2022年人民調解協議書的范本_第1頁
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1、第PAGE3頁共NUMPAGES3頁2022年人民調解協議書的范本當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：申請人：陳某某，男，_年_月_日出生，漢，現住杭州市余杭區_鎮_村_組。職業：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，_年_月_日出生，漢，現住杭州市余杭區_鎮_村_組。職業：拉絲廠經營者。糾紛簡要情況：_年_月_日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申

2、請，要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：1）由鄭某某承擔所有的醫療費用；2）鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元；3）陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2）在_年_月_日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。當事人（簽名或蓋章）、調解員（簽名）_年_月_日（人民調解委員會印）2022年人民調解協議書的范本（二）當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地

3、址、法定代表人姓名和職務）：申請人：_，男，_年_月_日出生，漢，現住_市_區_鎮_村_組。職業：_廠操作工。被申請人：_，男，_年_月_日出生，漢，現住_市_區_鎮_村_組。職業：_廠經營者。糾紛簡要情況：_年_月_日晚7時左右，_在_廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_萬余元。_拒絕為其支付醫療費用。_在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：1）由_承擔所有的醫療費用；2）_一次性補償_誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_萬_仟元；3）_與_即日起終止勞動關系及工傷保險關系。履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由_一次性支付給申請人_現金_萬_仟元。2）在_年_月_日前，由_為_付清所有的醫療費用。本協議一式三份

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