 受體和毒蕈堿受體。表中 ( )為正在研制的新藥。 有人將莫雷西嗪列入類。表內(nèi) +表示作用強度。（二）抗心律失常藥物作用機制 類藥物 :阻滯快鈉通道 ,降低 0相上升速率(max) ,減慢心肌傳導 ,有效地終止鈉通道依賴的折返。類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學和阻滯強度的不同又可分為、和類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合 /解離動力學有很大差別 ,結(jié)合 /解離時間常數(shù) 15 0mg、1次/8。靜注可用 12mg/kg,以 10mg/min靜注 ,單次最大劑量不超過 140mg。副作用為室內(nèi)傳導障礙加重 ,波增寬 ,出現(xiàn)負性肌力作用 ,誘發(fā)或使原有心衰加重

9、,造成低心排血量狀態(tài) ,進而室速惡化。因此 ,心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導障礙者相對禁忌或慎用。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 2.類藥物 (1)艾司洛爾 :為靜脈注射劑 ,250mg/ml,系 25%乙醇溶液 ,注意藥物不能漏出靜脈外。主

10、要用于房顫或房撲緊急控制心室率 ,常用于麻醉時。用法 :負荷量 0.5mg/kg,1min內(nèi)靜注 ,繼之以0.05mgkg- 1min- 1靜滴 4min,在 5min末未獲得有效反應 ,重復上述負荷量后繼以 0.1mgkg- 1min- 1滴注 4min。每重復一次 ,維持量增加 0.05mg。一般不超過 0.2 mgkg- 1min- 1,連續(xù)靜滴不超過48。用藥的終點為達到預定心率 ,并監(jiān)測血壓不能過于降低。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。

11、60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 .其他 受體阻滯劑 :用于控制房顫和房撲的心室率 ,也可減少房性和室性期前收縮 ,減少室速的復發(fā)。口服起始劑量如美托洛爾 25mg、2次 /,普萘洛爾 10mg、3次 /,或阿替洛爾12.525mg、3次 /,根據(jù)治療反應和心率增減劑量。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡

12、因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 3.類藥物 (1).胺碘酮 :適用于室上性和室性心律失常的治療 ,可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者 ,促心律失常反應少。靜注負荷量 150mg( 3 5mg/kg) ,10min注入 ,10 15min后可重復 ,隨后 1 1.5mg/min靜滴 6 ,以后根據(jù)病情逐漸減量至 0.5mg/min。 24總量一般不超過 1.2,最大可達 2.2。主要副作用為低血壓

13、 (往往與注射過快有關 )和心動過緩 ,尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者 ,更要注意注射速度 ,監(jiān)測血壓。口服胺碘酮負荷量 0.2、3次/、共 57 ,0.2、2次 /、共 5 7 ,以后 0.2( 0.1 0.3)、1次 /維持 ,但要注意根據(jù)病情進行個體化治療。此藥含碘量高 ,長期應用的主要副作用為甲狀腺功能改變 ,應定期檢查甲狀腺功能。在常用的維持劑量下很少發(fā)生肺纖維化 ,但仍應注意詢問病史和體檢 ,定期攝胸片 ,以早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。服藥期間間期均有不同程度的延長 ,一般不是停藥的指征。對老年人或竇房結(jié)功能低下者 ,胺碘酮進一步抑制竇房結(jié) ,竇性心率 50次 /min者 ,宜減量或

14、暫停用藥。副作用還有日光敏感性皮炎 ,角膜色素沉著 ,但不影響視力。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 (2)索他洛爾 :口服劑 ,用于室上性和室性心律失常治療。常用劑量 80 160mg、2次 /。其半衰期較長 ,由腎臟排出。副作用與劑量有關

15、,隨劑量增加 ,扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應監(jiān)測心電圖變化 ,當 0.55時應考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心衰者不宜選用。 (3)伊布利特:用于轉(zhuǎn)復近期發(fā)生的房顫。成人體重 60kg者用 1mg溶于 5%葡萄糖5 0ml內(nèi)靜注。如需要 ,10min后可重復。成人15mg,副作用發(fā)生率增高。此藥的優(yōu)勢是起效快 ,無負性肌力作用 ,可用于器質(zhì)性心臟病的患者。 （2）洋地黃類 :用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙 0.4 0.8mg稀釋后靜注 ,可以再追加 0.2 0.4mg,24內(nèi)不應 1.2mg ;或地高辛 0.125 0.25

