1、循環(huán)系統(tǒng)疾病Circulation System Diseases一、高血壓Hypertension 概 述 【定義】高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。 【分類】原發(fā)性高血壓（占95%以上）；繼發(fā)性高血壓（不足5%）。 原發(fā)性高血壓1. 基本概念【定義】原發(fā)性高血壓，又稱特發(fā)性高血壓或高血壓病，是指能排除目前已知的任何能引起血壓升高的疾病后，仍找不到原因的一類高血壓。臨床以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)，往往有遺傳傾向。高血壓的分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140901級（輕度）140159或90992級（中度

2、）160179或1001093級（重度）180或110單純收縮期高血壓140和902. 流行病學【地區(qū)分布】工業(yè)化程度高，高血壓患病率高。我國是高發(fā)國：1991年全國高血壓抽樣調查：11.88%（西藏15.7%；北京市14.94%；海南省5.68%）。【人群分布】年齡：3039歲高發(fā)。性別：青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。 職業(yè)文化程度民族3. 病因病機3.1 病因遺傳因素 高血壓有明顯的家族遺傳性，父母無高血 壓的，子女發(fā)病率為3 % ，雙親有一方有高血壓的，子女患病率為28%，父母均有高血壓的，子女的發(fā)病率高達46%。高血壓病被認為是一種多基因疾病，發(fā)現(xiàn)在人類2號染色體2q14

3、-q23區(qū)域存在高血壓的易感基因。環(huán)境因素飲食不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平均攝入量顯著相關，呈正比關系。鉀攝入量與血壓呈負相關 飽和脂肪酸也是升壓因素 精神應激腦力勞動者的血壓高于體力勞動者從事緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大長期生活在噪聲環(huán)境中的人易患高血壓高血壓患者經休息后癥狀往往得到一定改善其他因素 體重：體重指數(shù)（BMI，又叫身體質量指數(shù),簡稱體質指數(shù)）=體重（kg）/身高2（m2）是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準以2024為正常范圍避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）3.2 病機交感神經系統(tǒng)活性亢進 腎性水鈉潴留 腎素-血管緊張素-

4、醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活 細胞膜離子轉運異常 胰島素抵抗（Insulin resistance，IR） 體表面積測算公式與用圖許文生氏公式：體表面積（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128體重(kg)-0.1529男女體表面積計算公式分別為：S男=0.0057身高+0.0121體重+0.0882，S女=0.0073身高+0.0127體重-0.2106，若不區(qū)別男和女，為中國人適用的通式為S=0.0061身高+0.0124體重-0.0099。（S示體表面積，單位：m2；H示身高，單位：cm；W 示體重，單位：kg）4.臨床表現(xiàn)血壓變化高血壓初期血壓呈波動變化，血壓可暫時性升高，但仍可自

5、行下降和恢復正常。 在并發(fā)靶器官損害或有合并癥之后，血壓逐漸呈穩(wěn)定而持久性升高，此時多數(shù)時間血壓處于正常水平以上。白大衣高血壓 其它癥狀：大多起病緩慢、漸進,一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關。也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。 體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動：冬季血壓高，夏季較低；一般夜間血壓較低，清晨血壓迅速升高。聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。 并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層動脈瘤5.診斷高血壓的診斷主要

6、根據(jù)所測量血壓值必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。一旦診斷為高血壓，應鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性。實驗室檢查【常規(guī)檢查】 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三脂、血尿酸、腎功能和心電圖。 【特殊檢查】 24h 動態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等。 6. 治療目的降低并穩(wěn)定維持血壓至正常范圍；控制癥狀，改善和提高生活質量；防止靶器官損害，減少和防治并發(fā)癥；延長病人生命、降低死亡率，提高生存率。非藥物治療：戒煙、減輕體重、減少酒精攝入、減少鈉鹽攝入、咖啡類飲料的適當限制、體力活動；其他飲食措施（補鉀、鎂、鈣鹽

7、、低脂低熱量食物）等。 方法藥物治療理想降壓藥：療效確切；可預防或逆轉靶器官損害；防治心腦腎等重要受累器官的并發(fā)癥；不良反應少；價格合理。一線首選藥（五類）：利尿劑、 受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。血壓控制目標值原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值130/80mmHg，有尿蛋白的1g/24h，125/75mmHg以下。 老年收縮期高血壓的降壓目標水平，收縮壓140 150mmHg，舒張壓130mmHg和(或)收縮 200mmHg,伴

