1、表 2-6-6 自 殺 的 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 及 管 理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理人員對(duì)端正護(hù)士對(duì)關(guān)注病人心理重要性的認(rèn)識(shí)，使護(hù)士明白心理評(píng)估、為病人提供自殺的重視心理支持是護(hù)士職責(zé)之一，形成全人關(guān)顧理念，醫(yī)護(hù)共同對(duì)病人進(jìn)行心理分不足：覺(jué)得型心理護(hù)理抽實(shí)行分層級(jí)連續(xù)性排班模式，由A組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估，晨會(huì)交班象難落實(shí)，時(shí)由醫(yī)護(hù)共同對(duì)病人進(jìn)行心理分型；建立心理評(píng)估流程指引，從病人入院即沒(méi)形成全人評(píng)估其心理狀態(tài)，甄別出重點(diǎn)人群進(jìn)行心理支持，落實(shí)各項(xiàng)措施；建立心理關(guān)顧理念，護(hù)理會(huì)診制度；對(duì)心理護(hù)理效果進(jìn)行個(gè)案追蹤沒(méi)有對(duì)病人甄別發(fā)生自殺高危風(fēng)險(xiǎn)的病人：進(jìn)行心理分1既往有自殺未遂史或抑郁癥病史、精神病病

2、史型，沒(méi)有醫(yī)2獲知患嚴(yán)重疾病（如癌癥、血液病、重癥肝炎、截癱等 ）導(dǎo)致出現(xiàn)悲觀、絕護(hù)對(duì)病人共望情緒同進(jìn)行評(píng)估3患慢性和（或）難治的軀體疾病（如慢性腎功能不全需要血液透析治療），反管理上未建復(fù)多次住院，疾病預(yù)后不良立相關(guān)制4住院期問(wèn)出現(xiàn)重大白負(fù)性生活事件 （如喪失親人離異，下崗等）度：未建立5家庭經(jīng)濟(jì)狀況差，住院費(fèi)用壓力大，家庭社會(huì)支持系統(tǒng)不足（孤寡老人、親心理評(píng)估的朋探視少、缺少家庭溫暖等 ）流程指引，6對(duì)疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)有偏差，對(duì)診治無(wú)信心未引導(dǎo)護(hù)士7病情出現(xiàn)惡化或治療結(jié)果未達(dá)到自己心里的預(yù)期目標(biāo)主動(dòng)關(guān)注病8疾病導(dǎo)致的功能受限或毀形帶來(lái)的痛苦（如失明，截肢、燒傷毀彤等，不能人心理參加正常的社

3、會(huì)活動(dòng)護(hù)理人員缺9疾病導(dǎo)致難以耐受的疼痛（如癌痛等）乏甄別自殺10近1年感到絕望的頻率高、親屬有過(guò)自殺行為高危人群的建立護(hù)理心理支持需求分型以利于護(hù)士進(jìn)行心理評(píng)估（見(jiàn)本節(jié)相關(guān)鏈接）能力預(yù)防自殺的護(hù)理措施：護(hù)理人員心l入院時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估理學(xué)知識(shí)欠2對(duì)存在自殺高危風(fēng)險(xiǎn)的病人使用抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表評(píng)估缺，使用心病人心理狀況，評(píng)怙病人抑郁焦慮情緒的嚴(yán)重程度，針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理。理評(píng)估工具對(duì)伴有抑郁情緒的病人，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接觸，了解病人需求，并于不斷的支及預(yù)防自殺持鼓勵(lì)，建立信賴協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系。 鼓勵(lì)其傾訴心中的想法， 介紹成功病例，的護(hù)理措施樹(shù)立其信心，鼓勵(lì)其與其他病友交談，及時(shí)給予疾病相關(guān)正確

