1、老年患者全麻下腹部手術的呼吸道管理【關鍵詞】 老年 腹部手術 全麻 護理老年患者是一組特殊的人群，隨著社會的老齡化，住院的老齡患者逐漸增多。由于老年人組織器官老化，支氣管腺體增生分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，細胞免疫力下降，體液免疫功能也較年輕人差。全麻較其他麻醉能顯著影響患者的生理狀態，對呼吸系統的影響尤為明顯，而且對呼吸的影響常延續到術后。再加上外科手術的損傷,極易引起呼吸系統的并發癥,導致不良后果。我科針對全麻腹部手術后老年患者重視呼吸道護理，采取了綜合護理措施，收到了良好的效果,現總結報告如下。1 臨床資料 本組共120例，男性75例，女性45例，年齡最大91歲，最小60歲。其中胃

2、癌根治術26例，結腸癌、直腸癌根治術24例，腸梗阻25例，急性化膿性膽囊炎15例，膽總管結石18例，消化道穿孔修補12例。術前有慢性呼吸道疾病的53例，有吸煙史的23例。術后13天痰多49例，手術當天SpO295%10例(吸氧情況下)，肺部感染2例，呼吸衰竭1例自動出院。2 術前護理2.1 重視術前健康宣教 術前健康教育是患者術后順利恢復的關鍵，術前護理人員主動與患者及家屬溝通，評估了解患者有無吸煙、既往病史、肺功能是否良好、對術后咳痰重要性的認識程度、親屬對患者的關心程度、家庭經濟條件等。根據情況通過多種形式對患者進行有關知識教育，健康知識宣教內容有預防交叉感染，避免受涼感冒，增加營養，手術

3、前后戒煙，減少對呼吸道的刺激，術前宜進易消化，少刺激性的食物，按要求做好術前禁食及胃腸道準備工作以防行氣管插管，快速誘導麻醉時出現肺誤吸或窒息的危險并可預防術后腹脹、嘔吐對呼吸的影響。2.2 指導正確的呼吸模式及深呼吸有效咳嗽 對腹部手術患者術前有針對性地給患者及家屬示范深呼吸有效咳嗽的方法,并對患者及家屬進行檢查督導、演示測試，直到掌握有關知識和技能。（1）深呼吸運動，鼓勵患者在術前練習慢且深的呼吸，每日23次，每次10 min，812次min；也可模擬自然“嘆氣”“打哈欠”的方法，進行有效呼吸運動。避免淺而快的無效呼吸模式。（2）有效咳嗽訓練，教會患者先作深吸氣后關閉聲門，然后驟然收縮胸腹

4、肌，將氣沖出呼吸道。指導患者咳嗽時用手按壓刀口。3 術后護理3.1 臨床觀察 根據氧飽和度檢測，隨時調整給氧流量。指導選擇給患者吸痰的時機、時間。有5例老年患者，長期患老慢支、肺氣腫，已耐受呼吸道不暢帶來的不適。當痰液阻塞，氧飽和度降至85%以下，心率100次/min以上，臨床癥狀表現不明顯，無特殊主訴，經觀察及時發現排除痰液，氧飽和度達95%以上，心率也隨之下降。 密切觀察神志、表情、呼吸頻率、節律的變化，大手術患者由于術中失血，術后禁食，體能消耗明顯，大多數不能及時準確地表達自己不舒適感受，有的表現嗜睡、表情淡漠，有的神情緊張，要通過神志表情和呼吸節律、頻率的觀察來判斷有無病情異常。術后要

5、善于結合肺部聽診，判斷呼吸音情況，確定痰鳴音位置，及時清除呼吸道分泌物。3.2 半臥位休息 患者清醒后取低半臥位，使橫膈下降，以利于肺膨脹，術后6 h內每2 h翻身1次，鼓勵患者在床上活動，預防肺不張，腹帶松緊要適當，防止影響呼吸。向患者說明此體位的意義，取得患者合作。這樣既可減輕腹內壓高而引起的呼吸困難，也可以避免因長期臥床引起的肺部感染。同時可增加患者的舒適度。全麻術后傳統上用去枕平臥6h后改為半臥位，其目的主要是為了防止患者未清醒時嘔吐引起吸入性肺炎。但一般經麻醉恢復室的復蘇，患者回病室時大多已清醒，因此應在術后及時改半臥位。一般術后病人回病房，第一個血壓測定在正常范圍，即可抬高床頭30

