1、關于硬膜外麻醉中試驗劑量的應用第一張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 隨著硬膜外麻醉的廣泛應用，其安全性也更加引人重視。為避免大量局麻藥誤注入蛛網膜下腔或血管，導致意外發生，硬膜外麻醉時均常規使用試驗劑量。 第二張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月理想的試驗劑量 理想的試驗劑量應能快速可靠地檢測出是否誤入蛛網膜下腔是否誤入血管 能指導首次硬膜外的用藥劑量。 第三張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月局麻藥誤入蛛網膜下腔 硬膜外阻滯時，穿刺針（杜赫氏針Tuohys needle）或硬膜外導管誤入蛛網膜下腔的發生率在0.61%10.9%之間。16#、18#杜赫氏針誤入蛛網膜下腔較

2、易被發現，故誤注局麻藥入蛛網膜下腔而導致全脊麻的發生率較小。 第四張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 Abraham等報道，當從腰2間隙注入1.5%的重比重利多卡因2ml到蛛網膜下腔時，兩分鐘內腰2以下感覺消失；若注入硬膜外腔，平均在8min后出現感覺消失，且位于腰2節區。硬膜外腔內注入單純2%利多卡因5ml(100mg)，注藥后810 min出現感覺阻滯，其范圍為三個節區；若誤入蛛網膜下腔，則25min內可產生全脊髓麻醉。當用利多卡因行蛛網膜下腔阻滯時，低位、中位、高位阻滯所需量分別僅為25mg、50mg、75mg。 第五張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 故目前仍無一種理想

3、的試驗劑量在判斷是否誤入蛛網膜下腔的同時，又能對硬膜外麻醉的首次用藥量提供指導。因為試驗劑量的局麻藥量若偏小，對指導首次硬膜外用藥無明顯意義；若劑量稍偏大，誤入蛛網膜下腔則易發生全脊髓麻醉。基于安全上的考慮，臨床上首先要排除誤入蛛網膜下腔的可能，試驗劑量的局麻藥量僅應為腰麻劑量的1/22/3，即使注入蛛網膜下腔，不會產生全脊髓麻醉，只會是一個中位的腰麻，而試驗劑量對硬膜外首次用藥量的指導作用暫不考慮。 第六張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 有人曾做過向蛛網膜下腔內注入等比重布比卡因的研究，當劑量為815mg時，其擴散范圍和起效時間的變異性較大，故其不宜作為試驗劑量使用。足部變暖可作為

4、辨別蛛網膜下腔注藥的有效體征，但并不十分可靠。第七張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月3. 局麻藥誤入血管 硬膜外阻滯時局麻藥誤入血管的發生率明顯較其他區域阻滯高，這是因為硬膜外腔中有豐富的靜脈叢，且這些靜脈的壓力相對較低，致使穿刺針誤入血管時常無血液從針內流出，甚至回抽時（回抽時進一步的負壓造成血管壁塌陷）也不見血液被吸出。誤入血管可發生在穿刺過程中，也可發生在置入導管時，或者在麻醉期間因體位改變致導管尖端進入血管。誤入血管的發生率在0.2%11%之間，通常為2%，產科病人發生率偏高(7%8.5%) 第八張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 誤入血管之所以有較大危害，是因為，第一

5、，難以迅速而準確判斷是否誤入血管；第二，大劑量局麻藥注入血管可迅速產生毒性作用，如驚厥、呼吸心跳驟停等，特別當使用了大劑量的布比卡因而導致的心跳驟停，其復蘇機率幾乎為零。自1979年，首次報道布比卡因引起心跳驟停后，眾多學者熱衷于尋找一檢測誤入血管的簡單可靠的方法。 第九張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 有建議向血管內注入亞毒性劑量的局麻藥來辨別是否誤入血管。然而，此操作有許多局限性，最主要的是所需的局麻藥用量還不清楚，但通常均大于3ml的標準試驗劑量。還有建議使用空氣、麻黃素、琥珀膽堿等作為檢測誤入血管的標記物，但均因靈敏度低、特異性不強或副作用大、且并發癥多而未被臨床醫生所采納。

6、第十張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月3.1 檢測誤入血管的標記物腎上腺素 1981年，Moore和Batra首次報道175名手術病人經靜脈予以含15g腎上腺素的局麻藥。結果表明靜注15g腎上腺素后60秒內，心率（HR）從79次/分升至110次/分。隨后的研究表明，對于未用術前藥的病人，靜注含腎上腺素15g的局麻藥后HR升高20次/分， SBP升高15mmHg是檢測誤入血管的敏感指標。自1981年后，該方法被廣泛應用于臨床。 第十一張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月3.1.1 腎上腺素試驗的陽性標準 通過在試驗劑量中加入腎上腺素來檢測是否誤入血管簡單易行，但病人術前的一些合并癥

