1、關(guān)于糖尿病腎病的一體化治療第一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病（DKD）中國 9200萬糖尿病患者1.48億糖尿病前期患者全球 糖尿病患者的不斷增加DKD的患病率也隨之提高李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究J.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(22):344-346.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.第二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月我國糖尿病與糖尿病腎病概況我國糖尿病病人逐年增加約有30%-50%的糖尿病病人存在腎臟并發(fā)癥低診斷率、低干預(yù)

2、率是我國糖尿病腎病的特點(diǎn)JAMA，2013第三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病與終末期腎病中國現(xiàn)有CKD病人1.19億，發(fā)病率約為10.8%在中國DKD是CKD的第二常見的病因，約為16.4%中老年患者中DKD是導(dǎo)致CKD的最主要因素經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)DKD導(dǎo)致ESRD的比例較高Nephrology in China.Liu, ZH. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 23 July 2013; doi:10.1038/nrneph.2013.146 第四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病（DKD）糖尿病

3、腎病起病隱匿一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.New Therapies for Diabetic Nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940GFRGFR惡化速度第五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病（DKD）20年以上病程的糖尿病腎病患者ESRD發(fā)生率 40.8/1000人年需

4、要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究J.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(22):344-346.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.第六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病（DKD）早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。第七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機(jī)制保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展 適時腎臟替代治療，提高生活質(zhì)量糖尿病腎病一體化治療第

5、八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的定義、分類糖尿病是一種以血糖水平升高為特征的疾病狀態(tài)。WHO（世界衛(wèi)生組織）和ADA（美國糖尿病協(xié)會）對其進(jìn)行了分類：依據(jù)其病因可分為1型糖尿病（T1DM）:胰島素絕對缺乏2型糖尿病（T2DM）：以胰島素抵抗為主伴進(jìn)行性分泌不足“特殊類型”糖尿病妊娠糖尿病第九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月早期發(fā)現(xiàn)糖尿病糖尿病的臨床表現(xiàn)： 1 “三多一少”是糖尿病的典型癥狀，即多飲，多食，多尿，消瘦。 2 早期表現(xiàn)為疲勞乏力，且休息后不易緩解 3 沒有明顯的臨床癥狀，多在體檢中偶爾發(fā)現(xiàn)。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ：（WHO糖尿病專家委員會，1999年） 糖

6、尿病癥狀加： 任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L或 空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L或 糖耐量實(shí)驗(yàn)中，2小時血糖水平11.1mmol/L。（排除其他原因高血糖） 第十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病定義（DKD）糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN(diabetic nephropathy)表示，2007年美國腎臟病基金會 (NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡稱NKF KDOQI。該指南建議DKD(diabetic kidney disease)取代 DN 。2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包

7、括:1.腎小球?yàn)V過率(GFR)低于60 mlmin173 m。 2.尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg 持續(xù)超過3個月。第十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表1 尿白蛋白排泄異常的定義尿白蛋白排泄 單次樣本 24h樣本 某時段某時段 ACR(mg/g) 24hUAE(mg/24h) UAE(g/min)正常白蛋白尿 30 30 20微量白蛋白尿 30300 30300 20200大量白蛋白尿 300 300 200注：ACR：尿白蛋白肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）第十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表2 慢性腎病的腎功

8、能分期分期 特點(diǎn)描述 GFR(mlmin-11.73m-1）1期 GFR增加或正常伴腎臟損傷 902期 GFR輕度降低伴腎臟損傷 60893期 3a GFR輕中度降低 4559 3b GFR輕中度降低 30444期 GFR重度降低 15295期 腎衰竭 15或透析注：GFR：腎小球?yàn)V過率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢查的異常第十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 表3 糖尿病腎臟病變診斷標(biāo)準(zhǔn)美國腎臟基金會腎臟 在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKFKDOQI) 是由糖尿病引起的 指南標(biāo)準(zhǔn) (1)大量白蛋白尿 (2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白

9、尿 (3)在10年以上糖尿病病程的 l 型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管 (1)大量白蛋白尿并發(fā)癥學(xué)組工作建議 (2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病 (3)在10年以上糖尿病病程的 l型糖尿病中出現(xiàn)微 量白蛋白尿 糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）第十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月尿微量白蛋白作為DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的利弊尿白蛋白的存在被認(rèn)為是觀察DKD進(jìn)展的臨床指標(biāo)微量白蛋白尿也可以被視為一個成熟的腎小球損傷的標(biāo)志尿微量白蛋白不是DKD的特殊物質(zhì)只有30-45%的微量白蛋白尿患者超過10年才會出現(xiàn)明顯蛋白尿。有30轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮宰鳛轭A(yù)后指標(biāo)仍有缺陷