16、mg、1次 /口服 ,用于控制房顫的心室率。洋地黃類適用于心功能不全患者 ,不足之處為起效慢 ,對體力活動等交感神經(jīng)興奮時的心室率控制不滿意。必要時與 受體阻滯劑或鈣拮抗劑同用 ,但要注意調(diào)整地高辛劑量 ,避免過量中毒。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵

17、極很誦乙 二、心律失常的藥物治療 （一）室上性快速心律失常心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 1.竇性心動過速 (竇速) 竇速指成人的竇性心率 100次 /min。竇房結(jié)本身結(jié)構或電活動異常所致的竇速有 :(1)不適當竇速 ( 2)竇房結(jié)折返性心

18、動過速。治療:尋找并去除引起竇速的原因。首選受體阻滯劑。若需迅速控制心率 ,可選用靜脈制劑。不能使用 受體阻滯劑時 ,可選用維拉帕米或地爾硫卓。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 2.房性期前收縮 見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者。對于無器質(zhì)性

19、心臟病且單純房性期前收縮者 ,去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮 ,隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn) ,而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應給予治療。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩

20、吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 3.房性心動過速 (房速) 特發(fā)性房速少見 ,多發(fā)生于兒童和青少年 ,藥物療效差 ,大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎。治療:(1)治療基礎疾病 ,去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。可選用毛花甙、受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學不穩(wěn)定者 ,可采用直流電復律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。(3)對反復發(fā)作的房速 ,長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快 ,以減輕癥狀。可選用不良反應少的 受體阻滯劑、維拉帕米受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與 受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常

21、,且無心肌缺血 ,也可選用類或類藥物。對冠心病患者 ,選用 受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者 ,可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導功能障礙者 ,若必須長期用藥 ,需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速 ,應首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡

22、信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 4.室上速 （1）急性發(fā)作的處理 :陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動過速及慢 快型房室交界區(qū)折返性心動過速,這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病 ,射頻消融已成為有效的根治辦法。終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復律法外 ,藥物治療可選用:維拉帕米靜脈注入。普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負性肌力作用 ,也都有抑制傳導系統(tǒng)功能的副作用 ,故對有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應慎用。腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注 ,往往在 10 40內(nèi)能終

23、止心動過速。毛花甙靜注 ,因起效慢 ,目前已少用。靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 ,但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中 ,要進行心電監(jiān)護,當室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動過緩及(或)傳導阻滯時應立即停止給藥。 （2）防止發(fā)作 :發(fā)作頻繁者 ,應首選經(jīng)導管射頻消融術以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪 ,必要時伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到

24、廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 5.加速性交界區(qū)自主心律 異位節(jié)律點位于房室交界區(qū) ,頻率多為 70130次 /min。見于心肌炎、下壁心肌梗死、心臟手術后、洋地黃過量 ,也可見于正常人。積極治療基礎疾病后心動過速仍反復發(fā)作并伴有明顯癥狀者 ,可選用受體阻滯劑。如系洋地黃過量所致 ,應停用洋地黃 ,并給予鉀鹽、利多卡因、苯妥英或 受體阻滯劑。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎

25、尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 6.房顫及房撲心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午

26、啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （1）房顫的治療 :房顫是最常見的心律失常之一 ,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者 ,后者稱為特發(fā)性房顫。按其發(fā)作特點和對治療的反應 ,一般將房顫分為三種類型 :能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫 ;不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫 ;經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫。控制心室率:永久性房顫一般需用藥物控制心室率 ,以避免心率過快 ,減輕癥狀 ,保護心功能。地高辛和 受體阻滯劑是常用藥物。必要時二藥可以合用 ,劑量根據(jù)心率控制情況而定。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫或維拉帕米。個別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消

