1、(完整版)門診部工作制度門診部中心工作制度1、門診部工作制度2、門診工作制度3、會診工作制度4、門診護理工作制度5、門診掛號收費工作制度6、門診首診負(fù)責(zé)制度7、門診診斷證明書管理規(guī)定8、門診病歷書寫制度9、?？?、專家門診工作制度10、門診日記管理制度11、門診招待投訴工作制度12、便民門診工作制度13、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度14、門診分診工作制度15、門診（）科內(nèi)質(zhì)量查核標(biāo)準(zhǔn)16、門診處方質(zhì)量查核標(biāo)準(zhǔn)17、門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)18、醫(yī)技檢查申請單質(zhì)量查核標(biāo)準(zhǔn)19、急危重癥患者辦理流程20、醫(yī)患交流制度11/30(完整版)門診部工作制度1、門診部工作制度一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好門診全面管理工作。二、

2、常常檢查敦促各科室工作制度和工作職責(zé)執(zhí)行狀況，增強信息反應(yīng)，提升服務(wù)質(zhì)量。三、做好門診環(huán)境管理和次序管理，達到環(huán)境整齊、舒坦、安全、工作有序。四、常常深入科室檢查認(rèn)識各項工作落真相況，進行剖析，發(fā)現(xiàn)問題實時解決。并實時向院長報告工作，提出改良工作舉措。五、健全和落實好本部門各項規(guī)章制度，經(jīng)院長贊同后組織實行。六、嚴(yán)守工作崗位。每天檢查開診狀況。七、增強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，搞好門診患者及社區(qū)合同單位滿意度檢查，進行剖析改進工作舉措，提升服務(wù)水平。八、輔助院領(lǐng)導(dǎo)抓好門診醫(yī)療質(zhì)量的管理，增強門診專科建設(shè)。22/30(完整版)門診部工作制度2、門診工作制度一、業(yè)務(wù)副院長分工領(lǐng)導(dǎo)門診，科主任應(yīng)增強對本科門診

3、的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科確立一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員輔助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護士擔(dān)當(dāng)。要求門診醫(yī)師相對穩(wěn)固，護士一般較長久固定。三、對疑難病癥兩次復(fù)診仍不可以確診者，應(yīng)實時請上司醫(yī)師診視。四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)按期上門診解決疑難病例。五、對患者要進行仔細(xì)檢查，依照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記錄門診病歷和申請單填寫要求，門診部按期檢查，每個月評分一次，上報院長，并送有關(guān)科室。六、門診檢查科室所做各樣檢查結(jié)果，一定做到正確、實時。七、門診各科與住院處及病房應(yīng)增強聯(lián)系，以便依據(jù)病情及病床及病床使用狀況,有計劃地收留患者住院治療。八、做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔絕

4、制度，防備交錯感染，做好疫情報告。九、門診工作人員要做到關(guān)心體諒患者，態(tài)度和33/30(完整版)門診部工作制度藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。十、門診應(yīng)保持潔凈齊整，改良候診環(huán)境，增強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下踴躍采納經(jīng)濟廉價的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減少患者的負(fù)擔(dān)。十二、對基層或外處轉(zhuǎn)診患者，要仔細(xì)診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出版面診治建議。十三、門診各科依據(jù)本專業(yè)特色，成立必需的規(guī)章制度、各樣治療慣例、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并仔細(xì)做好登記、統(tǒng)計報表等工作。十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人

5、員，在醫(yī)務(wù)科或門診部一致領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。仔細(xì)執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)動時，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門診部共同商議確命名單，并由醫(yī)務(wù)科和門診部制表宣布。推行病房醫(yī)師兼管門診的科室一定明確要求，安排好人力。44/30(完整版)門診部工作制度3、會診工作制度一、若病情需要他科會診或轉(zhuǎn)?？茣\，須經(jīng)本科門診年資較高醫(yī)師審簽。二、申請會診科應(yīng)供給簡要病史，體檢和必需的輔助檢查所見，初步診斷、會診目的與要求。三、接受會診科應(yīng)按申請科的要求，由主治醫(yī)師或指定的醫(yī)師仔細(xì)檢查，并將檢查結(jié)果及辦理建議詳盡記錄于病歷上。四、危重患者應(yīng)先進行急救，不宜挪動的患者及需要隔絕的傳得病患者，應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)快速抵達申