10、第十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月可反映腎臟纖維化水平。具有特異性只有當(dāng)微量白蛋白尿已經(jīng)出現(xiàn)才能被檢測。Collagen IV脂聯(lián)素AGEs足細(xì)胞理想的尿蛋白標(biāo)志物：早發(fā)現(xiàn)！敏感度！特異性！一種脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子與肥胖、胰島素抵抗有關(guān)T2DM患者的血和尿中脂聯(lián)素水平升高。僅在有微量蛋白尿的患者尿中發(fā)現(xiàn)正常人、沒有蛋白尿的糖尿病患者和慢性腎功能不全患者不能檢出T2DM患者血及尿中AGEs顯著增高正常人及血糖正常的DKD患者AGEs增高不明顯尿蛋白標(biāo)志物Claude Granier,et al.Gene and protein markers of diabetic nephro

11、pthy,NDT(2008),23:792-799第十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的篩查一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢： (1)所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時和1型糖尿病患者病程超過5年時每年檢查1次以評估UAEAER。 (2)所有成人糖尿病患者，不管UAEAER如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計(jì)GFR。如果有CKD，需進(jìn)行分期。糖尿病腎病防治專家共識（2014年版） 美國腎臟病基金會腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南（NKF-KDOQI）建議，1型糖尿病診斷5年后應(yīng)進(jìn)行DKD篩查，2型糖尿病診斷后應(yīng)立即進(jìn)行DKD篩查。篩查項(xiàng)目包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和腎小球

12、濾過率（GFR）。第十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病腎臟由血管、間質(zhì)、腎小管、腎小球構(gòu)成。Vitamin D compounds and diabetic nephropathyJ. Archives of Biochemistry and Biophysics 523 (2012) 8794第十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月PodocyteBasement membraneMesangial cellECM糖尿病腎病（DN）腎小球病理改變糖尿病腎病腎小球病理改變腎小球肥大系膜細(xì)胞增生腎小球基底膜增厚和K-W結(jié)節(jié)。細(xì)胞外基質(zhì)積聚腎小球纖維化第十九張，PPT

13、共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月PodocyteBasement membraneMesangial cellECM糖尿病腎病（DKD）腎小球病理改變糖尿病腎病腎小球病理改變腎臟病理學(xué)會研究委員會將腎小球損傷分為4級：I級：GBM增厚；II a級：輕度系膜增生；II b級：重度系膜增生；級：一個以上結(jié)節(jié)性硬化(Kw結(jié)節(jié))；IV級：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分。第二十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月期高濾過，腎小球體積增大或正常GFRUAE(-)(20gmin或30mg24 h)BP(-)

14、腎小球肥大，GBM和系膜正常期正常白蛋白尿GFR/(-)UAE(-) 應(yīng)激后BP/(-)GBM輕度增厚，MC增殖期早期糖尿病腎病期GFR大致(-)UAE 20200gmin或30300 mg24 h)BPGBM增厚，ECM期臨床(顯性)糖尿病腎病期GFRUAE200ug/24hBPGBM增厚，ECM，腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；期腎衰竭期GFR 小球荒廢面BP糖尿病腎病臨床病理分期第二十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理DKD第二十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理直接造成腎損害系膜增生基底膜增厚足狀細(xì)胞VE

15、GF表達(dá)激活多種葡萄糖依賴的通路Potential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940注：VEGF血管內(nèi)皮生長因子第二十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理DKDPotential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010

16、: 928-940注：PKC 蛋白激酶C； AGEs：糖基化終產(chǎn)物；TGF轉(zhuǎn)化生長因子；CTGF結(jié)締組織生長因子；IL白細(xì)胞介素；TNF腫瘤壞死因子。第二十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病概述及發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的一般及藥物治療 糖尿病腎病的替代治療糖尿病腎病一體化治療第二十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病概述及發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的一般及藥物治療 糖尿病腎病的替代治療糖尿病腎病一體化治療第二十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）糖尿病腎病的防治分為三個階段:第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防。第二階段為糖尿病腎病

