1、病例2昏迷張奕昕 患者女，34歲，無業。“被110發現昏迷在家1小時”入院。 現病史：1小時前，患者房東因為發現1周左右沒有見到其人，報警后110破門而入，發現患者昏迷在床，遂送本院急診科診治。房間中見患者床旁有空的礦泉水瓶子和進食水果的垃圾。未見可疑藥物殘余或相關藥瓶。 既往史:體健。 個人史：無特殊。 體格檢查：T37.6，BP100/50mmHg，R10-14次/min，HR120次/min 。昏迷，消瘦，皮膚彈性差。淺表淋巴結不大。雙瞳孔等大等圓，對光反射正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙下肺聞及較多濕啰音。心率120次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。四肢肌張力正

2、常，雙下肢病理征（-）。ECG示竇速。BS4.6mmol/L。胸片：雙肺多處斑片狀滲出影。血常規：WBC34.9*109/L，N93%，Hb106g/L，PLT231*109/L。AST143U/L,CK893U/L,CKMB90U/L，BUN12.7mmol/L, Cr472umol/L,K+4.1mmol/L,Na+137mmol/L。腹部B超無異常。重點：昏迷的病因推斷，包括病史采集、查體、急診監測、急診輔助檢查病因 昏迷的病因較為復雜，可涉及多個學科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，僅以顱內外病變分類法進行簡單介紹。顱內疾病顱外疾病顱內疾病：1、腦血管病： 缺血性(大面積腦梗死、腦栓

3、塞，腦干及小腦梗死等) 出血性(腦實質出血、腦干出血、小腦出血、腦膜下出血）2、顱內占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等3、顱內感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫 及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷： 顱內血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強直-陣攣性發作顱外疾病：1、系統性疾病： 肝性腦病、肺性腦病 腎性腦病：尿毒癥、透析性腦病 心性腦病：心臟停搏、心肌梗死、嚴重、心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷 內分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象 物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、溺水、休克等 水、電解質紊亂，酸堿平衡失調顱外疾病：2、中毒性腦損害 感染中毒

4、：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：酒精、鎮靜安眠藥、毒品等 農藥中毒 有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚、魚、霉變、甘庶等病因推斷-病史采集 昏迷發病過程&緩急, 前驅癥狀，伴發癥狀&體征 昏迷為首發癥狀或在病程中出現 昏迷前有何疾病，有無類似發作 外傷&藥物毒物農藥中毒史 引起昏迷的內科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史 注意與暈厥鑒別 -暈厥 是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。 暈厥與昏迷不同，昏迷的意識喪失時間較長，恢復較難。快速！病因推斷-查體體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏

5、膜外傷病因推斷-查體1.體溫 高熱-感染性或炎癥性疾病體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷鎮靜安眠藥(如巴比妥類)過量 2.脈搏 緩慢有力: 顱內壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克內出血病因推斷-查體3.呼吸 深快規律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸 大腦半球廣泛損害 表現或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經源性過度呼吸 中腦被蓋部病變長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變叢集式呼吸 頻

6、率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變失調式呼吸 呼吸頻率&時間不規律 延髓下部損害A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經源性過度呼吸C. 腦橋上部病變-長吸式呼吸D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸E. 延髓下部損害-失調式呼吸病因推斷-查體4.血壓過高-腦出血高血壓腦病顱內壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮靜藥中毒病因推斷-查體 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥5.氣味病因推斷-查體6.皮膚黏膜 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO

7、中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征病因推斷-查體7. 頭顱外傷體征望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹病因推斷-急診監測病情危重者持續進行心電、血壓、血氧飽和度等生命體征監測。病因推斷-急診輔助檢查 實驗室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血氣（懷疑缺氧）3、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規 神經影像學檢查 意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網