6、請科進行會診。五、申請會診盡可能不遲于下班前1小時，急診會診及特別狀況會診隨時進行。55/30(完整版)門診部工作制度4、門診護理工作制度一、各科室參加門診工作的護士，在門診部、護理部和本科護士長一致安排下進行工作。二、門診工作人員要固守崗位，衣帽齊整。診室應(yīng)潔凈衛(wèi)生，有優(yōu)秀的候診次序。要進行候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育等知識。三、門診各級護理人員按崗位責(zé)任制工作，并掌握崗位職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。四、各科門診均應(yīng)設(shè)分診臺，做到關(guān)心體諒病人、應(yīng)態(tài)度平和，有禮貌、耐心地解答病人的問題，有計劃地安排病人就診。五、增強檢診，作好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔絕制度，防備交錯感染。六、全部從病人利益出發(fā)，成立便民舉措

7、，對老弱和大病人賜予照料。七、病人進行特別檢查和治療的預(yù)定單要填寫正確無誤。66/30(完整版)門診部工作制度5、門診掛號收費工作制度1、在財務(wù)負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，聽從組長安排，堅持原則，按章做事，仔細(xì)達成掛號收費工作。2、依據(jù)不一樣季節(jié)提早1530分鐘上班掛號，窗口服務(wù)滿時點，不延緩開窗，不提早關(guān)窗。掛號收費人員推行靈巧的工作制方式，以縮短病人等待時間、減少窗口排隊。3、仔細(xì)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，嫻熟掌握崗位技術(shù)，努力提升工作效率。掛號做到正確輸入病人姓名、性別、年紀(jì)和詳盡地點；收費做到規(guī)范操作電腦，精曉收費業(yè)務(wù)，仔細(xì)查對病人門診號和姓名，嚴(yán)防差錯發(fā)生。4、建立為病人供給優(yōu)良高效的服務(wù)理念，工作中主動使

8、用文明用語，對待病人耐心仔細(xì)，有問必答，努力塑造衛(wèi)生行業(yè)窗口服務(wù)的優(yōu)秀形象。、工作時間一定佩戴服務(wù)證，做到著裝一致、儀表正直。、收付現(xiàn)金做到唱收唱付，當(dāng)面點清。做好空白收費收條和現(xiàn)金的安全寄存保留工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，按規(guī)定編制門診收入日報表，并將款項正確、實時繳存銀行，當(dāng)天沒有解繳的現(xiàn)金一定所有放入保險柜中。8、收費員要聽從一致分配，達成財務(wù)負(fù)責(zé)人交給的其余各項工作任務(wù)。77/30(完整版)門診部工作制度6、門診首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何原由拒絕診治患者，而應(yīng)熱忱招待，詳盡檢查，仔細(xì)書寫病歷和各樣檢查申請

9、單，提出診斷和辦理建議。門診患者經(jīng)分診，掛號后到有關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳盡咨詢病史，精心進行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)賜予必需辦理，耐心解說，介紹患者到他科就診。如碰到診斷有困難或波及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先達成病歷記錄和體格檢查，實時請上司醫(yī)師進行指導(dǎo)，必需時邀請其余科會診或報告門診辦公室進行疑難病會診。首診醫(yī)師邀請其余科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排主治醫(yī)師以上人員實時參加會診，將會診建議當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必需時輔助首診科室進行診治。病情波及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)依照“專病專治”原則依據(jù)患者此次就診的主要

10、病情收住院，若有爭議由門診辦公室主任依據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確立接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。禁止在患者及家眷眼前爭吵、推委。88/30(完整版)門診部工作制度7、門診診斷證明書管理規(guī)定診斷證明書是擁有必定法律效勞的醫(yī)療文件，司法判定、因病退休、工傷、殘疾判定、保險索賠等要以診斷證明書作為依照之一。所以，開具診斷證明是政策性很強的醫(yī)療工作，為進一步增強管理，特作以下規(guī)定：一、臨床醫(yī)生要以科學(xué)、謹(jǐn)慎、務(wù)實的態(tài)度，仔細(xì)開具診斷證明書和病休證明書。每項診斷都應(yīng)具備科學(xué)的客觀的診斷依照。二、診