6、45。3.3 有效止痛 麻醉作用消失后，患者常感到傷口疼痛，24h內疼痛明顯，23d內逐漸減輕。術后傷口疼痛常迫使腹部手術患者由正常的周期性深呼吸改為淺快呼吸，導致肺泡通氣不足，咳嗽乏力，肺內分泌物潴留，可引起肺炎和肺不張等并發癥。術后及時有效的鎮痛是有效咳嗽的前提。傳統的術后鎮痛多是疼痛難忍時再應用派替定等麻醉止痛藥，由于擔心用藥過量產生成癮性，以及影響呼吸和循環、肺不張等，術后很難得到滿意的鎮痛效果。對此我們給予病人自控硬膜外或靜脈持續鎮痛，效果滿意。自控鎮痛泵控制權掌握在患者的手中，鎮痛藥物用量少，能保持體內有效的藥物濃度，對呼吸中樞無明顯影響。3.4 有效吸氧，促進呼吸功能恢復 由于麻

7、醉和手術刺激反應，使患者總肺順應性下降，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此老年全麻腹部手術后病人，常規必須給予吸氧24h.流量24Lmin，具體視情況而定。根據氧飽和度監測，隨時調整給氧流量。上腹部手術，老年性肺功能不全者術后氧療時間適當延長，停止時采取間斷過渡法直至完全停止。3.5 保持呼吸道通暢 全麻術后因患者咳嗽排痰無力，必須采用輔助方法:（1）輔助咳嗽法:即在患者吸氣時或在咳嗽時，用雙手保護切口，以加強咳嗽效果；（2）手擊震動法:醫護人員手掌半屈呈杯狀，反復叩擊背部或胸壁，每次35 min，用力適當，可使黏稠的分泌物松動，配合有效的咳嗽即可排出；針對性地叩背;通過X線胸片顯示的部

8、位，針對性地有目的性選擇叩背的部位。（3）刺激咳嗽法:用食指和中指在吸氣末用力向內壓迫胸骨柄上窩的氣管，并活動壓迫方向，以引起咳嗽反射；（4）霧化吸入:由于術前術后禁食、術后呼吸幅度變淺、過度換氣使呼吸道分泌物黏稠不易咳出，術后常規給予沐舒坦30，生理鹽水20，霧化吸入，每日2次，以稀釋痰液，易于咳出;（5）對于不能耐受霧化吸入的，術后常規給予沐舒坦30，生理鹽水20，靜脈注射每日2次。小劑量沐舒坦可以促進纖毛上皮的再生和纖毛功能的恢復，加速黏膜纖毛運動，從而維護上呼吸道的自凈機制。3.6 有效地控制感染 術后要保持腹部引流管通暢，特別是上腹部手術要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運動和引

9、起肺部感染。上腹部手術患者偶爾會發生頑固性膈肌痙攣，可采取針灸，使用鎮靜劑等，以免影響呼吸功能。同時合理使用抗生素，促進腹部和肺部炎癥消退。3.7 術后早期活動 早期積極活動可刺激肺通氣血流灌注增加，促進分泌物清除及氧合作用，腹部手術需插胃管也影響患者有效咳痰，易出現肺不張。早期鼓勵患者活動可促進腸蠕動恢復，可早日拔除胃管，以利有效咳嗽排痰。術后6h在病情允許的情況下，協助床上活動或下床活動，大手術患者，如活動耐力較好，讓其自行床上活動。方法：將一根結實的帶子系在患者床尾的欄桿上，讓其用于拉緊帶子坐起、躺下，如此反復鍛煉。4 討論4.1 老年患者多患有慢性呼吸道疾病，術前均有一定程度肺功能損害

10、，患者氣管上皮細胞纖毛運動能力下降，反射遲鈍，咳嗽無力，分泌物易于肺內聚積阻塞小氣道和肺泡，導致術后肺不張及嚴重低氧血癥。長期大量吸煙患者術后易得肺部并發癥。再加上老年患者機體營養差，咳嗽無力，還有患者怕疼痛不愿咳嗽，使得肺部分泌物潴留造成阻塞性肺不張、肺部感染。因此，應重視患者術前營養支持及健康宣教，并積極治療原發病。4.2 由于全身麻醉氣管插管的影響，呼吸道粘膜損傷，呼吸道分泌物增多且干燥，痰液不易咳出。在護理中也發現在患者術后當天由于氣管插管的刺激和呼吸模式的改變，使痰液增加且粘稠，患者難以咳出，早期濕化呼吸道，應用沐舒坦等化痰藥物、鼓勵協助患者排痰，將為病人順利度過圍手術期奠定基礎。4.3 老年患者尤其是肥胖患者，平時以腹式呼吸為主，由于手術疼痛和術后扎腹帶的影響，術后早期以胸式呼吸為主，膈肌活動幅度減少，肺順應性降低，可致形成肺不張或肺部感染，全身麻醉拔除氣管插管后給患者取半臥位，使膈肌下降，增加肺活量。術后應用止疼泵可有效止痛，有利于咳嗽，預防肺部并發癥的發生。 總之，全麻患者因氣管插管及麻醉藥物影響，術后患者易出現痰多、黏稠，對呼吸功能有不良影響，如護理不當，可出現肺炎、肺不張等肺部并發癥，應引起高度重視，對此類患者進