1、癡呆的中醫護理查房ICU2022/8/111【概述】(一)病名概念 癡呆，多由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡，神機失用而引起的在無意識障礙狀態下，以影響生活和社交能力等為主要臨床表現的一種腦功能減退性疾病。 臨床以呆傻愚笨為主要表現。其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應遲鈍，善忘等癥；重則表現為終日不語，或閉門獨居，或口中喃喃，言辭顛倒，或舉動不經，忽笑忽哭，或不欲食，數日不知饑餓等。 隨著社會人口老齡化，本病將成為老年人的多發病。本病屬疑難病證，中醫藥在預防、治療及康復方面具有優勢。 2022/8/112 （二）源流 1、本病左傳有記載曰：“不慧，蓋世所謂白癡。”晉針灸甲乙經以“呆癡”命名。 唐孫思邈

2、在華佗神醫密傳中首載“癡呆”病名。 景岳全書雜病謨有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現具有“千奇百怪”、“變易不常”的特點，并指出本病病位在心以及肝膽二經，對預后則認為本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱”。2022/8/113 2、陳士鐸辨證錄亦立有“呆病門”，不僅對呆病癥狀描述甚詳，且分析其成因在于肝氣之郁，而最終轉為胃氣之衰的病理機轉過程，其主要病機在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏并提出以開郁逐痰、健胃通氣為主的治法，用洗心湯、轉呆丹、還神至圣湯等。 石室秘錄曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，并認為“治呆無奇法，治痰

3、即治呆也”。2022/8/1143、清王清任醫林改錯腦髓說曰：“小兒無記性，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空。”說明了老年肝腎虧損，腦髓失養是致病的主要原因。 另外古人在中風與癡呆的因果關系方面也早有認識，靈樞調經論曰：“血并于上，氣并于下，亂而善忘”；臨床指南醫案指出：“中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”； 雜病源流犀燭中風進而指出：“有中風后善忘”，是中醫較早有關血管性癡呆的記載 。 源流2022/8/115（三）范圍 西醫學診斷的老年性癡呆、腦血管性癡呆及混合性癡呆、腦葉萎縮癥、正壓性腦積水、腦淀粉樣血管病、代謝性腦病、中毒性腦病等，屬于本病范疇。 2022/8/116【證候特征】 本病

4、的臨床表現紛繁多樣，總以漸進加重的善忘前事與呆傻愚笨以及性情改變為其共有特征。 1善忘 往往是最早出現的癥狀，并漸進加重。初期可見患者對近日發生的事情記憶不清（無謂的重復做一件事）；平時經過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構而被認為說謊。進而發展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份、住址等。（出門易丟失，不辨親人） 2022/8/117 2呆傻愚笨 表現為表情貧乏，對周圍事物漠不關心（情感障礙）；反應遲鈍，不能進行簡單的數字計算（判斷力、計算力、理解力下降）；動作笨拙，不能自理日常生活，時常發生錯穿衣服、系錯鈕扣等現象。 3性情改變 情緒變化無常，不能自控。

5、或表現抑郁，閉門獨處，寡言少語；或表現亢奮，舉動不經，忽哭忽笑，言辭顛倒，（多疑，易激惹）。重者表現為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。2022/8/118【病因病機】 1腦髓空虛 腦為元神之府，神機之源，一身之主。 腎主骨生髓而通于腦，年老體衰，腎精日虧，腦髓失養而消減，腦髓空虛則心無所慮，精明失聰，神無所依而使理智活動、記性減退，而出現迷惑愚鈍，動作笨拙，反應遲鈍，發為癡呆。此類癡呆發病較晚，進展緩慢。 2氣血虧虛 心為君主之官而主神明。 因年邁久病，損傷于中，或情志不遂，木郁克土，或思慮過度，勞傷心脾，或飲食不節，損傷脾胃，皆可致脾胃運化失司，不能健運水谷，氣血生化乏源；或心氣虛衰，或心血不足