11、斷證明書一定由本院醫(yī)師開具并署名，臨床醫(yī)師不得開具非本?？撇∪说脑\斷，出具診斷證明的醫(yī)師應(yīng)付做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。三、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書，應(yīng)筆跡清楚，項目填寫齊備，病休時限一定大寫，不得涂改。門診醫(yī)師開具病休證明，原則上，開具病休假時間一般不超出3天，門診不超出1周。四、門診醫(yī)師為門診病人開具疾病診斷證明書，一定有本院相應(yīng)的檢查報告，診斷明確、依照充足，并在門診病歷中做相應(yīng)的記錄。加蓋公章時須持門診病歷及有關(guān)輔助檢查,在病休時間內(nèi)有效，過期不予蓋印，不補開病休證明。五、對學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，病情、波及多專科等特別判定需開診斷證明者，應(yīng)組織會診，經(jīng)議論謹(jǐn)慎開出診斷證明書并加蓋醫(yī)務(wù)

12、科章。六、凡屬公傷、交通事故、打斗打斗致殘者，診斷證明只寫病情和診斷，不寫致殘原由，波及法律的診斷證明，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審察，專人辦理，并詳盡記錄。七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)同后，方可出具證明。99/30(完整版)門診部工作制度8、門診病歷書寫制度（一）門診病歷作為法律文書，出診醫(yī)師應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部及北京市衛(wèi)生局下發(fā)的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)書寫。（二）門診病歷書寫要求筆跡清楚、整齊，不得修改，文字通暢，內(nèi)容完好。（三）門診病歷封面內(nèi)容要逐項仔細(xì)填寫，每次就診均應(yīng)填寫就診日期。（四）初診病人病歷中應(yīng)包含五項內(nèi)容：主訴、病史、體檢、初步診斷、辦理意見和醫(yī)師署名。此中：病史應(yīng)包含現(xiàn)病史、既往史，以及與疾病

13、有關(guān)的個人史、婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。體檢應(yīng)記錄主要陽性體征和有鑒識診斷意義的陰性體征。初步確立的或可能性最大的疾病診斷名稱分隊列出，盡量防止用待查、待診等字樣。辦理建議應(yīng)分隊列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，歇息方式及限期；必需時記錄預(yù)定門診日期及隨訪要求等。（五）復(fù)診病人應(yīng)要點記述上一次就診后各項診斷結(jié)果和病情演變狀況；體檢時可有所重視，對上一次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；增補必需的輔助檢查及特別檢查。三次不可以確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上司醫(yī)師診視。與上一次不一樣的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（六）懇求其余科會診時，應(yīng)將懇求會診目的、要求

14、及本科初步建議在病歷上填清楚。（七）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和辦理建議。（八）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。（九）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷綱要。（十）法定傳得病應(yīng)注明疫情報告狀況。1010/30(完整版)門診部工作制度9、?？?、專家門診工作制度1.參加專家門診工作的醫(yī)師應(yīng)副主任醫(yī)師以上人員，參加?？崎T診工作的醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上人員。專家門診推行資格審批制，由自己提出申請，經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科贊同后，報門診部一致安排并予以宣布。2.負(fù)責(zé)?？啤＜议T診的醫(yī)師一定按門診部“專科、專家排期表”依時出診，不得無故停診。若有特別狀況（出差、開會、會診、

15、休假等），應(yīng)早先與科主任聯(lián)系，安排該科專家代為出診，盡量防止停診。如科主任沒法安排其余專家出診，則需提早一天通知門診部實時通知病人。3.正、副主任醫(yī)師起碼每周出門診一次。逢出診日應(yīng)早先安排好其余工作，保證準(zhǔn)時上崗，不得無故遲到、早走、脫崗。4.參加專科、專家門診人員一定醫(yī)德崇高，態(tài)度平和，清廉行醫(yī)，服飾整齊，佩戴胸卡，嚴(yán)格恪守門診各項規(guī)章制度。5.果斷執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對病人要仔細(xì)診治，耐心解說。一定仔細(xì)書寫門診病歷、處方及門診日記等。對病情復(fù)雜需會診者，按有關(guān)會診制度執(zhí)行，保證安全。6.負(fù)責(zé)專科、專家門診人員應(yīng)指導(dǎo)門診年青醫(yī)師并幫助其解決疑難問題。7.經(jīng)?？?、專家三次不可以確診，一定請上司醫(yī)師