8、有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。治療：靜脈給藥，藥物聯(lián)用。定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。所占比例不高，但絕對人數(shù)很多。一些繼發(fā)性高血壓可通過手術得到根治或改善。 繼發(fā)性高血壓腎實質性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質醇增多癥主動脈縮窄二、心力衰竭heart failure1.基本概念是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注量不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。類型左心衰、右心衰和全心衰左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭。臨床上較為常見，以肺循環(huán)瘀

9、血為特征。右心衰：單純右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)。全心衰：左心衰竭后肺動脈壓力增高，使右心負荷加重，長時間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。急性和慢性心衰急性心衰：系因急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時間內發(fā)生衰竭。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫。慢性心衰：慢性心衰有一個緩慢發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與。收縮性和舒張性心衰收縮性心衰：心臟的收縮功能障礙，心排血量下降并有阻力性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，為臨床上常見的心衰類型。舒張性心衰：心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期

10、的有效泵血，當心臟的收縮功能不全時常同時存在舒張功能障礙，由此產生舒張性心衰。心功能分級NYHA分級方案來源：美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年提出根據(jù)：患者自覺的活動能力劃分為四級I級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。優(yōu)點：簡便易行。缺點：僅憑患者的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查

11、有很大差距，同時患者個體之間的差異也較大。AHA分級方案來源：美國心臟病學會（AHA）1994年提出。根據(jù)：客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、X 線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴重程度，分為A、B、C、D四級。A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查顯示有輕度的心血管疾病C級：有中度的心血管疾病的客觀證據(jù)D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)2. 病因基本病因 原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎及心肌病均可導致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張型心肌病最為常見。心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見，其

12、他如維生素B1缺乏及心肌淀粉樣變性等均屬罕見。 心臟負荷過重壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關閉不全，血液反流；左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如慢性間隔缺損、動脈導管未閉等。誘因感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。感染性心內膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見。心律失常血容量增加：如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。過度體力勞累或情緒激動：如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。治療不當：如不恰當停用洋地黃類藥物或降壓藥等。原有心臟病變加重或發(fā)生其他疾病：如冠心病發(fā)

13、生心肌梗死，風濕性心瓣膜病出現(xiàn)風濕活動，合并甲亢或貧血等。3. 慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)一、左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主 癥狀程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿及腎功能損害癥狀 體征 肺部濕性啰音 心臟體征：除基礎心臟病固有體征外，慢性左心衰的患者均有心臟擴大、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。二、右心衰竭：以體靜脈瘀血的表現(xiàn)為主 癥狀消化道癥狀：胃腸道以及肝瘀血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。勞力性呼吸困難 體征水腫頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征。心臟體征

14、：除基礎心臟病相應體征外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音。三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)后，肺瘀血癥狀反而減輕。診斷實驗室檢查：X線檢查、超聲心動圖、放射性核素檢查、心-肺吸氧運動試驗、有創(chuàng)性血流動力學檢查。診斷：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出。鑒別診斷：支氣管哮喘(呼吸困難）、心包積液及縮窄性心包炎(肝大及下肢浮腫)、肝硬化腹水伴下肢浮腫(無頸靜脈怒張)。治療一、病因治療基本病因治療：如控制高血壓、改善心肌缺血、換瓣手術及先天畸形的糾治手術等。消除誘因二、減輕心臟負荷休息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應用噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪(雙

15、氫克尿噻)為代表，作用于腎遠曲小管，抑制鈉的再吸收。袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉同時也排鉀,為強效利尿劑。保鉀利尿劑：螺內酯(安體舒通)、氨苯蝶啶、阿米諾利等。血管擴張劑的應用：小靜脈擴張劑（硝酸甘油等）；小動脈擴張劑(1 受體阻斷劑、直接舒張血管平滑肌的制劑、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶ACE抑制劑等）。三、增加心排血量洋地黃類藥物：地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K非洋地黃類正性肌力藥：腎上腺能受體興奮劑（多巴胺及多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制劑（氨力農及米力農）四、抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關藥物的應用 ACEI的應用 抗醛固酮制劑的應用五、受體阻滯劑的應用：如美托洛爾，因其負性肌力作用，應慎重應用。六、舒張性心力衰竭的治療受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑；ACEI；盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導，保證心室舒張期充分的容量；對肺瘀血癥狀較明顯者，可適量應用靜脈擴張劑或利尿劑，但不可過度；在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥。七、“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療努力尋找潛在原因，設法糾正；調整心衰用藥；對不可逆心力衰竭患者唯一出路是心臟移植。4. 急性心力衰竭臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴重的呼吸困難，呼吸頻率常達 3040次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