1、關于風濕科常用評估工具及方法第一張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月 風濕科常用評估工具 肌力及活動能力的評估 關節活動度的評估 疼痛的評估 生活自理能力(barthel指數）評估 Braden壓瘡危險因素評估 跌倒風險評估 吞咽困難評估第二張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月肌力的評估肌力是指肌肉做主動運動時的最大收縮力，對肌力的評定是肢體運動功能檢查的最基本的方法之一，用以評價神經肌肉功能損害的范圍和程度。肌力評定的方法有傳統的手法測試、等長測試、等張測試及等速測試。臨床常用手法肌力測試。第三張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月肌力測試方法肌力測試操作的一般程序是先將肢體

2、放置到適當姿勢，以便當待測的肌肉收縮時，能使遠端肢體在垂直面上自下而上運動，然后令試者盡量用力收縮被測肌肉，使遠端肢體對抗自身重力做全幅度運動，如能完成，說明肌力在3級或3級以上。應用測試者的另一只手在運動關節的遠端施加阻力，根據受試者能克服的阻力的大小判定肌力為4或5級。第四張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月肌力分級標準 根據肌力的情況，將肌力分為以下0-5級：0級完全癱瘓，肌力完全喪失。1級可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。2級肢體能在床上平行移動，但不能抬起。3級肢體可以抬起，但不能抵抗阻力。 4級肢體能做對抗外界阻力的運動，但肌力減弱。 5級肌力正常。第五張，PPT共三十七頁，創作

3、于2022年6月活動能力分度0度：完全能獨立，可自由活動。1度：需要使用設備或器械（如拐杖、輪椅）2度：需要他人的幫助，監護和教育。3度：既需要有人幫助也需要設備和器械。4度：完全不能獨立，不能參加活動。第六張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月關節活動度的評估關節活動度又稱關節活動范圍（ROM），是指關節活動時經過的角度。具體而言是指關節的移動骨在靠近或遠離固定骨的運動過程中，移動骨所達到的新位置與起始位置之間的夾角。關節活動度評定是指運用一定的工具測量特定體位下關節的最大活動范圍，從而對關節的功能做出判斷。第七張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月關節活動度 通過患者主動、 隨意運

4、動達到的關節活動范圍。 肢體被動運動達到的關節 活動范圍。 主動關節活動度（AROM） 被動關節活動度（PROM） 關節活動度 分類第八張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月人體主要關節活動度測量方法四肢：肩關節屈曲、伸展 外展、內收 水平外展、水平內收 內旋、外旋 肘關節屈曲、伸展 前臂旋前、旋后 腕關節掌屈、背伸 橈偏、尺偏 拇指掌指關節屈曲 指骨間關節屈曲 手指掌指關節屈曲 近端指骨間關節屈曲 遠端指骨間關節屈曲第九張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月人體主要關節活動度測量方法脊柱：頸屈曲、伸展 側屈 旋轉 軀干屈曲、伸展 側屈 旋轉第十張，PPT共三十七頁，創作于2022年6

5、月肩關節第十一張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月肘關節、腕關節第十二張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月髖關節第十三張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月頸、軀干第十四張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月正常關節活動度第十五張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月結果分析1.主動關節活動度、被動關節活動度均減小。 各種關節本身的疾病和關節周圍的軟組織粘連、肌肉痙攣、皮膚瘢痕攣縮、骨折等。 2.主動關節活動度減少、被動關節活動度正常。 周圍神經和肌肉損傷導致的主動肌肌力下降，以及損傷所致肌腱斷裂等。 3.關節活動度增大。 周圍神經病損所致的肌肉弛緩性癱瘓、關節支持韌帶松

6、弛、關節骨質破壞等。第十六張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月疼痛的評估疼痛是一種令人苦惱和痛苦的感受，它既是一種臨床癥狀，也是造成患者功能障礙的重要原因之一，因此對疼痛做出“定量”或“定性”的評估有助于治療方案的制定及治療效果的評價。如果我們不能恰當地評估疼痛，我們將永不能恰當地治療疼痛。第十七張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月疼痛評估方法視覺類似評分法 面部表情評分法數字等級評分法 單維度評估量表 直觀模擬評分表 VAS直觀模擬評分表 VAS直觀模擬評分表 VAS第十八張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月視覺類似評分表 VAS視覺類似評分法 要求病人在橫線上做記號或在標

7、尺上定位記錄 第十九張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月數字等級評分法 NRS數字評分法 水平標尺和垂直標尺 第二十張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月語言等級評分法(VRS)語言疼痛描述量表無疼痛輕微疼痛中度疼痛重度疼痛劇烈疼痛無法忍受0 2 4 6 8 10 無痛輕微疼痛中度疼痛中重度痛無法忍受劇烈疼痛第二十一張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月面部表情評估法(FPS)WongBaker面部表情疼痛量表 很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼淚大哭。 第二十二張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月直觀性疼痛量表“長海痛尺”是將NRS和VR