16、或科、院及院外會診，保證質(zhì)量。8.派往?？崎T診的人員一定相對固定，每期三個月以上，以保證病人就診、治療的連續(xù)性。9?？啤＜议T診人員資格推行反對制。對查實1個月連續(xù)兩次被投訴或1個季度連續(xù)三次被投訴者，或發(fā)生一級醫(yī)療事故者，除按有關(guān)規(guī)定辦理外，撤消其今年度專家、專科門診資格。對常常不可以保證專家門診及誤時、脫崗遭患者投訴者，撤消其專家門診資格。1111/30(完整版)門診部工作制度10、門診日記管理制度1、各科門診的診室要有門診日記。2、門診醫(yī)生要按門診日記項目填寫完好。3、門診辦公室和感染科應(yīng)不按期抽查門診日記登記情況，考評各科門診日記質(zhì)量，監(jiān)察管理。4、感染科全面檢查各科門診日記，查對傳得

17、病和慢性病登記、慢性病登記、報告，歸入綜合目標(biāo)管理。5、門診辦公室檢查、考評各科門診日記質(zhì)量，歸入綜合目標(biāo)管理。6、門診日記由病案是負(fù)責(zé)歸類保留。1212/30(完整版)門診部工作制度11、門診招待投訴工作制度仔細(xì)招待每個投訴者，態(tài)度要嚴(yán)肅，舉止高雅，語言不可以僵硬。要向投訴者做耐心、仔細(xì)的解說工作，對每一投訴都要有一個解決方法。成立患者投訴登記表。對事件復(fù)雜以及超越招待人員辦理職責(zé)的投訴交由醫(yī)務(wù)科辦理。對個別語言、行為魯莽、不予合作、擾亂正常工作次序的投訴者，交由捍衛(wèi)科辦理，并向院領(lǐng)導(dǎo)報告。1313/30(完整版)門診部工作制度12、便民門診工作制度便民門診由副主任醫(yī)師以上人員常年坐診。工作

18、人員上崗要儀表莊重，態(tài)度平和，熱忱主動地為病人服務(wù)。免費為病人開具各樣化驗、檢查單及各樣處方。免費為病人進行各樣健康咨詢，宣傳衛(wèi)生保健知識。1414/30(完整版)門診部工作制度13、門診導(dǎo)醫(yī)工作制度1.門診導(dǎo)醫(yī)人員一定熟習(xí)本院、本門診各科就診狀況及慣例展開項目狀況，保證能正確指引病人就診。2.導(dǎo)醫(yī)人員一定佩戴胸卡，做到儀表莊重，穿著整齊。一定準(zhǔn)時上下崗，不串崗、不脫崗、不閑聊。要熱忱主動招待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫(yī)院概略、科室構(gòu)成、醫(yī)院設(shè)施及門診各科狀況等。4.常常巡視大廳，指引患者掛號、候診、檢查。5.見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動招待，免費供給車床、輪椅服務(wù)

19、；對年邁體弱，行動不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立刻輔助送急診科辦理。6.負(fù)責(zé)發(fā)放病人建議表，實時采集患者對醫(yī)院各級各種人員的建議，交流好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人供給方便。7.為病人免費供給開水及一次性水杯。免費發(fā)送就診指南健康教育處方等衛(wèi)生宣教資料。15/30(完整版)門診部工作制度1516/30(完整版)門診部工作制度14、門診分診工作制度1.門診分診人員一定由有必定臨床經(jīng)驗的護士以上人員擔(dān)當(dāng)。2.分診人員應(yīng)儀表莊重，穿著整齊，佩戴胸卡，準(zhǔn)時上崗，不串崗、不脫崗、不閑聊。3.要熱忱主動招待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，熱忱做好解說工作。4.每天輔助醫(yī)

20、師做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好血壓計、壓舌板、各樣檢查申請單及整理診臺、診床，并準(zhǔn)備好漿糊、筆、紙張，隨時為病人供給方便。5.保持就診次序，編寫就診排隊號碼，挨次叫號就診，指導(dǎo)幫助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。恪守保護性醫(yī)療制度，盡量保持一醫(yī)一患，保持診室寂靜、優(yōu)秀就診環(huán)境。6.對大病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。7.每天登記?？啤＜议T診出診時間、工作量及其余統(tǒng)計工作。8.發(fā)放病人建議表，實時采集患者對醫(yī)院各級各種人員的建議，交流好醫(yī)患關(guān)系，隨時為病人供給方便。9.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔絕制度、每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物，每天正午用紫外線