17、早期治療。第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療糖尿病腎病的防治第二十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DKD治療生活方式干預(yù)控制體重：控制或至少維持體重是最重要的。飲食干預(yù)：因人而異，制定個體化的飲食體力活動：長期規(guī)律的運(yùn)動可通過提高胰島素敏感性、改善 糖耐量，減輕體 重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，戒煙：吸煙增加T2DM及心血管疾病患者死亡的風(fēng)險戒酒:健康宣教： 隨訪還沒有證據(jù)表明單純生活方式干預(yù)對微血管病變有預(yù)防作用。第二十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DKD治療生活方式干預(yù)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：1.飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對碳

18、水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理，每日攝入的總熱量 應(yīng)使患者維持接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。2.蛋白質(zhì)每日攝人量，不超過總熱量的15，微量白蛋白尿者，每千克體重應(yīng)控制在0810 g， 顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0608g。 攝人的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚、大豆及植物蛋白等中獲得3.低鈉飲食：每日攝人量控制在20002400mg 有研究表明，ARBACEI類藥物在低鈉飲食下對糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯，但在高鈉飲食下則可能存在危害。第二十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ADA/AHA/ACC

19、 DKD治療控制血糖指南建議： HbA1c 7%，空腹血糖6.7mmol/L，餐后血糖9-10mmol/L。對中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過79。胰島素及降糖藥被推薦使用。降糖過程應(yīng)個體化，預(yù)防低血糖的發(fā)生二甲雙胍有降低eGFR風(fēng)險。對于DKD與DR等微血管病變并未制定特殊血糖標(biāo)準(zhǔn)。第三十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ADA/AHA/ACC血糖控制目標(biāo)修訂共識特殊患者血糖控制目標(biāo)個體化 T2DM病程較短、預(yù)期壽命長且無明顯心血管疾病者，HbA1c7%可能增加微血管獲益有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、已發(fā)生微血管或大血管并發(fā)癥、病程長的T2DM患者，較寬松的HbA1c控

20、制目標(biāo)（如7%）可能獲得益處 在制定個體化的血糖目標(biāo)時，需權(quán)衡控制血糖的風(fēng)險與獲益第三十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月控制血糖嚴(yán)格控制血糖可顯著減少腎損害，降低死亡率臨床治療上的挑戰(zhàn): 腎功能不全胰島素半衰期延長，腎臟排泄減少是導(dǎo)致低血糖的最常見病因之一 很多降糖藥在CKD禁用 部分降糖藥缺乏在CKD人群中的研究和臨床數(shù)據(jù)第三十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑第三十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月常用磺脲類藥物CKD患者應(yīng)用（促胰島素分泌劑）第三十四

21、張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 促胰島素分泌劑-格列奈類主要藥物瑞格列奈（諾和侖） 那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn) 刺激胰島素早期分泌 吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%1.5%不良反應(yīng)：可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度 較磺脲類藥物輕那格列奈CKD1-3a不調(diào)整劑量，3b-4減量，5禁用瑞格列奈(諾和侖）是第一個FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥第三十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月促胰島素分泌劑-DPP-4抑制劑主要藥物：西格列丁 沙格列丁 利格列丁通過抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽-1（GLP-1） 在體內(nèi)的失活，增加體內(nèi)GLP-1的水平。

22、GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進(jìn)食量.DPP-4抑制劑降低HbA1c弱于其他胰島促泌劑 由于上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，因此用于合并CKD的患者時應(yīng)減量第三十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月(促胰島素分泌劑)常用DPP-4抑制劑CKD應(yīng)用范圍第三十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月非促胰島素分泌劑-雙胍類降糖機(jī)制：提高組織胰島素敏感性，部分抑制糖原異性優(yōu) 勢：唯一臨床證據(jù)表明能減少糖尿病大血管病變的降糖藥物 二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無效的2型

23、糖尿病，尤其適用于肥胖患者，也與胰島素聯(lián)合用于1型和2型糖尿病 UKPDS研究顯示，二甲雙胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡風(fēng)險” 。糖尿病結(jié)果預(yù)防試驗(yàn)(ADOPT)研究顯示，二甲雙胍可延緩糖尿病患者微量向蛋白尿的進(jìn)展。 主要風(fēng)險： 二甲雙胍不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒 二甲雙胍用于CKD 3a期以上的患者時應(yīng)減少劑量，eGFR45ml/min/1.73m2可使用GFR45ml/min/1.73m2需再評估GFR30ml/min/1.73m2停用2014KIDGO（補(bǔ)充說明）穩(wěn)定狀態(tài)下CKD 患者風(fēng)險相對小