8、膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高MRI檢查對白質腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高病因推斷-急診輔助檢查血常規病因重度貧血無氧腦癥（貧血所致）、出血性休克白細胞增多急性感染、腦出血白細胞減少病毒性腦炎、腦膜炎，傷寒尿常規病因尿糖（+）酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒酮體（）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血尿蛋白（+）高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害尿膽素強陽性肝性昏迷、急性感染、合并肝損害尿膽紅素陽性肝性昏迷病因推斷-急診輔助檢查血糖病因高血糖27.8mmol/L酮體不上升，血漿高滲透壓22.2mmol/L酮癥酸中毒性糖尿病昏迷16.7mm

9、ol/L合并糖尿病、腦出血、肝功能障礙低血糖注射胰島素、服用糖尿病藥物過量重癥肝損害，阿狄森病，胰細胞瘤BUN病因高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上尿毒癥昏迷輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）消化道出血、休克、感染、低鈉血癥、糖尿病性昏迷血電解質病因低鈉血癥阿狄森病、西蒙病、腦腫瘤、腦外傷、腦血管疾病、ADH異常分泌綜合征、體液喪失（嘔吐、腹瀉）高鈉血癥腦腫瘤（視丘下部）、腦血管疾病、腦炎、脫水病因推斷-急診輔助檢查血氣分析病因PCO2下降代謝性酸中毒：PH7.30、PCO2 60mmol/L)2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L)3.缺氧乳酸中毒PO27.45、P

10、CO2351.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過度換氣4.G敗血癥PCO2升高呼吸性酸中毒：PH451.肺部疾病2.使用鎮靜劑3.O2吸入或C O2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)代謝性堿中毒：PH7.45、45 PCO2 551.潰瘍病2.原發性醛固酮增多癥3.腎臟疾病病因推斷實例分析-回顧病例2患者女，34歲-青年女性既往史:體健患者房東因為發現1周左右沒有見到其人-昏迷時間不明，一周？消瘦，皮膚彈性差-消耗體質、脫水貌雙下肺聞及較多濕啰音，胸片：雙肺多處斑片狀滲出影， WBC34.9*109/L，N93%-嚴重肺部感染AST143U/L、 HR120次/min，CK893U/L

11、, CKMB90U/L-心肌炎待排除BUN12.7mmol/L, Cr472umol/L-腎功能完全失代償期病因推斷實例分析-回顧病例2急診非創傷性昏迷原因可能性依次為：1.腦血管意外：腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等，年輕人以腦動脈瘤或動脈畸形自發破裂出血多見。神經系統定位體征或瞳孔改變，病理征存在2.彌漫性腦病或腫瘤：腦炎、腦膜炎。慢性或亞急性過程，有感染前期癥狀，伴發熱、神經精神癥狀，神經系統定位體征，頭顱MRI和腦脊液檢查該患入院檢查無特定神經系統體征，可能性較小3.代謝性腦病：糖尿病并發癥（低血糖昏迷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷），肝性腦病，尿毒癥性腦病，胰源性腦病，垂體或甲狀腺、腎上腺

12、危象，水電解質紊亂，酸堿失衡。該患既往體健，電解質，血糖正常。腎功異常，心肌酶學升高。既往無慢性腎功能不全基礎，可能性小病因推斷實例分析-回顧病例24.中毒性腦病：感染中毒、藥物中毒、動植物中毒、化學工業品等中毒。白細胞、中性粒升高感染中毒：雙肺感染-中毒性肺炎，細菌性痢疾、傷寒、流行性出血熱等因無發熱、皮疹可能性小；藥物中毒，抗精神病藥如氯氮平等，鎮靜類藥如安定等，毒品如氯胺酮、海洛因等。氯胺酮、海洛因中毒往往有呼吸抑制，該患可能性小。既往無精神病史，服氯氮平等藥物可能性較小。動植物中毒、化學工業品中毒無特殊臨床癥狀和體征，可能性小。鎮靜類藥物可能性大。病因推斷實例分析-回顧病例2可能發病過程：患者口服大量安定中毒昏迷臥床1.長時間無進食飲水，嚴重容量不足和負氮平衡腎前性腎功能不全2.長時間無排尿腎后性梗阻性腎功能不全嚴重