21、消毒2小時，做好登記，防備交錯感染。下班以前一定關(guān)好各診室、候診室的電燈、電扇、空調(diào)、門窗及各樣電器。1617/30(完整版)門診部工作制度15、門診（）科內(nèi)質(zhì)量查核標(biāo)準(zhǔn)要求1.落實崗位責(zé)任制，固守工作崗位，無遲到、早走、準(zhǔn)時開診科室主任應(yīng)按期上一般門診解決疑難病例,每人每周一般許多于兩個半天.3.堅持專科門診，不得任意停診4.落實崗位責(zé)任制，接診后一定做到診治辦理完美，非本科疾病應(yīng)請有關(guān)科室會診，不得只開檢查單不做辦理或推委患者5.首診、復(fù)診一定按門診病歷書寫規(guī)范寫門診病歷6.不開“人情方”“人告假”“人情診斷書”7.病歷、處方、輔助檢查申請單書寫工整，切合門診病歷書寫規(guī)范，書寫清楚8.收入

22、住院患者一定填寫住院通知單，做到各項都一定填情楚、規(guī)范、有門診病歷9.無重要醫(yī)療差錯，若有差錯應(yīng)在3天內(nèi)上報堅持門診患者登記制度各項資料保留完滿日均勻門診量應(yīng)達到醫(yī)院計劃指標(biāo)每個月有科主任構(gòu)成科內(nèi)查核小組，負(fù)責(zé)考核一次，評分并記錄檢查人員年月分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依照扣分實得分遲到或早走1次扣110分脫崗扣2分每發(fā)現(xiàn)1次扣分10無故停診1次扣2分不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制1次2分，不實時會診1次扣1分，推委患155分者造成糾葛扣不寫門診病歷每發(fā)現(xiàn)1次扣1分5發(fā)現(xiàn)1次扣2分病歷、處方、輔助申請單不合格，每項扣1分不合格（缺一項為不101分合格）者每張扣5隱瞞不報扣5分遲報扣2分5登記不全者扣2分5達不到扣2分未

23、達到要求扣3分10檢查日期得分1718/30(完整版)門診部工作制度16、門診處方質(zhì)量查核標(biāo)準(zhǔn)科室總分標(biāo)準(zhǔn)要求分值扣分標(biāo)扣分實得備注準(zhǔn)分1.項目填寫齊備：患者一般狀況、臨床診斷填寫清楚、完好，并與病歷記錄相一致2.書寫清楚：使用規(guī)范的中文名稱書寫，筆跡清楚，不得涂改，如需改正，應(yīng)當(dāng)在改正處署名并注明修他日期3.處方書寫格式正確1）應(yīng)當(dāng)用通用名、專利藥品名稱、復(fù)方制劑藥品名稱，并注明劑型2）數(shù)目、劑量切合規(guī)定3）藥品用法應(yīng)寫明，規(guī)定做皮試的藥品，處方醫(yī)師一定注明過敏試驗及結(jié)果的判斷4）開具處方后的空白處劃一斜線以示完成20缺一項扣2分不切合要求一項扣5分4010不切合要求一10項扣510分104

24、.處方限期：一般處方不得超出720不切合日用量，急診處方一般不得超出要求一3日量，慢性病、老年病，處方項扣5用量可適合延長，但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注分明原由1819/30(完整版)門診部工作制度、門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)科室病員姓名檢查項目病歷封面（10分）眉欄項目齊備（缺一項扣一分）2.急、危大病人注明就診時間（年、月、日、時、分）（二）主訴（10分）主要癥狀、部位、連續(xù)時間（簡潔切實，能致使診斷）（三）現(xiàn)病史（20分）要點突出（包含本次生病的起病日期、主要癥狀、住院診治狀況及治療成效）記錄與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史切實、簡要、清楚記錄現(xiàn)病史（四）查體（30分）包含一般狀況、陽性體征及有助于鑒識