24、急性腎損傷及容量丟失時風(fēng)險大GFR45ml/min/1.73m2，建議二甲雙胍劑量小于1g/d第三十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月非促胰島素分泌劑：-糖苷酶抑制劑 代表藥物：阿卡波糖(拜糖平）、伏格列波糖 其他作用降低餐后血糖效果好 不增加體重 不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用易引起低血糖1-3期可用，禁用于4-5期第四十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月各種口服降糖藥在不同腎功能分期的使用推薦2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識.中國糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.第四十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DKD患者

25、胰島素應(yīng)用胰島素是糖尿病的基礎(chǔ)用藥，適用于： l型糖尿病、 急性并發(fā)癥 嚴(yán)重合并癥 處于應(yīng)激狀態(tài) 口服降糖藥物療效不佳 口服降糖藥禁忌的2型糖尿病 妊娠糖尿病 繼發(fā)于嚴(yán)重胰腺疾病的糖尿病 嚴(yán)重營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)：主要有低血糖發(fā)作、體重增加、治療初期的外周組織水腫、 過敏反應(yīng)等。 第四十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月低血糖對腎臟的影響低血糖減少導(dǎo)致的腎血流量腎小球?yàn)V過率降低19%加重腎功能不全第四十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DKD患者胰島素應(yīng)用腎功能不全者DKD患者應(yīng)用胰島素降糖有特殊要求：調(diào)整胰島素用量 腎功能不全時腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，半衰期延長.

26、 腎功能不全病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量. 監(jiān)測病人血糖變化來調(diào)節(jié)劑量 第四十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DKD 患者降糖藥物使用總體原則 僅有蛋白尿，GFR60ml/min患者：無特殊禁忌 GFR小于60ml/min（包括HD/PD）-推薦使用胰島素控制血糖-GFR在33-60ml/min，可選擇使用格列喹酮、格列奈類,雙胍類，糖苷酶抑制劑藥物.-GFR在45ml/min雙胍類藥物減量至1g/d. GFR在30ml/min禁止使用雙胍類、 糖苷酶抑制劑藥物瑞格列奈(諾和侖）可在CKD全程使用第四十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月50-75的慢性腎病患者

27、同時患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展的危險因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一損傷高血壓蛋白尿其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰第四十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病治療控制血壓血壓升高是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險因素。T2DM患者收縮壓140 mmHg 腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓140 mmHg 每年腎功能下降的速度是1%第四十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病治療控制血壓UKP

28、DS英國前瞻性糖尿病研究）在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險。大量臨床觀察嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險下降20%30%。第四十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病治療控制血壓降壓目標(biāo)：2013歐洲糖尿病協(xié)會（EASD）/（歐洲心血管學(xué)會）ESC指南推薦 單純糖尿病降壓目標(biāo)為：140/85mmHg， 對于伴有蛋白尿的患者要求更為嚴(yán)格：收縮壓130mmHg降壓藥物中需包括ACEI/ARB類藥物（尤其在有蛋白

29、尿的情況下），與單純性高血壓的降壓藥物選擇（CCB類）不同。第四十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月最新KDIGO和日本腎臟協(xié)會指南從腎科角度，對CKD患者降壓目標(biāo)根據(jù)蛋白尿水平進(jìn)行細(xì)化對非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建議將血壓控制在140/90以下（1B）對糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2C）對糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Am J Kidney Di

30、s. 2013 Aug;62(2):201-13. Japanese Society of Nephrology. Clinical and Experimental Nephrology. 2014; 19(3): 346-423.基于蛋白尿的危害，僅對出現(xiàn)蛋白尿的CKD患者建議強(qiáng)化降壓對合并糖尿病的CKD患者，無論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在130/80mmHg以下（B類）對于無糖尿病的CKD患者，強(qiáng)烈推薦無論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在140/90mmHg以下（A類）對于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建議可降低血壓至130/80mmHg以下（C1類）由于卒中是日本

31、糖尿病CKD患者中重要問題，因此JSN推薦對合并糖尿病的CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓由于證據(jù)缺乏，嘗試性的建議出現(xiàn)蛋白尿的非糖尿病CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓2012年CKD血壓管理指南2013年CKD管理循證指南50第五十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月50糖尿病腎病治療控制血壓降壓藥物的選擇:ACEI或ARB被推薦為糖尿病腎病一線藥物。糖尿病腎病合并高血壓患者首先使用其中一種，不能耐受時以另外一種替代。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血清肌酐和血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、噻嗪類或袢利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥物。第五十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI/