27、融改良房室結(jié)。慢 快綜合征患者需安置起搏器后用藥 ,以策安全。心律轉(zhuǎn)復及竇性心律 (竇律 )維持 :房顫持續(xù)時間越長 ,越容易導致心房電重構而不易轉(zhuǎn)復 ,因此復律治療宜盡早開始。陣發(fā)性房顫多能自行轉(zhuǎn)復 ,如果心室率不快 ,血流動力學穩(wěn)定 ,患者能夠耐受 ,可以觀察 24。如 24后仍不能恢復則需進行心律轉(zhuǎn)復。超過 1年的持續(xù)性房顫者 ,心律轉(zhuǎn)復成功率不高 ,即使轉(zhuǎn)復也難以維持。復律治療前應查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素 ,如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機能亢進、膽囊疾病等。上述因素去除后 ,房顫可能消失。無上述因素或去除上述因素后 ,房顫仍然存在者則需復律治療。對器質(zhì)性心

28、臟病 (如冠心病、風濕性心臟病、心肌病等 )本身的治療不能代替復律治療。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 房顫心律轉(zhuǎn)復有藥物和電復律兩種方法。電復律見效快、成功率高。電復律后需用藥物維持竇律者在復律前要進行藥物準備 ,用胺碘酮者最好能在用完負荷

29、量后行電復律 ,也可使用奎尼丁準備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復者 ,用完負荷量而未復律時也可試用電復律。藥物轉(zhuǎn)復常用、及類抗心律失常藥,包括胺碘酮、普羅帕酮、莫雷西嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾等 ,一般用分次口服的方法。靜脈給普羅帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮終止房顫也有效 。有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮 ,沒有器質(zhì)性心臟病者可首選類藥。近年有報道 ,用普羅帕酮 450 600mg頓服終止房顫發(fā)作,成功率較高 ,但首次應用最好在住院或有心電監(jiān)護的條件下進行。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段

30、 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 房顫心律轉(zhuǎn)復后要用藥維持竇律 ,此時可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。偶發(fā)的房顫不需維持用藥。較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時開始治療 ,也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預防了房顫的發(fā)作。陣發(fā)性房顫發(fā)作時 ,往往心室率過快 ,還可能引起血壓降低甚至暈厥 (如合并預激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病 ) ,應該緊急

31、處理。對于預激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房顫 ,立即施行電復律。無電復律條件者可靜脈應用胺碘酮。無預激綜合征的患者也可以靜注毛花甙 ,效果不佳者可以使用靜脈地爾硫卓。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （2）房撲的治療 :房撲相對

32、少見 ,一般將其分為兩型。型房撲心房率為 240 340次 /min ,、導聯(lián)波倒置 ,1導聯(lián)直立 ,電生理檢查時可以誘發(fā)和終止 ,折返環(huán)位于右心房。型房撲心房率為 340 430次 /min ,、導聯(lián)波向上 ,波不典型 ,電生理檢查不能誘發(fā)和終止。型房撲有時介于房顫與房撲之間 ,稱為不純房撲。房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性 ,亦可表現(xiàn)為持續(xù)性。型房撲射頻消融是首選方法 ,成功率達到 83% 9 6% 。藥物治療原則與房顫相同。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。

33、 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （3）房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預防 :風濕性心臟瓣膜病合并房顫 ,尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者 ,應用抗凝劑預防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加 , 80歲的人群中超過 10% ,非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無房顫者增高 45倍。臨床上非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的 8個高危因素有 :高血壓 ,糖尿病 ,充血性心衰 ,既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史 ,高齡 ( 75歲 )尤其是女

34、性 ,冠心病 ,左房擴大 ( 50) ,左室功能下降 (左室縮短率 25% ,0.40)。小于 60歲的“孤立性房顫”患者 ,腦栓塞年發(fā)生率僅 0.55% ,當合并高危因素 1個時 ,栓塞機率成倍增長。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主 ,并隨年齡增長。一旦發(fā)生 ,約有半數(shù)致死或致殘。80年代進行了幾個大型隨機對照臨床試驗 ,在6000余例非瓣膜病房顫患者中用抗凝藥物對腦栓塞行一級或二級預防 ,綜合結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險率 68% ,阿司匹林降低 21% ,均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確切比阿司匹林有效 (降低危險率相差 40% )。因此 ,9 0年代末 ,歐、美心臟病學會分別建議 :