25、診斷的陰性體征，復(fù)診病人側(cè)重記錄陽性體征的變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)必需的輔助檢查項目，擺列有序（五）診斷（10分）診斷名稱切實、主次明確、不得以癥狀或體征代替（六）處理（10分）正確記錄藥品、劑量、單位、用法有進一步檢查的舉措或建議向病人交代注意事項七）其余（10分）醫(yī)師署名寫于右下方，應(yīng)置全名，筆跡清楚易認(rèn)病歷不得涂改及杜撰兒科病員或意識阻礙病員需寫明陪伴者與患者關(guān)系，必需時寫明陪伴者姓名病歷書寫醫(yī)師分值扣分實得分備注810105520101062210共計1001920/30(完整版)門診部工作制度18、醫(yī)技檢查申請單質(zhì)量查核標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo)準(zhǔn)要求有項必填、筆跡清楚年紀(jì)寫歲、月、天楣欄有舊號的寫出

26、過去檢查號及過去住院號起病時間、主訴、重要癥狀、過去有臨床意義的病史癥狀2.體征為陽性及重與體要陰性體征，存心征義的有關(guān)輔助檢查結(jié)果，如復(fù)查應(yīng)注明原病名初步診斷建議明確者應(yīng)正規(guī)寫出診斷名稱臨床2.屬待查者寫明具診斷體考慮的疾病科室標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分實得分備注每缺一項10或一項不符合規(guī)范扣1分一項達不到要求扣2分40一項達不到要求扣2分301.x線只有胸片檢查可屬體檢范圍一項達不檢查20到要求扣12.寫明協(xié)診或復(fù)查目的分或認(rèn)識何部位狀況共計2021/30(完整版)門診部工作制度19、急危重癥患者辦理流程1.門、急診值班醫(yī)師出診，碰到急危重癥患者，急診5min內(nèi)到位，在賜予必要初步治療同時，通知門、

27、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求lOmin內(nèi)到位。急危重癥患者急診留觀不超出3d，門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請示上司醫(yī)師后可決定能否住院。如患者無足夠經(jīng)濟能力，經(jīng)請示院方(白日為醫(yī)務(wù)科、門診部，夜間為院總值班)為急救生命，可予急救性治療，包含人院、手術(shù)。轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從根源科室獲取充足醫(yī)療資料，認(rèn)識病情及診治經(jīng)過。并明確患者賬目狀況，留神家眷心態(tài)，警惕已經(jīng)潛伏的醫(yī)療糾葛。立刻達成初次病程志、轉(zhuǎn)入志，8h內(nèi)達成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護，住院醫(yī)師隨時查察巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。當(dāng)天主治醫(yī)、副主任醫(yī)師實時查房，組織治療急救，并實時向上司醫(yī)師或科主任報告。當(dāng)天實時或晚換

28、班時進行全科議論，仔細(xì)做好記錄。白班經(jīng)治醫(yī)師向晚班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊換班，并做好換班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)查察患者，掌握病情。此后，住院醫(yī)師每天起碼2次查房，每天起碼1次病程記錄。主治醫(yī)師每天查房，3d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應(yīng)實時反響病情變化，重要診治過程，如上司查房，會診等內(nèi)容，并妥當(dāng)安全保留病歷。必需時通知醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)，以便分配醫(yī)療設(shè)施，組織全院會診、院外專家會診。對潛伏醫(yī)療糾葛，嚴(yán)重欠費等狀況，應(yīng)實時向醫(yī)院報告，并呈交書面資料。2122/30(完整版)門診部工作制度保證各樣醫(yī)療、急救設(shè)施狀態(tài)優(yōu)秀，隨時投入使用。對需外借設(shè)施明確借用渠道、流程。若需其余部門、科室間合作

29、，必需時應(yīng)請醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，防止向患方裸露醫(yī)院內(nèi)部分歧。實時追蹤重要化驗檢查結(jié)果，并妥當(dāng)保留。若需手術(shù)則一定進行術(shù)前議論(急診、急救性手術(shù)除外)，由科主任主持，術(shù)者一定參加，填寫術(shù)前議論單，病歷中做詳盡記錄。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會診。手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)達成，術(shù)者需親身書寫或批閱手術(shù)記錄并署名。注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反響、應(yīng)用名貴藥、自費藥應(yīng)向患者或家眷見告。做好知情贊同工作，向患者家眷或其拜托人交代病，清，見告患者或家眷以下狀況:診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過程中不行防止的治療矛盾、重要的藥物不良反響;(2)診治可能惹起的醫(yī)源性不良結(jié)果及可能采納的改正舉措;