32、ARB在糖尿病腎病中的作用降低腎臟AGEs和局部RAS活性，抑制氧化應(yīng)激抑制RAS，控制血壓，降低腎小球?yàn)V過壓，降低蛋白尿新型ARB衍生物R-147176具有較強(qiáng)抑制AGEs和氧化應(yīng)激的作用選擇性拮抗，不結(jié)合AT-1受體降壓作用較奧美沙坦減弱6700倍使血壓正常的DN患者更耐受ACEI/ARBToshio Miyata and Charles van Ypersele de Strihou，Translation of basic science into clinical medicine:novel targetsfor diabetic nephropathy，Nephrol Dial

33、Transplant (2009) 24: 13731377第五十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月53RAS系統(tǒng)阻斷的差異:ACEI vs ARB第五十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI/ARB類藥物可延緩2型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿ACEI/ARB類藥物可延緩1型糖尿病患者腎功能損害的速度ARB類藥物可延緩微量蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅康鞍啄虿荒茴A(yù)防1型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿！ACEI/ARB不同類型糖尿病腎病的作用第五十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI 與 ARB生理作用的區(qū)別ACEI ARB作用在ACE水平面 作用在Ang-受體水平只阻斷Ang-

34、增加的經(jīng)典合成途徑 同時阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典的途經(jīng)不影響AT-2受體 增加AT-2受體的作用阻斷緩激肽滅活 對緩激肽無作用副作用 干咳,血管神經(jīng)性水腫瘤 副作用少第五十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病治療控制血脂高脂血癥糖尿病胰島素抵抗、心血管并發(fā)癥LDL-C腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷加重蛋白尿和腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展腎病綜合征和腎功能不全加重高脂血癥第五十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正脂代謝紊亂血脂控制目標(biāo)糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)： 血LDL-C3.38mmol/L，TG2.26mmol/L。治療目標(biāo)：LDL-C降至2

35、.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病者降至1.86mmol/L），TG降至1.5mmol/L以下。第五十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正脂代謝紊亂藥物選擇糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時不良反應(yīng)增加，為了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，往往需不同類別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)者，可考慮兩藥聯(lián)合治療。一般應(yīng)單藥治療；必要時謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)小；兩藥分開時間服用。第五十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正脂代謝紊亂他汀類和依折麥布聯(lián)用： 單用他汀

36、類調(diào)脂藥治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類和依折麥布聯(lián)用。 現(xiàn)有證據(jù)表明依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。第五十九張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿第六十張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月運(yùn)動后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 高灌注、高濾過期 DM25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志.KDOQI 2007 第六十一張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固

37、醇性別（女性易緩解）第六十二張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月降低蛋白尿藥物的選擇： ACEIARB第六十三張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月DKD其他藥物治療微循環(huán)擴(kuò)張劑：胰激肽原酶腸溶片(怡開)：有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經(jīng)病、視網(wǎng)膜病。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明)可用于糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基-威氏綜合征)，嚴(yán)重腎功能不全需透析的患者應(yīng)減量。第六十四張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機(jī)制保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展 適時腎臟替代治療，提高生活質(zhì)量

38、糖尿病腎病一體化治療第六十五張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病腎臟替代治療GFR低于30 mlmin-11.73m-2的糖尿病腎病患者要開始為透析做準(zhǔn)備。GFR低于15 mlmin-11.73m-2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。第六十六張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月腹透是糖尿病ESRD的主要治療方法能均衡有效地清除水、鈉 ，使血壓得到很好能均衡有效地清除水、鈉 ，使血壓得到很好的控制，可使降壓藥的使用量下降 腹透無需動靜脈瘺，對心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使殘余腎功能得到一定的保護(hù) 腹透可使患者

39、的視力得到一定的保護(hù)第六十七張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病ESRD的腹透指征當(dāng)患者的Scr4mg/dl后，疾病常迅速進(jìn)展，此時患者全身合并癥更為普遍也更加嚴(yán)重，上述合并癥嚴(yán)重影響糖尿病腎病ESRD的預(yù)后，為此它的替代療法應(yīng)早于非糖尿病者，透析指針征為：1. Scr 5-6mg/dl2. Ccr 15ml/min3. 不存在腹透禁忌癥第六十八張，PPT共七十八頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病ESRD的腹透糖糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能無明顯區(qū)別 TambolameWV，通過對136例CAPD者進(jìn)行分析報(bào)道：糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能無明顯區(qū)別糖尿病ESRD腹透者在60個月內(nèi)，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能仍處于穩(wěn)定水平第六十九