6、，不能上榮于腦，神明失養則神情渙散，呆滯善忘。 2022/8/119 3痰濁蒙竅 脾虛水濕內停，肥胖痰濕內盛。久食肥甘厚味，痰濁內生，或七情所傷，肝氣久郁，克伐脾土，或因久病積勞，脾失健運，聚濕生痰，上擾清竅，腦髓失聰，而形成癡呆。4瘀阻腦絡 七情久傷，肝氣郁滯，氣滯血瘀，或中風、腦部外傷后，淤血內阻，痹阻腦絡，腦髓失養，神機失用，而發癡呆。5心肝火旺 年老精衰，髓海漸空。復因煩惱過度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不濟火，心腎不交，心火獨亢，擾亂神明，發為癡呆。 2022/8/1110七情內傷 腎精虧損 腦髓空虛久病耗損 臟腑損傷 脾虛不運 氣血不足 神機失用 癡呆年邁體虛 肝

7、郁脾虛 痰瘀痹阻2022/8/1111病因病機要點：病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟功能失調相關，尤以與腎虛關系密切。基本病機為髓減腦消，痰瘀痹阻，火擾神明，神機失用；疾病特征以腎精氣血虧虛為本，以痰瘀痹阻腦絡邪實為標。病性不外乎虛、痰、瘀、火。虛指腎精或氣血虧虛，髓減腦消；痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；火指心肝火旺，擾亂神明。2022/8/1112【診斷】1記憶力障礙，是本病的首發癥狀，先表現為近記憶力減退，進而表現為遠記憶力減退。（善忘）2具有失語、失用、失認及抽象思維或判斷力損害(包括計劃、組織、程序及思維能力損害)之一以上者。（呆傻愚笨、情感障礙 ），如不能解釋諺語、區

8、別詞語的相同點和不同點，3具備以上1、2項認知功能障礙，明顯影響工作和社會交往，或與個人以往相比，認知能力明顯減退，并排除抑郁癥、精神分裂癥等，即可診斷為癡呆。2022/8/1113 4本病一般起病不明顯，發展緩慢，漸進加重，病程較長。神經心理學(癡呆量表)檢查，顱腦CT、MRI（腦萎縮、多發小梗塞）檢查等有助于診斷。5性情改變，情感障礙：性情孤僻，表情淡漠，語言羅嗦重復，自私狹隘，頑固固執，或無理由的欣快，易于激動或暴怒。還有道德倫理缺乏，不知羞恥等性格特征的改變。2022/8/1114【鑒別診斷】 1癡呆與郁病鑒別 共同點：精神抑郁，多疑，情緒不寧 不同點：郁病以情志抑郁，情緒不寧或咽中如

9、有異物不適為主，無智能、人格、情感方面的變化，多在精神因素的刺激下呈間歇性發作（反應性精神病），不發作時可如常人，且多發于青中年女性。也可見于老年人，尤其是中風過后常并發郁病。 癡呆以呆傻愚笨為主，隨病情發展出現人格、情感、精神方面的變化，常伴有生活能力下降或人格障礙。隱襲起病，病程遷延，進行性加重，其心神失常癥狀不能自行緩解，多見于老年人，男女發病無明顯差別。 但部分郁病患者常因不愿與外界溝通而被誤認為癡呆，取得病人信賴并與之溝通后，兩者亦能鑒別。 2022/8/11152癡呆與癲病鑒別共同點：抑郁，淡漠，寡言，喃喃自語，喜怒無常，思維貧乏；不同點：癲病以精神錯亂為主，表現沉默寡言、情感淡漠

10、、語無倫次、靜而多抑為特征，俗稱“文癡”，發病與精神因素有關，在出現精神癥狀前無隱襲起病進行性加重的記憶力與智能降低（健忘癡呆），且以成年人多見。 癡呆則屬智能活動障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主，人格、情感、精神異常多見于癡呆后期與重癥癡呆患者，且以老年多見。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復。 重癥癡呆患者與癲病在臨床癥候上有許多相似之處，臨床難以區分，CT、MRI檢查有助于鑒別。2022/8/11163癡呆與健忘鑒別 共同點：記憶力差不同點：癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘。健忘指記憶力差，遇事善忘的一種病證。但神識如常，曉事理，善忘而告知可曉。無智能、人格、情