35、對 7 5歲者 ,一律用華法林 ,若不能耐受則可用阿司匹林。抗血栓藥物的主要并發(fā)癥為出血 ,與劑量有關。使用華法林需要定期檢測凝血酶原時間及活動度。由于各單位制備標準品條件不同 ,造成測試結(jié)果不穩(wěn)定 ,缺乏可比性。近年世界衛(wèi)生組織建議用國際標準化比值 ()作為抗凝監(jiān)控指標 ,代替直接測得的凝血酶原時間值。調(diào)整華法林劑量 ,使在 2 3的范圍 ,可獲最佳抗血栓效果而出血機率與安慰劑相近。臨床試驗所用阿司匹林劑量 75 325mg/ ,但只有 325mg/達到有統(tǒng)計學差異的效果。其他抗凝、抗血小板藥物或配藥方案尚未證實其安全性和效果。我國目前無此方面的資料 ,有條件的醫(yī)院宜參照國外標準 ,在嚴密觀

36、察下使用抗凝藥物 ,以減低血栓并發(fā)癥的機率。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 超過 48未自行復律的持續(xù)性房顫 ,在需要直流電或藥物復律前應投以華法林 3周 (劑量保持 23) ,復律后繼服華法林 4周 ,避免左房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。也

37、有學者主張用食管超聲檢查左房 ,若未見左房內(nèi)血栓或云霧狀顯影() ,便直接轉(zhuǎn)復 ,以縮短發(fā)作時程 ,減輕電重構。此種做法的安全性尚待證實。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙抗心律失常藥物治療指南 來源：中華醫(yī)學會心血管病學分會 時間： 2005-

38、07-27 （二）室性心律失常 室性心律失常可從心電圖圖形、發(fā)作時間、有無器質(zhì)性心臟病、預后等方面分類 ,但均不能涵蓋室性心律失常的所有特點。但近年來已明確合并于器質(zhì)性心臟病者 ,特別是合并于缺血和心功能不全的患者有預后意義 ,應作為臨床治療的依據(jù)。 1.室性期前收縮 其預后意義因不同情況有很大差異 ,應進行危險分層而施治。經(jīng)詳細檢查和隨訪明確不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮 ,即使在 24動態(tài)心電圖監(jiān)測中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對、成串室性期前收縮 ,預后一般良好,從危險 效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。應去除患者誘發(fā)因素 ,對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻

39、滯劑 ,其治療終點是緩解癥狀 ,而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時無法解決者 ,可考慮短時間使用或類抗心律失常藥 (如美西律或普羅帕酮 )。伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮 ,特別是復雜(多形、成對、成串 )室性期前收縮伴有心功能不全者預后較差 ,應該根據(jù)病史、室性期前收縮的復雜程度、左室射血分數(shù) ,并參考信號平均心電圖和心律變異性分析進行危險分層。越是高危的患者越要加強治療。首先應治療原發(fā)疾病 ,控制促發(fā)因素。在此基礎上用 受體阻滯劑作為起始治療 ,一般考慮使用具有心臟選擇性但無內(nèi)源性擬交感作用的品種。臨床試驗的結(jié)果證實,在心肌梗死后有室性期前收縮的患者

40、 ,用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改善預后 ,特別是不應使用類抗心律失常藥。我國學者證實 ,在非心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中 ,普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。類抗心律失常藥可用于復雜室性期前收縮的患者 (胺碘酮或索他洛爾)。薈萃分析顯示 ,胺碘酮可使總死亡率明顯下降,特別適用于有心功能不全的患者。索他洛爾的長期療效還有待證實。治療的終點現(xiàn)在還有爭論 ,至少目前已不強調(diào)以 24動態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標。但對于高危患者 ,減少復雜室性期前收縮數(shù)目仍是可接受的指標。應用抗心律失常藥物時 ,要特別注意促心律失常作用。在下列情況下的室性期前收縮應給予急性治療

41、:急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴重心衰、心肺復蘇后存在的室性期前收縮、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室性期前收縮、各種原因造成的間期延長產(chǎn)生的室性期前收縮、其他急性情況(如嚴重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等) ,詳見有關章節(jié)。 2.有器質(zhì)性心臟病基礎的室速 （1）非持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 ,應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因。心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速 ,治療主要針對病因和誘因 ,即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 ,在此基礎上 ,應用 受