4、信息。對(duì)伴不足有焦慮情緒的病人，要耐心傾聽(tīng)其主訴，對(duì)不正確的猜測(cè)及時(shí)以糾正，醫(yī)護(hù)人員的說(shuō)辭野以免病人產(chǎn)生多疑3加強(qiáng)健康教育，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及當(dāng)前先進(jìn)的治療方法，使病人對(duì)預(yù) 后后客觀正確的評(píng)價(jià)4及時(shí)解決病人的軀體疼痛，指導(dǎo)病人運(yùn)用放松、冥想等技巧5屬“特殊心理支持型”的病人，床邊掛“心理支持標(biāo)識(shí)牌”，針對(duì)原因，醫(yī)護(hù)、家屬共同對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。請(qǐng)心理精神?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診跟蹤個(gè)案， 并指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行每天的日常心理輔導(dǎo)6請(qǐng)疾病治療成功者為病人進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心7與病人親屬溝通，及時(shí)狄取病人心理變化信息，爭(zhēng)取家屬配合，讓病人最重視、最牽掛的人多陪伴、鼓勵(lì)和支持病人。對(duì)自殺高危風(fēng)險(xiǎn)病

5、人要求留2名陪護(hù)（無(wú)家屬陪伴者，由病區(qū)生活助理陪護(hù)），進(jìn)彳T 24小時(shí)不間斷看護(hù)， 病 人在陪護(hù)視線范圍內(nèi)活動(dòng)8禁止安排病人住單人房間，應(yīng)安排在靠近護(hù)士站，燈光明亮、清潔寬敞的房間。每班進(jìn)行安全檢查，對(duì)危險(xiǎn)物品（刀、剪、繩等）妥善保管，陽(yáng)臺(tái)門、窗開(kāi)啟在安全范圍，廁所、病房?jī)?nèi)無(wú)承重掛鉤類物品，廁所無(wú)反鎖裝置9服藥到口，嚴(yán)防病人積蓄藥物10夜間睡眠被服不能蓋住頭部11嚴(yán)禁病人無(wú)故外出，加強(qiáng)巡視，尤其在中午、凌晨，嚴(yán)格做好床邊交接班12對(duì)自殺高危風(fēng)險(xiǎn)病人，科內(nèi)人員做好“多層面溝通”，包括醫(yī)生、護(hù)理人員、家屬及科室其他人員（保潔員及生活助理等），大家溝通關(guān)注病人行為13對(duì)有自殺意念的病人請(qǐng)心理科專家給

6、予一對(duì)一治療，對(duì)有自殺意念、自殺傾向病人進(jìn)行逐級(jí)上報(bào)自殺緊急處理流程（四）表3-28-4重癥醫(yī)學(xué)科高危技術(shù)管理 發(fā)現(xiàn)病人自殺高危技術(shù)及環(huán)節(jié) 迅速、有效加ML病 為，通腱硼擷術(shù)-（）人工氣道吸1 注勵(lì)現(xiàn)產(chǎn)病人移到高q風(fēng)險(xiǎn)人的小s存道的高危風(fēng)險(xiǎn)（）氣道阻塞 7二）意外脫管 M年與奕津氣道出血-、人工氣道的高危幡除費(fèi)瞟助保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，留下現(xiàn)場(chǎng)（一）氣道阻塞的識(shí)蒯片科|轡拿辨散圍觀者1.氣道阻塞的識(shí)瓜危急值及專呼察:（1）氣道附塞的識(shí)別:一主要由分衣物堵塞引起。一與氣痙攣的區(qū)別度低得到緩.二、機(jī)械通氣的迅速采取制總姆麻環(huán)通璉逾兇腌等搶救措力狀緩解；霧化產(chǎn)或吸氧管堵塞人工氣道弓I起急性缺氧, 移除后氣畫Im

7、青況立即緩解監(jiān)測(cè)生命體征,技術(shù)I（四）力肺部物理 渝輯技濯確記錄，并妥善保管（赧菽常插管的口腔護(hù)理（一）氣壓傷（二）低通氣及 窒息（三）呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎（VAR）值及?？朴^察：氣道壓力升高明顯（40cmHO）r, SpO30次/分，心率較螂齦:無(wú)則,床蟒挹發(fā)綃，?。?化器或吸氧管堵塞人工氣道可引起氣胸， 律k常、窒；息2：氣道阻條的緊急處理：、較煩躁，因霧嚴(yán)重者出現(xiàn)心根據(jù)受傷情況諄診，必要時(shí)送：箱鹿韻宿室會(huì) 槍舸氣護(hù)理（有01兀創(chuàng)通 氣、口蒸機(jī)啟用）通;叱腌弼|倏嬖蛇喊呼崛矢溺齦痂吸出（2）根據(jù)病木實(shí)際情況錄取胸肺部物理M療,處理無(wú)效,搶救成功后盡快請(qǐng)精神心理專 科會(huì)診配， 癡才重新直官（4