11、感、行為的異常。它可以是癡呆早期的主要癥狀。癡呆指以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉（呆傻愚笨）為主要表現的神志疾病，其不知前事或問事不知等表現，與健忘之“善忘前事”有根本區別。 在癡呆病程中健忘是重要的癥狀之一，并進行性加重。健忘可以是癡呆的早期臨床表現，這時可不予鑒別。 由于外傷、藥物所致健忘，一般經治療后可以恢復。CT、MRI檢查有助于兩者的鑒別。2022/8/1117【辨證論治】一、辨證要點 本病乃本虛標實之證，臨床上以虛實夾雜者多見。本虛者不外乎精髓、氣血、陰陽等正氣的衰少；標實者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理產物。無論為虛為實，都能導致髓減腦消，臟腑功能失調。因而辨證當以虛實或臟腑失

12、調為綱領，分清虛實，辨明主次。 1辨虛實 本病以虛實夾雜為多見，故應辨明虛實主次緩急。虛者以神氣不足、面色失榮、形體枯瘦、言行遲弱為特征，結合舌脈、兼次證，分辨氣血、腎精虧虛。實者智能減退、反應遲鈍，兼見痰濁、瘀血表現。2022/8/11182辨臟腑 本病病位主要在腦，但與心、肝、脾、腎相關，若年老體衰、頭暈目眩、記憶認知能力減退、神情呆滯、齒枯發焦、腰膝酸軟、步履艱難，病在腦與腎；若兼見雙目無神、筋惕肉晌，毛甲無華，病在腦與肝腎；若兼見食少納呆，氣短懶言，口涎外溢，四肢不溫，五更泄瀉，病在腦與脾腎；若兼見失眠多夢，五心煩熱，病在腦與心腎。2022/8/1119二、治療原則虛者補之，實者瀉之。

13、補虛益損，解郁散結（化痰活血）是其治療大法。對脾腎不足，髓海空虛之證，宜培補先天、后天，以冀腦髓得充，化源得滋；凡氣郁血瘀痰滯者，氣郁應開，血瘀應散，痰滯應清，以冀氣充血活，竅開神醒。同時在用藥上不可忽視血肉有情之品的應用；另外，移情易性，智力和功能訓練與鍛煉亦不可輕視。 2022/8/1120分證論治1髓海不足 主癥：耳鳴耳聾，記憶模糊，失認失算，精神呆滯。 兼次癥：發枯齒脫，腰脊酸痛，骨痿無力，步履艱難，舉動不靈，反應遲鈍，靜默寡言。 舌象：舌質瘦色紅，少苔或無苔，多裂紋。 脈象：沉細。 治法：補腎益髓，填精養神。 方藥：七福飲。 2022/8/1121方藥分析：方中重用熟地滋陰補腎，合當

14、歸養血補肝，人參、白術、甘草益氣健脾，用以強壯后天之本，遠志、杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足，應選加鹿角膠、龜版膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品，還可以本方加減制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用參茸地黃丸或河車大造丸，每服l丸，日服23次。若兼言行不經，心煩溲赤，舌質紅，少苔，脈細而弦數，是腎精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黃丸加丹參、蓮子心、菖蒲等清心宣竅。也有舌質紅而苔黃膩者，是內蘊痰熱，干擾心竅，可加用清心滾痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰熱化凈，再投滋補之品。2022/8/11222氣血虧虛 主癥：呆滯善忘，倦怠嗜臥，神思恍惚，失認失算。 兼次癥：少氣懶言，口齒含糊，詞不達意，心悸

15、失眠，多夢易驚，神疲乏力，面唇無華，爪甲蒼白，納呆食少，大便溏薄。 舌象：舌質淡胖邊有齒痕。 脈象：細弱。 治法：益氣養血，安神寧志。 方藥：歸脾湯。 2022/8/1123方藥分析：方中以人參、黃芪、白術、甘草補脾益氣；當歸養肝血而生心血；茯神、棗仁、龍眼肉養心安神；遠志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補血之藥滋膩滯氣。故歸脾湯為健脾與養心并進之方，亦即益氣與養血相融之劑。若伴納呆食少，可加谷芽、麥芽、雞內金、山楂、陳皮；若失眠多夢，加夜交藤、合歡皮；若舌質偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹參等以養血活血；若伴情緒不寧，易憂善愁者，可加郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手等理氣解郁之品。 20