7、和用藥情況會限制其廣泛使用，或者需對其陽性指標進行修正。 服用選擇性或非選擇性-受體阻滯劑后，心率對腎上腺素的反應減弱。雖然-受體阻滯劑能減小靜脈注射腎上腺素后心率的變化幅度，但2min內SBP升高15mmHg仍是可靠的指標。對其他心血管藥物，如鈣通道阻滯劑或抗心律失常藥的研究還未見報道。 第十二張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 無論成人或兒童，當處于1MAC麻醉狀態下，氟烷和異氟醚可不同程度地抑制心血管系統，并干擾腎上腺素引起的心率加速反應。故當病人處于吸入全麻狀態時，也應重新修訂其陽性指標。在1MAC吸入麻醉狀態下，通過注入含腎上腺素的試驗劑量來檢驗是否誤入血管的陽性指標應為HR

8、增快8次/分或SBP升高13mmHg。單獨行腰麻或硬膜外麻醉并不影響腎上腺素引起的心率加速反應，但能減弱其引起的SBP的升高。高位硬膜外麻醉（胸5以上）復合吸入全麻也同時減弱HR和SBP對腎上腺素試驗劑量的反應。 第十三張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 隨著年齡的增長，心臟-受體激動產生的正性變時作用逐漸減弱。使70歲老人心率增快25次/分所用異丙腎上腺素的量是使20歲成人產生同樣效果所需量的5倍。這對于腎上腺素也是一樣的。Moore和Batra早先的報道并未包括60歲以上的病人。故存在的問題是，含腎上腺素的局麻藥對于老年人是否可以引起陽性反應。第十四張，PPT共二十一頁，創作于20

9、22年6月 Shoenwald等 所做的一組平均年齡為67歲、行血管手術的病人的臨床實驗表明，腎上腺素試驗的敏感度降低，故陽性標準被降為HR升高9bpm。Guinard等的研究也表明，當靜脈注射10g腎上腺素，隨著年齡的增高，其心率升高反應逐漸減弱。在對33名病人的研究中，有1例假陰性出現，該例病人年齡超過60歲。這些數據均表明，腎上腺素試驗劑量應用于老年人時其特異性和敏感度均有所降低。第十五張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 早在1975年就有報道，靜注腎上腺素后會引起心電圖的T波低平或倒置。Freid EB也曾報道在麻醉狀態下的兒童，靜注腎上腺素后T波振幅降低。這提示T波形態學上的

10、變化可作為判斷腎上腺素注入血管的一項指標。1999年Tanaka關于靜注腎上腺素試驗劑量對血流動力學和T波形態學改變的研究也證明了T波振幅改變對于檢驗腎上腺素注入血管是有效的，其陽性標準為T波下降0.1mv或降低原來的25%。且其在1MAC的吸入麻醉狀態下同樣適用（病人平均年齡為47歲）。隨后的研究均表明T波振幅的改變是一敏感度高且特異性強的指標。且其對老年人依然適用。 第十六張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月3.1.2 腎上腺素的局限性 含腎上腺素的試驗劑量也有潛在危害。靜注腎上腺素后引起的心率增快和血壓升高可增加心肌氧耗，這對于有心血管疾病的病人極為不利，可致心肌缺血或心律失常。

11、第十七張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 至于含腎上腺素的試驗劑量是否適用于產婦，尚存許多爭論。產科病人不僅存在許多影響腎上腺素反應的因素，同時還要考慮到腎上腺素誤入血管后對先兆子癇和妊高癥病人的影響。孕婦對血管活性藥物的敏感性降低，與非孕婦相比，臨產婦應用5倍量的異丙腎上腺素后才出現HR增快25次/分。靜注15g腎上腺素后臨產婦的心率平均只增快10次/分，且短暫的心動過速后緊接著會出現心動過緩，甚至某些孕婦只出現心動過緩。 第十八張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 另一方面，先兆子癇的產婦，因其血管本身處于收縮狀態，故對異丙腎上腺素或血管加壓藥的作用較普通孕婦更為敏感。靜脈注射腎上腺素會引起先兆子癇或血壓較高的產婦血壓顯著升高，甚至硬膜外腔注入腎上腺素也可出現高血壓危象。 第十九張，PPT共二十一頁，創作于2022年6月 產科病人應用腎上腺素還存在一些其他問題，即在分娩過程中本身就存在的心率變化。如每次宮縮時產婦都會出現明顯的心動過速，臨床上較難辨別其原因是腎上腺素作用還是宮縮疼痛所致。在硬膜外麻醉平面建立過程中（藥物未進入血管），25%的產婦都會出現心率增快20次/分以上。有