8、）因霧化器或吸氧管堵塞人工氣道引起氣胸，馬上取 走霧化器或吸氧管，配合搶救或胸腔閉式引流.效果評(píng)價(jià)：痰液由黏稠變?yōu)橄”?，吸痰管能順利?進(jìn)氣道內(nèi)，病人呼吸道通暢，呼吸困難緩解，氧飽和度 上升.發(fā)綃癥狀消失，氣道壓力降低，肺復(fù)張.管理：（1）加強(qiáng)氣道濕化：按醫(yī)囑給予霧化吸人或加溫濕化， 帶導(dǎo)管吸氧的病人使用濕熱交換器（人工鼻）或用雙層無(wú)菌生埋鹽水紗布覆蓋管口(2)充分引流：翻身拍背，體位引流，有效清除呼吸道 分泌物，變換體位，減少肺內(nèi)痰液的潴留， 機(jī)械通氣的 病人注意觀察呼吸道壓力變化，發(fā)現(xiàn)吸氣壓峰值異常升 高和吸氣平臺(tái)壓過(guò)高時(shí)及時(shí)找原因，報(bào)告醫(yī)生處理(3)減少氣道損傷使用一次性吸引技術(shù)，吸引壓

9、力不超過(guò)0.02MPa,減少氣道損傷：附：胸肺部物理治療技術(shù).包括體位引流、拍背、搖震、咳嗽、吸引、呼吸練習(xí).適用于無(wú)力咳嗽、分泌物阻塞引起的肺不張，不適用 于肋骨骨折、嚴(yán)重支氣管痙攣和哮喘、顱內(nèi)高壓、不穩(wěn) 定血流動(dòng)力學(xué)、肺出血病人3治療前的評(píng)估：生命體征穩(wěn)定、各管道固定好、聽(tīng)診 呼吸音了解阻塞部位、病人配合情況4.叩擊：操作者五指并攏呈杯狀，利用腕力，后節(jié)奏地充分扣擊肺葉的/、同部位；搖震：雙手放于胸廓一側(cè)腋中線處，以適當(dāng)?shù)牧α亢笙伦嘞虿钒磯?，在球囊充氣末，呼氣開(kāi)始對(duì)進(jìn)行；充氣：控制氣道壓力小于40 cmhkO,給予連續(xù)兩次緩慢小潮氣量(300500ml) 一次快速較大潮氣量(8001000

10、 ml)充氣；體位引流：將病灶肺葉 (段)置十局位，每次引流1015分鐘(弓1流前2小時(shí)暫 停鼻飼)；刺激咳嗽：大量吸氣，快速用力呼氣(呼氣時(shí) 教病人說(shuō)ha、ha、ha.刺激口咽部，產(chǎn)生咳嗽)；呼吸 練習(xí)(4)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)進(jìn)行人工氣道霧化及吸氧的技術(shù)培 訓(xùn).并考核過(guò)關(guān)(二)氣管插管、氣管切開(kāi)套管意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)管理 1意外脫管的識(shí)別、危急值及?？朴^察：(1)氣管插管脫管的識(shí)別：導(dǎo)管刻度移位(導(dǎo)管部分脫出 或完全脫出)，口腔有較多氣泡逸出(2)危急值及?？朴^察：SpQ30次/分，心率較前增快，腹部脹，呼吸困難，唇周發(fā)綃， 煩躁2意外脫管的緊急處理：(1)氣管導(dǎo)管部分脫出：試送管，密切觀察腹部情況及