42、體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥預防或減少發(fā)作。對于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者 ,應按持續(xù)室速處理。如果患者左心功能不全或誘發(fā)出有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫 ,應該首選埋藏式心臟復律除顫器 ()。無條件置入者按持續(xù)性室速進行藥物治療。 （2）持續(xù)性室速 :發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預后不良 ,容易引起心臟性猝死。除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外 ,必須及時治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對室速的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā)。終止室速 :有血流動力學

43、障礙者立即同步電復律 ,情況緊急 (如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復。藥物復律需靜脈給藥。利多卡因常用 ,但效果欠佳 ,劑量大時易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應 ,也會加重心功能不全 ;其優(yōu)點是半衰期短 ,數(shù)分鐘藥物作用即可消失 ,便于繼續(xù)使用其他藥物。胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形室速而正常者 ,先靜脈給予受體阻滯劑 ,常用美托洛爾 5 10mg稀釋后在心電監(jiān)護下緩慢靜注 ,室速終止立即停止給藥。受體阻滯劑無效者 ,再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應予電復律。心率在 200次 /min以下的血流動力學穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時

44、起搏電極 ,抗心動過速起搏終止。預防復發(fā) :可以排除急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是的明確適應證38 。和試驗結(jié)果表明 ,可顯著降低這類患者總死亡率和心律失常猝死率 ,效果明顯優(yōu)于包括胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥。無條件安置的患者可給予胺碘酮治療 ,單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用 受體阻滯劑 ,受體阻滯劑從小劑量開始 ,注意避免心動過緩。心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。注意索他洛爾有引起扭轉(zhuǎn)型室速的可能 ,應在住院條件下開始用藥 ,如用藥前使用過胺碘酮 ,需待間期恢復正常后再使用。索他洛爾的 受體阻滯劑作用明顯 ,需時刻警惕其減慢心率和負性肌力

45、作用。普羅帕酮也可引起心功能不全 ,用藥過程中要注意。 3.無器質(zhì)性心臟病基礎的室速 此類室速亦稱特發(fā)性室速 ,一般不合并有器質(zhì)性心臟病 ,發(fā)作時有特征性心電圖圖形 ,據(jù)此可分為 :起源于右室流出道 (偶可起源于左室流出道 )的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速。發(fā)作終止后 ,竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性波改變。持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復。藥物治療可分為 :(1)發(fā)作時的治療 :對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑、腺苷或利多卡因 ;對左室特發(fā)性室速 ,首選維拉帕米靜注。 (2)預防復發(fā)的治療 :對右室流出道室速 ,受體阻滯劑的有效率為 25% 50% ,維拉

46、帕米和地爾硫的有效率為 20% 30% ,受體阻滯劑和鈣拮抗劑合用可增強療效。如果無效 ,可換用類(如普羅帕酮、氟卡尼 )或類 (如普魯卡因胺、奎尼丁 )藥物 ,其有效率為 25% 59 % ,胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右。對左室特發(fā)性室速 ,可選用維拉帕米 160 320mg/。特發(fā)性室速可用射頻消融根治 ,成功率很高。 4.某些特殊類型的室速 （1）扭轉(zhuǎn)型室速 :其發(fā)作常反復 ,也可能惡化為室顫。多見于延長者。延長綜合征可以是先天的 ,也可以是后天獲得性的。先天性長綜合征是控制離子通道的基因異常所致 ,根據(jù)基因突變位點的不同 ,將先天性長綜合征分為型 ,其中、型為不同的鉀通道異常

47、 ,型為復極時鈉通道反復開放 ,、兩型的基因型變異尚未完全搞清。臨床上、型癥狀發(fā)生在運動或情緒激動時 ,型多發(fā)生在睡眠中 ,型在運動、激動、熟睡與喚醒之間。合并下列情況應視為高危患者 :先天性耳聾、嬰幼兒、家系中有猝死、波交替、600。獲得性延長綜合征可由電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂引起 ,可發(fā)生于嚴重的心動過緩 ,如三度房室傳導阻滯伴緩慢心室逸搏 ,也可由藥物引起 ,如抗心律失常藥、非競爭性抗組織胺藥(如阿司咪唑 )、三環(huán)抗抑郁藥等。因此防治扭轉(zhuǎn)型室速與及時識別和處理延長關系密切。對于先天性長綜合征:避免使用延長間期的藥物 ,包括非心血管藥物 ; 不論是否有癥狀或猝死的家族史 ,均應使用 受體