30、植入物;需使用的名貴藥品和其余需患方肩負(fù)的花費;手術(shù)、麻醉及其余侵襲性操作的實行狀況;術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符;切除術(shù)前未交代的臟器;挪動患者可能造成危險;有創(chuàng)操作需征得患者或家眷贊同后，簽訂有關(guān)知情贊同書，以示確立。2223/30(完整版)門診部工作制度向患者及家眷交代病情時，應(yīng)注意內(nèi)容一直連接一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾葛，應(yīng)實時報告科主任或醫(yī)務(wù)科，以做好病情解說等各項工作。因病情需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室獲得聯(lián)系，做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科，并于當(dāng)天達成轉(zhuǎn)科記錄。增強制度保障確實落實首診負(fù)責(zé)制:在接診危重患者后首診醫(yī)師要快速抵達患者身旁，咨詢病史、檢查患者并做出初步診斷，開出急救治療醫(yī)囑，不得以任何原由延緩治療

31、機遇。需重要急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要達成必需的病例資料的記錄。緊迫狀況確無時間的能夠在術(shù)后6h內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑和病歷，可是記錄應(yīng)以患者實質(zhì)開始接受治療時間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù)后開始。增強醫(yī)務(wù)人員的見告意識:做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立刻向患者、近家屬或其法定代理人見告病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進行的檢查或治療，并請其署名備查。對需要出門進行的檢查或治療，要明確見告其并發(fā)癥和危險程度，獲得其贊同和署名，必需時，派人陪伴患者進行檢查。凡是應(yīng)當(dāng)見告末見告，見告不詳盡，應(yīng)記錄末記錄或記錄不實時、不詳盡，應(yīng)陪伴未陪伴，應(yīng)會診未會診或會診不實時等，一旦發(fā)生糾葛結(jié)果，由主管域值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任

32、，由科室主任負(fù)次要責(zé)任。增強醫(yī)師的主導(dǎo)地位:經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責(zé)任敦促檢查護士的執(zhí)行狀況，有權(quán)益要求護士依照分級護理的要務(wù)實時察看患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，實時向患者家眷通告。增強科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級負(fù)責(zé)制度:任何醫(yī)師都一定聽從科主任的安排，固守工作崗位，擅辭職責(zé)一律按勞動紀(jì)律辦理。凡下級醫(yī)師應(yīng)報告不報告，2324/30(完整版)門診部工作制度發(fā)生問題由下級醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。凡下級醫(yī)師已報告，上司醫(yī)師或科主任不出席或未實時抵達者，發(fā)生問題由上司醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。增強院內(nèi)會診管理:在緊迫狀況下，首診醫(yī)師能夠電話或口頭邀請有關(guān)科室急會診。凡應(yīng)請會診不請會診，由首診科室負(fù)主要責(zé)

33、任。凡己請會診而會診科室不出席或未實時出席影響急救者，會診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。增強轉(zhuǎn)科患者管理:住院后患者因診斷有變緊迫轉(zhuǎn)人其余科室，首診醫(yī)師一定開進出院后醫(yī)囑，書寫初次病程記錄和急救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，并負(fù)責(zé)追蹤到有關(guān)科室據(jù)實補記達成住院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時間一欄后加括號注明補記字樣。上述記錄時間以患者實質(zhì)開始治療為準(zhǔn)，不以辦理住院手續(xù)時間為準(zhǔn)。科室之間對病歷資料的書寫要從實質(zhì)出發(fā)磋商解決，有爭議實時向各自科主任報告，凡因扯皮而不實時達成病歷資料者，惹起的全部結(jié)果由有關(guān)科室分擔(dān)。患者或其家眷要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時:要全面衡量并盡量知足其要求，如確因病情危重不可以轉(zhuǎn)運，要向患者家眷詳盡解說并獲得贊

34、同和署名。如患者家眷堅持轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上司醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中實時記錄，請家眷署名后贊同轉(zhuǎn)出，不得以任何原由強留或收治非本專業(yè)范圍的危重患者。2425/30(完整版)門診部工作制度20、醫(yī)患交流制度為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立和睦的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊敬、理解和人文關(guān)心表此刻從患者住院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進一步保障患者的知情贊同權(quán)，與患者成立互相尊敬、理解、相信的新式醫(yī)患關(guān)系，保護患者親身利益，增強醫(yī)護人員的責(zé)任意識和法律意識，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，各醫(yī)院要成立健全醫(yī)患交流制度,增強醫(yī)患交流工作。一、醫(yī)患交流的涵義醫(yī)患交流是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患交流制