11、SpO,出現(xiàn)腹脹，SpO進(jìn)行性下降，立即放氣囊、拔出 導(dǎo)管(2)氣管導(dǎo)管完全脫出：立即放氣囊、拔管，面罩加壓 通氣，通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管用物、藥物，配合醫(yī)生 插管，嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度等 變化，并做詳細(xì)記錄(3)氣管導(dǎo)管插入過(guò)深時(shí)，一側(cè)呼吸音減弱或消失，協(xié) 助醫(yī)生把導(dǎo)管調(diào)整到正常位置 (隆突上2 cm)后.重新 固定3效果評(píng)價(jià)：氣管插管固定牢固，無(wú)移位，兩肺呼吸音清晰對(duì)稱，口腔內(nèi)無(wú)氣泡逸出， 病人氧飽和度上升， 呼 吸順暢4管理：(1)制訂高危管道安全護(hù)理的指引、現(xiàn)場(chǎng)訓(xùn)練及指導(dǎo)，及時(shí)糾止小安全的固定方法(2)向病人及家屬介紹留置氣管插管目的、作用、留置 時(shí)間及注意事項(xiàng)，指

12、導(dǎo)有效保護(hù)氣管插管方法(3)評(píng)估病人配合/接受程度、躁動(dòng)情況、自行拔管的高危時(shí)段(一般凌晨56點(diǎn)、麻醉清醒前、鎮(zhèn)靜藥停藥12小時(shí)后)、耐受能力、疼痛或舒適狀況等(4)導(dǎo)管固定：氣管導(dǎo)管使用膠布或固定帶固定管道，松緊以約一示指能插入為宜，固定結(jié)位置在頸部外側(cè)，固7E市及膠加每天更換(5)嘔吐或劇烈咳嗽時(shí)保護(hù)及固定氣管導(dǎo)管，膠布松脫及時(shí)更換(6)適當(dāng)鎮(zhèn)靜及約束病人躁動(dòng).給予保護(hù)性約束或戴約束手套.人機(jī)對(duì)抗時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(7)防止導(dǎo)管牽拉：抬高床頭、翻身、離床活動(dòng)時(shí)專人固定氣管導(dǎo)管，防止?fàn)坷摮?8)觀察及記錄刻度：每班記錄插管的深度，做好交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位(如出現(xiàn)煩躁不安、四肢末端及口唇

13、發(fā)綃、雙肺呼吸音不對(duì)稱、胸廓的起伏異常等)(三)人工氣道出血的風(fēng)險(xiǎn)管理1人工氣道出血的識(shí)別、危急值及專科觀察(1)人工氣道出血的識(shí)別：區(qū)分氣道損傷出血與肺水腫出血，呼吸次數(shù)3040次/分、心率增快120次/分、 煩躁不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、咳嗽、氣管插管涌出 大量粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、血氧飽和度(SpC2)下降90%、早期血壓升高明顯為肺水腫出血； 病人咳嗽或吸痰后氣管插管涌出/吸出鮮紅色血液.大量出血時(shí)引起呼吸困難、SpC290嘛逐漸下降，吸引后 癥狀緩解為氣道出血(2)危急值及?？朴^察出凝血時(shí)間 11秒或13秒、血小 板80X10、血壓卜降，咳嗽反射劇烈、吸痰壓力 0.04MPa

14、咳出或涌出鮮紅色血液2人工氣道出血的緊急處理：(1)吸引時(shí)發(fā)現(xiàn)少量血性痰，減低吸引壓力(不超過(guò)20kPa)及減少吸引次數(shù)，動(dòng)作輕柔.告知醫(yī)生(2)吸引時(shí)有血液涌出，暫停吸引，立即告知醫(yī)生，但血液阻塞氣道，及時(shí)清理，保持氣道通暢(3)告知醫(yī)生停用抗凝藥物.接醫(yī)囑適當(dāng)使用收縮血管 藥或止血藥，大量出血及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量(4)做好交接班及記錄，盡量減少吸引3效果評(píng)價(jià)：掌握吸痰技巧，吸引壓力不超過(guò)20 kPa,氣道出血控制，氣道通暢.血氧飽和度上升4管理：(1)評(píng)估病人的出凝血時(shí)間、血小板、咳嗽反射、后尢 使用抗凝藥、痰液性質(zhì)(2)根據(jù)病人出現(xiàn)咳嗽、 聽(tīng)診有濕啰音、氣道壓力升高、 動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽

15、和度卜降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作(3)吸痰操作要求壓力成人13.320.0 kPa(100 l50mmHgm兒不超過(guò) 13 3 kPa(100mmHg).吸痰時(shí)間w 15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作(4)機(jī)械通氣病人吸痰前后給于局濃度氧氣吸入(約2分鐘)。吸痰過(guò)程中注意觀察心率、心律，血壓、氧飽 和度等情況(5)吸痰后行肺部聽(tīng)診，判斷吸痰效果。若用痰液，隔 35分鐘，待血氧飽和度回升后再吸(6)保持氣道濕潤(rùn)，防止痰痂形成，可使用人工鼻、加 熱濕化器進(jìn)行濕化(7)建議使用防靜電、材質(zhì)柔軟的可調(diào)負(fù)壓吸痰管二、機(jī)械通氣的高危風(fēng)險(xiǎn)管理(一)機(jī)械通氣發(fā)生氣壓傷的識(shí)別、處理及管理1.氣壓傷的識(shí)別、危急值

16、與?？朴^察：(1)病人出現(xiàn)胸悶、氣促、口唇/甲床發(fā)綃、 大汗淋漓， 心率 100次/分，呼吸 25次/分，胸廓不對(duì)稱，呈 單側(cè)隆起(2)體查可觸及皮卜氣腫.氣管偏向一側(cè)，雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱，一側(cè)呼吸音減弱或消失(3)呼吸機(jī)氣道壓力改變，出現(xiàn)氣道峰壓40 cmH 2O(4)查看胸片后無(wú)肺氣腫、肺大泡2緊急處理：(1)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及生命體征，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度卜降，將呼吸機(jī)氧濃度詞至 100%,并立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑 調(diào)整通氣模式，使用壓力控制模式， 實(shí)施肺保護(hù)通氣策 略，潮氣量(W68 ml/kg)(2)配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流，緊急查胸片，監(jiān)測(cè)肺 復(fù)張情況3效果評(píng)價(jià)：胸悶氣促緩解，血氧飽和度95%

17、,氧合改善4風(fēng)險(xiǎn)管理：(1)護(hù)士熟練掌握各種呼吸機(jī)模式及壓力峰值等重要參數(shù)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道峰壓40 cmHO應(yīng)及時(shí)找出原 因并解決(2)有COP或哮喘病史.肺順應(yīng)性較差的高危病人，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否存在人機(jī)對(duì)抗情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化(二)機(jī)械通氣故障引致的低通氣及窒息的識(shí)別、處理及管理l.低通氣及窒息的識(shí)別、危急值與?？朴^察：(1)監(jiān)測(cè)并記錄后尢低潮氣量 (W 6 ml / kg)、低分鐘通 氣量等(2)病人煩躁、發(fā)綃、胸悶、氣促等呼吸困難癥狀(3)呼吸淺促，雙側(cè)胸廓起伏不明顯，血氧飽和度w90%,心率減慢2.機(jī)器故障引致低通氣及窒息緊急處理：(1)分離呼吸機(jī)，連接簡(jiǎn)易呼吸囊擠壓行人工輔助通氣(2)咬管病人放置牙墊，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑(3)盡快找出低通氣及窒息的原因，如接管錯(cuò)誤、機(jī)器未從待機(jī)狀態(tài)轉(zhuǎn)回運(yùn)行狀態(tài)、機(jī)器故障、氣道堵塞、病 人咬氣管插管等(4)檢查氣道是否通暢，氣道堵塞按人工氣道管道堵塞 處理，呼吸機(jī)故障，更換呼吸機(jī)(5)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察病人用尢胸悶氣促等呼 吸困難情況(6)復(fù)查血?dú)夥治觯S持氧合指數(shù))200mmHg3效果評(píng)價(jià)：(1)功效通氣，血氧飽和度上升(2)病人無(wú)窒息死亡4風(fēng)險(xiǎn)管理：(1)呼吸機(jī)日常維