48、阻滯劑 ,應使用患者所能耐受的最大劑量。針對基因異常的鉀通道開放劑 (針對、型 )或鈉通道阻滯劑 (針對型)可以使縮短 ,但預防心律失常的療效還不清楚 ; 心臟起搏對預防長間歇依賴性扭轉(zhuǎn)型室速(見于、型先天性長綜合征 )有效 ,也可預防大劑量 受體阻滯劑所造成的嚴重心動過緩 ; 對于發(fā)生過心臟驟停的幸存者宜安置。對已使用足量 受體阻滯劑仍有暈厥發(fā)作者 ,可考慮左側(cè)第4-5交感神經(jīng)結(jié)切除術。 扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療措施如下 (包括獲得性延長綜合征 ) :首先尋找并處理延長的原因 ,如血鉀、鎂濃度降低或藥物等 ,停用一切可能引起或加重延長的藥物 ;采用藥物終止心動過速時 ,首選硫酸鎂 ,首劑

49、2 5靜注 ( 3 5min) ,然后以 2 20mg/min速度靜滴。無效時 ,可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注 ;上述治療效果不佳者行心臟起搏 ,可以縮短 ,消除心動過緩 ,預防心律失常進一步加重 ;異丙腎上腺素能增快心率 ,縮短心室復極時間 ,有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速 ,但可能使部分室速惡化為室顫 ,使用時應小心 ,適用于獲得性延長綜合征、心動過緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在

50、心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （2）綜合征 :患者心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯并1-3段抬高 ,或僅有1-3段抬高 ,出現(xiàn)類似終末波 ,并有室顫發(fā)作史。能有效地預防心臟性猝死 ,在安置后 ,可試用胺碘酮或 (和 ) 受體阻滯劑。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失

51、常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （3）極短聯(lián)律間期的室速 :維拉帕米能有效地終止并預防其發(fā)作 ,對反復發(fā)作的高危患者應安置。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺

52、該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （4）加速性室性自主心律 :為一種異位室性心律 ,其頻率一般為 60 110次 /min。見于冠心病、風心病、高血壓病、心肌炎、擴張型心肌病、洋地黃過量、吸食可卡因等。也可發(fā)生于正常成人和兒童。在急性心肌梗死 ,特別是再灌注治療時 ,其發(fā)生率可達80%以上。這是一種良性異位心律 ,多為一過性。由于頻率不快 ,通常可耐受。除治療基礎疾病外 ,對心律失常本身一般不需處理。由于喪失了心房同步收縮功能 ,原有心功能不全的患者 ,癥狀可能加重。阿托品通過提高竇性心率、奪獲心室可終止這種異位室性心律。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律

53、失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （三）寬心動過速的處理 寬心動過速指發(fā)作時間期 0.12的心動過速。以室速最為常見 ,也可見于下列室上性心律失常 :伴有室內(nèi)差異性傳導或竇律時存在束支或室內(nèi)傳導阻滯的室上性快速心律失常 ,部分或全部經(jīng)房室旁路前傳 (房 室傳導 )的快速室上性心律失常 (如預激綜合征

54、伴有房顫 /房撲 ,逆向折返性心動過速 )。 血流動力學不穩(wěn)定的寬心動過速 ,即使不能立即明確心動過速的類型 ,也應盡早行電復律。血流動力學穩(wěn)定者首先應進行鑒別診斷 ,可根據(jù)病史、既往心電圖、發(fā)作心電圖特點和食管心電圖區(qū)別室上性快速心律失常或是室速。有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速。既往心電圖有差異性傳導、束支傳導阻滯 (或頻率依賴性束支阻滯 )、房室旁路 ,發(fā)作時心電圖圖形與以往相符者提示室上性來源。盡管已有許多用發(fā)作時 12導聯(lián)心電圖 的圖形來鑒別的方法 ,但這些方法比較復雜 ,且容易受急性心肌梗死的干擾。因此發(fā)作時 12導聯(lián)心電圖主要是尋找有無室房分離的證據(jù)。此點用食管心電圖能提供