16、22/8/11243痰濁蒙竅 主癥：終日無語，表情呆鈍，智力衰退，口多涎沫。 兼次癥：頭重如裹，納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，哭笑無常，喃喃自語，呆若木雞。 舌象：舌質胖大有齒痕，苔膩。 脈象：滑。 治法：健脾化濁，豁痰開竅。 方藥：洗心湯。 2022/8/1125方藥分析：方中黨參、甘草培補中氣；半夏、陳皮、菖蒲健脾化痰；附子協助參、草以助陽氣，正氣健旺則痰濁可除；更以茯神、棗仁寧心安神，神曲和胃。本方扶正與攻痰并重，諸藥相伍，健脾胃，化痰濁，濁散竅清，腦髓復聰。若納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，脾虛明顯者，重用黨參、茯苓，可配伍黃芪、白術、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之品。頭重如裹，哭笑無常，

17、喃喃自語，口多涎沫者，重用陳皮、半夏，可配伍膽南星、萊服子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若伴有肝郁化火，灼傷肝血心陰，癥見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭灰，宜用轉呆丹加味。本方在洗心湯基礎上，加用當歸、白芍柔肝養血，丹參、麥冬、天花粉滋養心胃陰液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、棗仁加強養心安神之力。2022/8/1126 4瘀血內阻 主癥：言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪。兼次癥：表情遲鈍，肌膚甲錯，面色黧黑，唇甲紫暗，雙目暗晦，口干不欲飲。舌象：舌質暗，或有瘀點瘀斑。脈象：細澀。治法：活血化瘀，通絡開竅。方藥：通竅活血湯。 2022/8

18、/1127方藥分析：方中麝香芳香開竅并活血散結通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；蔥白、生姜合菖蒲、郁金以通陽宣竅。如久病氣血不足，加熟地、當歸、黨參、黃芪補血益氣；瘀血日久，血虛明顯者，除重用熟地、當歸外，尚宜配伍雞血藤、阿膠、鱉甲、蒸首烏、紫河車以滋陰養血；久病血瘀化熱，致肝胃火逆，癥見頭痛、嘔惡等，應加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴頭身困重，口多涎沫，納呆嘔惡，苔膩脈滑，痰濕為重，痰瘀互阻者，可酌加膽南星、半夏、萊菔子、瓜蔞以豁痰開竅。2022/8/11285.心肝火旺 主癥：急躁易怒，善忘，判斷錯誤，言行顛倒。 兼次癥：眩暈頭痛，面紅目赤，心煩不寐，多疑善慮，心悸不安，

19、咽干口燥，口臭口瘡，尿赤便干。舌象：舌質紅，苔黃。脈象：弦數。治法：清熱瀉火，安神定志。方藥：黃連解毒湯。 2022/8/1129方藥分析：方中黃連大苦大寒可瀉心火為君，因火主于心，心主神明，心火清寧，則諸火自降；黃芩、梔子清肝火；黃柏清下焦之火。加用生地清熱滋陰，菖蒲、遠志、合歡皮養心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾腎虛寒者慎用。若心火偏旺者用牛黃清心丸；大便干結者加大黃、火麻仁。2022/8/1130老年癡呆的藥物治療老年癡呆癥首西藥用藥-阿瑞斯，鹽酸多奈哌齊片。（適應癥：輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。） 2022/8/1131【轉歸與預后】 本病的各種證候之