8、S相結合，用VRS對NRS的刻度進行解釋、限定，綜合利用上述兩者的優點，既有比較精確的010的刻度來評分，又有病人易于理解的文字描述，護士對病人進行宣教也相對較容易，從而保證了評估結果不會出現較大偏差。第二十三張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月日常生活活動能力（ADL）的評估Barthel指數評定在20世紀50年代中期由Florence Mahoney和Dorothy Barthel設計并應用于臨床，是國際康復醫療機構常方法。BI通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等10項日常活動的獨立程度進行打分以劃分ADL功能等級。第二十四張，PPT

9、共三十七頁，創作于2022年6月Barthel指數評定 序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食 105 0 2洗澡503修飾504穿衣 105 05控制大便 105 06控制小便 105 07如廁 105 08床椅轉移 15 10 5 09平地行走 15 10 5 010上下樓梯 100 0總分：注：根據患者的實際情況，在每個項目對應得分上劃 第二十五張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月Barthel指數評分為0100分，將日常生活活動能力分成無需依賴、輕度依賴、中度依賴、重度依賴100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，60分為輕度依賴，能獨立完成部分日常活

10、動，需要部分幫助；6041分為中度依賴，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；40分為重度依賴，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。第二十六張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月Braden壓瘡危險因素評分 感覺 營養 組織灌注狀態 年齡 體重 體溫 精神心理因素 壓力剪切力摩擦力潮濕外源性內源性第二十七張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月【結果判斷】該表總分23分，分數越低，發生壓瘡的風險越高。總分12分，為壓瘡發生高度危險；1314分為中度危險；1516分為輕度危險；年齡70歲者分值提升為1517分為輕度危險。第二十八張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月評價標準感覺：1、

11、完全受限：由于意識水平下降或用鎮靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應。2、非常受限：對疼痛有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表示，或痛覺能力受損1/2體表面積。3、輕微受損：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不適，或有12個肢體感受疼痛或不適能力受損。4、未受損：對指令性語言有反應，無感覺受損。潮濕：1、持續潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕。2、潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。第二十九張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月患者入院2h內進行壓瘡危險因素評估（使用Braden評分表）1314分者每三天評分1次1516分者

12、每周評分1次12分及已有壓瘡發生者每日評分1次評分17分者暫無壓瘡風險懸掛標識翻身1次/24h酌情全身及局部減壓護患溝通懸掛標識翻身1次/2h全身及局部減壓護患溝通并簽字壓瘡預防知識宣教、繼續觀察懸掛標識翻身1次/12h全身及局部減壓護患溝通并簽字壓瘡預報或上報病情變化及時評估每次評估結果和護理措施及時記錄在住院患者壓瘡危險因素評估表Braden壓瘡危險因素評估第三十張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月跌倒危險因素評估內容項目危險因素危險評估年齡大于65小于5歲既往史有跌倒史有墜床史暈厥低血壓意識狀態煩躁譫妄嗜睡昏迷身體狀況借助器械肢體殘缺偏癱關節僵硬、疼痛使用藥物鎮靜安眠藥降壓藥降糖藥

13、其他高危藥物排泄便秘腹瀉、尿頻自理能力溝通障礙順應性差活動力下降需幫助評估總分第三十一張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月跌倒的預防措施告知病人及家屬病人有跌倒的危險，必要時行溝通。告知家屬24小時陪護，尤其在患者活動鍛煉時，應有人陪伴，如離開請與值班護士聯系。告知病人及家屬藥物作用的注意事項。穿合適的鞋子，以免絆倒。告知患者改變體位時宜慢，避免突然改變體位，引起體位性低血壓。指導患者使用病房及衛生間扶手。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示牌。適當使用床欄、約束帶、助行器。避免地面積水、濕滑、光線明亮。及時鎖上病床及輪椅的輪軸第三十二張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月吞咽困難評估吞咽困

14、難評價標準來自日本康復學界，分為0-10分，分數越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示吞咽正常。療效判定標準： 大于等于9分：基本痊愈； 提高6-8分：明顯好轉； 提高3-5分：好轉； 1-2分：無效。 第三十三張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月吞咽困難評價標準分數評價內容1不適合任何吞咽訓練，仍不能經口進食2僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食3可進食攝食訓練，但仍不能經口進食4在安慰中可以少量進食，但需靜脈營養51-2種食物經口進食，需部分靜脈營養63種食物可經口進食，需部分靜脈營養73種食物可經口進食，不需靜脈營養8除特別難咽的食物外，均可經口進食9可經口進食，但須臨床觀察指導10正常攝食吞咽能力第三十四張，PPT共三十七頁，創作于2022年6月洼田飲水試驗患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優）：能順利地1次將水咽下2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）: 能1次咽下