35、是指為改良醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家眷在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，修建互相尊敬、理解、相信、同等的新式醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院推行。交流是無窮的，能夠不限時間、不拘形式。要依據(jù)患者的文化背景、知識層次、年紀(jì)構(gòu)造、心理特色、性格性情、疾病狀況等因人而異。交流的內(nèi)涵探究也永無止境，要連續(xù)改良，不停完美。二、醫(yī)患交流的時間1、門診接診交流門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)依據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對切合住院指征的可收住院治療。在此時期門診醫(yī)師應(yīng)與患者交流，征采患者的建議，爭取患者對各項醫(yī)療處置的理解。必需時

36、，應(yīng)將交流內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上執(zhí)行署名互認(rèn)。2、住院時交流病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者住院時，應(yīng)第一向患者作自我介紹，在達成病史采集及住院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其家屬進行必需的交流交流，并適合地進行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、擬訂治療方案后，應(yīng)將患者當(dāng)前病情、擬采納的治療方案、醫(yī)學(xué)界當(dāng)前對此病的認(rèn)識及診斷現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其家屬做詳盡解說及充足的見告，并記錄在初次病程記錄中，關(guān)于病情危重的患者，應(yīng)執(zhí)行見告署名手續(xù)。2526/30(完整版)門診部工作制度3、住院時期交流醫(yī)護人員在診斷過程中，對所采納的各項診斷舉措及其相應(yīng)風(fēng)險與副作用均應(yīng)向患

37、者或其家屬進行解說說明；患者病情變化或更改治療方案時應(yīng)讓患者充足認(rèn)識有關(guān)原由及原由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面見告及署名手續(xù)；關(guān)于欲實行手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險診斷活動者，應(yīng)征采患者（原則上為患者自己，特別狀況下為其家屬或受權(quán)代理人）贊同并執(zhí)行署名手續(xù)；對特別狀況下更改診斷舉措（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診斷者，務(wù)必告知其原由及可能的結(jié)果，爭取患方署名，同時做好記錄。4、出院時交流患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或家屬說明患者在院時期的整體治療狀況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳盡交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項

38、。以下幾種病人在出院時一定向患方充足見告有關(guān)狀況，并執(zhí)行署名手續(xù)：1）關(guān)于臨床治療尚在進行，而因各樣原由患者自動要求出院者；2）本次住院實行了各樣醫(yī)療器材植入（置）入性手術(shù)治療者；3）患者出院后一定進行后續(xù)治療或按期監(jiān)測復(fù)查，不然可能出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪交流對已出院的患者，醫(yī)護人員應(yīng)采納電話回訪或登門拜見的方式進行回訪交流，對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活狀況等方面進行詳盡認(rèn)識和痊愈指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必需登記。三、醫(yī)患交流的內(nèi)容1、診斷方案的交流、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；初步診斷、確立診斷；(5)診斷

39、依照；(6)鑒識診斷；(7)擬行治療方案，可供給2種以上治療方案，并說明利害以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。2、診斷過程的交流2627/30(完整版)門診部工作制度醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家眷介紹患者的疾病診斷狀況、主要治療舉措、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能惹起的嚴(yán)重結(jié)果、藥物不良反響、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防備舉措、醫(yī)療藥費狀況等，并聽取患者或家眷的建議和建議，回答患者或家眷提出的問題，增強患者和家眷對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要增強對當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)限制性、風(fēng)險性的認(rèn)識，有的放矢的介紹給患者或家眷，使患者和家眷成竹在胸，進而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行?；颊咦≡簳r期，責(zé)任醫(yī)師一定對病人的診斷狀況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能惹起的嚴(yán)重結(jié)果、藥物不良反響、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治舉措、醫(yī)療花費等狀況進行常常性交流，并將交流內(nèi)容記錄在病程記錄、護理記錄單上。護士在患者住院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概略和住院須知，并寬慰患者，并把交流內(nèi)容記錄在護理記錄單上。3、分級交流交流時要注意交流內(nèi)容的層次性。要依據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后狀況，由不一樣級其余醫(yī)護人員交流。同時要依據(jù)患者或家眷的文化程度及要求不一樣，采納不一樣交流方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