1、子宮內膜增生 6 A ：婦 科 制作：王 凡 內容概要病例介紹疾病概述相關檢查治療措施護理問題護理目標護理措施護理評價病例介紹患者：宋晨，女，49歲，已婚，孕2產1。主訴：月經間期出血4月，發現子宮內膜不典型增生20天現病史：平素月經規則，周期為30天，月經量正常，半年前開始出現月經周期縮短為26天經期經量正常，無腹痛等不適，未在意。于4個月前在月經間期出現點滴陰道出血，間斷性，無其他不適，未在意。末次月經為2019年5月13日。2019-7-10因“子宮內膜增厚查因”于我院行宮腔鏡檢查+分段診刮術，術中送快速病理提示“子宮內膜局部復雜性增生，伴粘連化生及磷化，不完全除外伴有非典型增生可能”。

2、20天前冰凍后石蠟病理回報：（局部）子宮內膜復雜性增生，伴非典型增生的腺體，伴粘液化生及鱗狀上皮化生。上級醫院進一步會診綜合結果：“子宮內膜復雜性增生，部分并非典型增生，伴多種上皮化生（乳頭狀化生、粘液化生、鱗狀化生和輸卵管上皮化生）”。偶有右下腹隱痛，無腹脹腹瀉，無發熱，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無肛門墜脹感等不適。現為求進一步診治，門診以“子宮內膜不典型增生”收入我院，發病來精神飲食可，睡眠一般，二便正常，體力、體重無明顯改變。既往史：平素身體健康，否認高血壓，否認糖尿病，否認肝炎、結核、菌痢、傷寒等傳染病史，否認輸血、外傷史，否認磺胺類藥物、鏈霉素、慶大霉素、青霉素、頭孢菌

3、素、藥物、食物過敏史，未進行預防接種。個人史：生于原籍，否認長期外地居住史，否認疫區居留史，否認特殊化學品及放射性接觸史。否認吸煙。否認飲酒。月經及婚育史：12歲月經初潮，月經周期30天，經期5-6天，末次月經2019年5月13日，經量適中，無痛經，白帶正常勻質，已婚，23歲結婚，孕2產1，現有0子1女，配偶體鍵。性病史：否認生育史：孕2產1，足月順產1次，剖腹產0次，早產0次，引產0次，流產：自然流產1次：1991年，末次妊娠1989年，現存0子1女。家族史：母親有高血壓，父親患冠心病。家族中否認傳染性疾病及類似病史。子宮內膜正常子宮內膜周期性變化疾病概述定義：是由于內源性或外源性雌激素增高

4、引起的子宮內膜腺體或間質增生，臨床主要表現為功能性子宮出血。發病：育齡期和更年期婦女均可發病。 病因：1、機體受內源性(如卵巢或垂體等部位內分泌功能性腫瘤)或外源性(如雌激素補充療法等)高水平雌激素刺激等。 2、由于不排卵，使子宮內膜長期處于增生狀態而缺乏周期性分泌期轉化。 3、單純增生被認為是子宮內膜對機體高雌激素狀態的一種生理反應，最常見的原因是無排卵月經，常發生在月經初潮或絕經期前的婦女中。分類單純性增生：良性病變、腺體不規則、擴張呈囊性、無細胞異型性。復雜性增生：良性病變、腺體高度增生、呈芽狀或乳頭狀、無細胞異型性。不典型增生：癌前病變、細胞異型性、無間質浸潤。（一）包括單純性增生與復

5、雜性增生伴不典型增生。（二）根據腺上皮增生程度分為輕度、中度、重度不典型增生。發展核異型性的存在是最值得注意的特征。 不伴有不典型增生的單純性增生極少進展為子宮內膜癌。伴不典型增生復雜性增生容易進展為癌。不典型增生進展為癌的概率比沒有不典型增生的高10倍（分別為23%和1.6%）。檢查體格檢查：入院查體，T：36.5 P:78次/分 R:19次/分 BP:111/72mmHg，心肺聽診無異常，腹平軟，右下腹壓痛可疑，無反跳痛，移動性濁音陰性。婦科檢查：外陰發育正常陰道通暢，陰道少許分泌物，宮頸肥大，輕糜，表面見多個散在納囊點，無舉痛，子宮平位，略大，質中，活動可，無壓痛。雙附件區未觸及包塊，無

6、壓輔助檢查：2019-7-2我院HPV陰性；LCT：未見上皮內病變及惡性腫瘤。2019年7月24日病例回報：“宮頸刮出物”個別游離腺體，分化尚好；“宮腔刮出物”見子宮內膜復雜性增生伴不典型增生。 “子宮內膜”（冰凍后石蠟）：病變符合：（局部）子宮內膜復雜性增生，伴非典型增生的腺體，伴粘液化生及鱗狀上皮化生。2019年7月30日北京大學第一醫院病理會診：1416871：“子宮內膜”復雜性增生，伴有腺體的早泌期反應，并伴有腺上皮的多種化生：乳頭狀化生、粘液化生、鱗狀化生；1417897：子宮內膜復雜性增生，部分并非典型增生，伴多種上皮化生（乳頭狀化生、粘液化生、鱗狀化生和輸卵管上皮化生）檢查白帶常