20、間存在著相互聯系。屬實證的痰濁、瘀血日久，若損及心脾，則脾氣不足，或心陰虧耗；傷及肝腎，則陰精不足，腦髓失養，轉化為癡呆的虛證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司，或積濕為痰，或留滯為瘀，又可見虛中夾實證。 總之，本病臨床以虛實夾雜多見，虛與實可相互轉化，且實證亦多為標實而其本虛已見。2022/8/1132 癡呆的病程一般較長，虛證患者若長期服藥，積極接受治療，部分精神癥狀可有明顯改善，但不易根治。實證患者，及時有效地治療，待實邪去，方可獲愈。虛中夾實者，則往往病情纏綿，更需臨證調理，方可奏效。2022/8/1133【預防與調攝】1精神調攝，智能訓練，調節飲食起居既是預防措施，又

21、是治療的重要環節。病人應養成有規律的生活習慣，飲食宜清淡。2醫護人員應幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素乙對輕癥病人應進行耐心細致的智能訓練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重癥病人則應注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發褥瘡、感染等。3要防止病人自傷或傷人。（自殺、跳樓）2022/8/1134結語 癡呆屬臨床常見病。其病因以情志所傷，年邁體虛為主，病位在腦，與心肝脾腎相關，基本病機為髓減腦消，或痰瘀痹阻腦絡，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。 癡呆的治療首當分清虛實。其實證以痰瘀邪火為基本病因，或為痰濁蒙竅，或為瘀血內阻，治療上當化痰開竅，活血祛瘀；而

22、痰瘀日久，生熱化火者，又當清熱瀉火。虛證當補，據病情不同可分別采用補腎益髓，健脾補腎之法。由于腎與髓密切相關，因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面。至于虛實夾雜證，當分清主次，或先祛邪，后扶正；或標本同治，虛實兼顧。 在治療的同時，又當重視精神調攝與智能訓練。2022/8/1135病例分析患者陳倫，男，95歲，住院號主訴：情感、智能障礙1年余，反復咳嗽咳痰9月。現病史：患者1年前無明顯誘因下出現情感障礙，睡眠時間倒錯，夜間大喊大叫，偶有胡言亂語，伴智能障礙，反應遲鈍、近記憶力下降、構音障礙，并有四肢乏力、倦怠嗜臥，口多涎沫，無神志不清，無頭痛頭暈，無吞咽困難，無失語、失認，無妄想、幻覺等，多次

23、于我院住院治療，診斷為血管性癡呆，予安理申、吡拉西坦、奧氮平等對癥治療好轉，但癥狀仍反復，時輕時重。9月前患者無明顯誘因下出現發熱，體溫38，伴咳嗽咳痰，無寒戰，查血培養見白色念珠菌生長，予氟康唑抗真菌治療，體溫仍有反復，多次在本院住院，先后兩次在ICU行氣管插管，機械通氣治療，先后予以頭孢米諾針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦針、比阿培南、阿米卡星針等抗感染治療，體溫有所下降，仍時有咳嗽咳痰。目前患者無發熱，但痰液仍多，可自行咳出，胃納可。患者發病以來，神志清，精神軟，胃納可，夜寐一般，二便可，近期體重無明顯下降。2022/8/1136病例分析體格檢查體溫36.5 脈搏85次/分 呼吸 19次

24、/分 血壓 120/60mmHg，神志清，精神軟，反應遲鈍，構音障礙，對答切題，查體不合作。淺表淋巴結未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，雙側額紋對稱，眼裂正常大小，眼球活動正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應靈敏，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率85次/分，律齊，心音中等，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移濁（-），雙腎區無叩擊痛，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無浮腫。四肢肌張力略增高，兩手搓丸樣震顫，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，四肢肌肉呈廢用性萎縮，兩側巴氏征（-）。2022/8/1137病例分析初步診斷 1.慢性支氣管炎 2.肺氣腫 3.血管性癡呆 4.胃食管反流病 5.帕金森病 6.腦梗死后遺癥2022/8/1138患者的辯證分型？2022/8/1139護理計劃2022/8/11401P語言溝通障礙：與認知改變，包括記憶力障礙，定向力障 礙，記憶力缺陷，判斷力障礙有關護理目標：病人能以改變后的溝通方式表達自己的需要。護理措施：1. 注意觀察病人非語言的溝通信息 2. 鼓勵病人說話。 3. 當病人試著溝通時要耐心聽。 4. 不要在病人面前說些傷病