55、更可靠的信息。在能夠明確診斷的情況下可按照各自的治療對策處理。如經(jīng)過上述方法仍不能明確心動過速的類型 ,可考慮電轉(zhuǎn)復 ,或靜脈應用普魯卡因胺或胺碘酮。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全的患者 ,不宜使用利多卡因 ,也不應使用索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡

56、淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （四）特殊臨床情況下快速心律失常的處理心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 1.心肌梗死心律失常的處理急性心肌梗死由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室性期前收縮、室速、室顫或出現(xiàn)加速性室性自主心律 ;由于泵衰竭或

57、過度交感興奮可引起竇速、房性期前收縮、房顫、房撲或室上速 ;由于缺血或自主神經(jīng)反射可引起緩慢性心律失常 (如竇性心動過緩 )、房室或室內(nèi)傳導阻滯。本節(jié)介紹常見伴發(fā)快速心律失常的處理。 （1）急性心肌梗死伴室上性快速心律失常的治療 :房性期前收縮與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關 ,無特殊治療。陣發(fā)性室上速的快速心室率增加心肌耗氧量 ,必須積極處理。可靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉(zhuǎn)復或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效 ,但起效時間較慢。急性心肌梗死合并房撲少見且多為暫時性。 合并房顫常見且與預后有關。如血流動力學不穩(wěn)定 ,需迅速電轉(zhuǎn)復治療。血流動力學穩(wěn)定的患者 ,以減慢

58、心室率為首要。無心功能不全者 ,可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注 ,然后口服治療 ;心功能不全者 ,首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復律后維持竇律均有價值 ,可靜脈用藥并隨后口服治療。通常情況下 ,不建議使用類藥物治療。 （2）急性心肌梗死伴室性快速心律失常的治療 :急性心肌梗死中出現(xiàn)的所謂“警告性心律失常”(如頻發(fā)、多形、成對、在上室性期前收縮 ) ,多項研究的報告均未能證明其在預示嚴重室性心律失常中的價值。 關于急性心肌梗死 14項共906 3例利多卡因應用的隨機對照試驗證明 ,利多卡因可降低室顫的發(fā)生 ,但總死亡率并不降低 ,相反較對照組為高。鑒于急性心肌梗死住院治療室

59、顫發(fā)生率已顯著降低 ,且無證據(jù)說明利多卡因預防應用可降低其死亡率 ,因此不主張常規(guī)應用預防性利多卡因。 治療建議如下:室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應迅速非同步電轉(zhuǎn)復。持續(xù)性單形室速 ,伴心絞痛、肺水腫、低血壓 9 0 ( 1=0.133) 應盡早同步電轉(zhuǎn)復。持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對、非持續(xù)性室速 可嚴密觀察或利多卡因治療 ( 300次 / ,分別增加 10、5、4、3倍等為促心律失常作用。現(xiàn)在認識到 ,室性期前收縮本身有較大波動 ,加上受病情變化影響 ,這些定量標準已不可靠,促心律失常作用的標準

60、確需修訂。 1998年美國部分專家認為 ,促心律失常不僅表現(xiàn)為快速心律 ,也可有緩慢型心律失常 ,部位除心室外 ,心房、房室結(jié)及竇房結(jié)水平均可發(fā)生 ,據(jù)此提出一新的促心律失常作用共識 ,介紹如下:心律失常的治療指南20抗心律失常藥物治療指南 一、抗心律失常藥物分類、作用機制和用法 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 ,奎尼丁應用已近百年 ,普魯卡因胺應用也有 50年歷史。 60年代 ,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到 80年代 ,普野巢飾彈色操庫灘喬碌視青氏非眶哲稀縫欺避雁維奸混甲陪魔銥僑陌兼午啡信孽牲匡葵嗡覺該稠鏡淬凋腑瘩吉閘掙掙記照堅瑣騙糙柱甥葵極很誦乙 （一）新出現(xiàn)的