7、規：清潔度（囑定期陰道灌洗上藥）血常規、尿常規、肝腎功、凝血功能、人附睪蛋白HE4及術前四項均未見明顯異常。胸片：示雙肺紋理稍增強。心電圖：正常。盆腔MR平掃+增強：提示子宮多發肌瘤，宮頸多發納氏囊腫。腹部B超：肝前葉內囊性異常回聲，示肝囊腫。泌尿系B超：未見明顯異常聲像婦科B超：子宮增大，肌壁間肌瘤，宮壁回聲不均勻。闌尾區B超：未見明顯闌尾腫大聲像。診斷初步診斷:1、子宮內膜不典型增生 2、子宮肌瘤 3、宮頸多發納氏囊腫 4、肝囊腫鑒別診斷：子宮內膜癌 1、支持點：近絕經年齡，月經間期點滴出血4個月。 2、不支持點：分段診刮病理提示子宮內膜非典型增生。 3、結論:待手術后病理進一步排除。診療

8、計劃完善相關檢查：血尿常規、肝腎功能、凝血四項、盆腔MR平掃+增強等。擇期手術治療：擬全麻下行“腹腔鏡下全子宮切除+雙側輸卵管切除術”術中行闌尾切除術+疝氣修補術補充術中見闌尾末端質硬，考慮慢性闌尾炎。術中又發現有右腹股溝斜疝。術中又行闌尾切除術+疝氣修補術術中快速病理回報:1、子宮內膜復雜性增生、子宮腺肌癥；2、宮頸及輸卵管待石蠟。術后診斷：1、子宮內膜不典型增生 2、多發性子宮肌瘤 3、子宮腺肌癥 4、慢性闌尾炎 5、右腹股溝斜疝護理目標住院期間病人能主動參與診斷性檢查過程。手術前，能示范手術后鍛煉、呼吸控制等活動技巧。病人能敘述影響睡眠因素，并掌握相應的措施。護理措施 術前護理 一、心理

9、護理 術前需了解患者及家屬的心態，向患者及家屬介紹腹腔鏡手術的知識及其特征，手術過程及可靠性等。介紹同類手術成功病例給患者，滿足患者的實際要求，消除患者的不良心理因素，取得患者的信任，以積極配合手術治療。 二、術前指導 講解術后護理需要，如去枕平臥位的重要性，飲食與營養，練習深呼吸，學會有效咳嗽和咳嗽時如何保護傷口，講解術后早活動的好處及如何床上翻身和下床活動的技巧。 護理措施 三、患者準備 1、手術前做好各項常規檢查，血常規、血生化全項、心電圖、胸片、艾滋病抗體等檢查。 2、陰道灌洗，一天兩次。 3、手術前一天備血、備皮、臍部護理。 4、手術前禁食12小時，前一晚口服甘露醇行腸道準備，并艾司

10、唑侖口服，利于病人休息。 5、手術前生命體征正常：體溫36.5，脈搏66次/分，呼吸20次/分，血壓115/65mmHg。 6、手術前30分鐘，予阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射。 7、核對病人信息，準備術中用藥，送手術。護理措施術后護理 1一般護理 （1）術后6h采用去枕平臥位，頭側向一邊，防止嘔吐物吸入氣管。（2）術后6h可讓患者先喝些溫開水，沒有不適應的現象，就可以進食少量流食，如米湯、面湯等，但避免進食甜牛奶、豆奶粉等含糖飲料，以防出現腸脹氣。（3）術后要按時給予患者按摩腰部及腿部，1h為患者翻身1次，以促進血液循環，防止褥瘡的發生。 2引流管及留置尿管的護理 （1）保持各

11、管道引流的通暢，妥善固定。觀察引流液顏色、性質、量并做好記錄。定時擠捏引流管，防止小血塊阻塞，引流管不得高于床平面，以防引流不暢或逆流。（2）留置導尿管是尿路感染最主要的危險因素，應保持尿道外口清潔、干燥，留置導尿管一般于手術后24h給予拔出。護理措施術后護理 3傷口護理 要注意保持傷口清潔、干燥，傷口完全愈合后（約7天）方可沐浴，每天傷口處置1次，觀察有無紅、腫、熱、痛的現象以防感染發炎的發生。 4陰道出血護理 腹腔鏡下子宮全切術的患者因陰道頂部在切除子宮后會做斷端的縫合，因而2周內有少量褐色出血，仍屬正常。可每日用溫水清洗外陰2次，以保持外陰的清潔。 5術后并發癥的觀察與護理 （1）密切觀

12、察穿刺孔出血情況，穿刺孔出血多發生于術后24h內，多為穿刺鞘拔出后，壓迫作用消失而致的穿刺孔滲血和腹壁下血腫。患者術后回病房，護士要及時觀察切口有無滲血，警惕腹腔出血。（2）腹脹及肩背酸脹痛，術后可遵醫囑給予低流量吸氧2h，床邊關心協助病人多翻身，取舒適體位，24h拔除尿管后鼓勵患者早期下床活動，一般術后45天可完全緩解，無需特別處理。術后病情處理術后第一天腹部切口疼痛，余無特殊予切口換藥，拔除引流管，明復查血常規，抗炎補液術后第二天右下腹疼痛，考慮疝修補術后疼痛。血常規正常。性激素六項:卵泡刺激素升高，孕酮降低，考慮卵巢儲備功能降低。改依替米星抗感染治療，建議院外內分泌科隨診，繼續觀察，追蹤病理結果。術后第三天切口疼痛緩解，仍有右下腹痛。觀察病情變化，追蹤病理結果。術后第四天右下腹疼痛無緩解請胃腸外科會診，繼續追蹤病理結果。護理評價住院期間，病人主動參與治療過程并表現出積極配合的行為。出院時，病人如期恢復體能并承擔生活自理。健康教育1、心理健康教育：增加患者有關全子