1、最新：妊娠期病毒感染指南主要內(nèi)容一、巨細(xì)胞病毒（CMV）1.概論CMV是一種普遍存在的雙鏈DNA病毒，傳播方式是接觸感染的血液、 尿液或唾液、性傳播,潛伏期28-60天，平均40天，原發(fā)感染后2-3周 可檢測出病毒血癥，原發(fā)感染后，CMV仍潛伏在宿主細(xì)胞中，可發(fā)生再 發(fā)感染，即繼發(fā)感染。在國內(nèi)，IgG陽性孕婦大于90% , IgM陽性孕婦 1%-2%在美國既往CMV血清學(xué)陰性的孕婦原發(fā)性感染發(fā)生率0.7%-4% , 繼發(fā)感染率高達(dá)13.5%。CMV是最常見的先天性感染發(fā)生在0.2%-2.2% 的新生兒。母嬰垂直傳播時，經(jīng)胎盤傳播后遺癥風(fēng)險(xiǎn)最明顯，接觸分泌物 或母乳喂養(yǎng)傳播常無病癥，不引起嚴(yán)重后

2、遺癥。原發(fā)感染時胎兒感染風(fēng)險(xiǎn) 約30%-40% ,孕早中晚期胎兒感染風(fēng)險(xiǎn)分別為：30%、34%-38%、 40%-72%，早孕期感染后遺癥嚴(yán)重。感染胎兒出生時12%-18%有體征和 病癥，這局部患兒中25%有后遺癥，30%死亡，65%-80%幸存者有嚴(yán)重 的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。繼發(fā)感染時胎兒感染發(fā)生率低垂直傳播率約0.15%-2% , 先天性聽力喪失是最嚴(yán)重的后遺癥。.母體CMV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)成人CMV感染無病癥，使原發(fā)感染識別困難。成人CMV感 染的診斷通常是通過血清學(xué)檢查確定，通過間隔3-4周提供的血清標(biāo)本行 CMV-IgG檢測，是診斷原發(fā)感染的基本檢測。血清學(xué)轉(zhuǎn)化或滴度增加4 倍以

3、上，是感染的證據(jù)。測定IgG抗體親和力，結(jié)合IgM滴度可以提高 對原發(fā)感染的識別（敏感性92% ）,比連續(xù)血清學(xué)檢測更好。.胎兒CMV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)確定母體原發(fā)感染后應(yīng)考慮胎兒先天性CMV感染，由于不推薦全面 篩查，更常見于超聲的提示感染，但單一的超聲指標(biāo)CMV感染的陽性預(yù) 測價(jià)值很弱，只能預(yù)測3%的CMV感染。羊水CMV培養(yǎng)的敏感度 70%-80% , PCR的敏感度78%-98% （特異性92%-98% ）,胎兒血不如 羊水敏感，且對胎兒有額外的風(fēng)險(xiǎn)，是不必要的，羊水CMV-DNA檢測 21周后，雖然培養(yǎng)或PCR陽性高度預(yù)測先天感染，但羊水中CMV檢測 不能預(yù)測先天性CMV感染的嚴(yán)重

4、程度。.母胎CMV感染的管理母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)臨床工作中 不推薦使用，只為AIDS患者的治療和器官移植者。CMV特異性免疫球蛋 白被動免疫預(yù)防胎兒CMV感染正在研究之中，不建議應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)研究之 外。在母體CMV感染的情況下，轉(zhuǎn)診到母胎醫(yī)學(xué)中心或感染性疾病 專家。通常情況下，連續(xù)超聲監(jiān)測，包括評估胎兒解剖（如腦室）和生長 發(fā)育情況。.如何預(yù)防CMV高危人群血清陰性兒保人員從業(yè)10個月,11%血清轉(zhuǎn)化；53%有幼 兒的家庭中，其一個或多個家庭成員血清轉(zhuǎn)化。孕婦應(yīng)注意個人衛(wèi)生和使 用手套或手消毒。防止與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實(shí)現(xiàn)的。 目前還沒有疫苗，但已

5、開始研究。.孕前或孕前是否篩查CMV在鑒別原發(fā)還是繼發(fā)感染方面，篩查孕婦IgM有局限性，結(jié)果難以對 胎兒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢，故不推薦孕婦常規(guī)篩查CMV。二、微小病毒B19 ( PVB19 ).概論P(yáng)VB19是單鏈DNA病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。 傳播途徑是呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、 皮疹出現(xiàn)前有傳染性，出疹后不再傳染。感染后產(chǎn)生IgM、IgG , IgM持 續(xù)一至數(shù)月，為近期感染；IgG抗體持續(xù)時間不確定，假設(shè)IgG陽性IgM陰 性，表示既往感染和終身免疫。PVB19血清陽性率隨年齡增加，50%-65% 育齡婦女陽性。感染風(fēng)險(xiǎn)與暴露水平相關(guān)，暴露于感染家

6、庭成員的血清學(xué) 轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)是50%、兒童保育員或教師的風(fēng)險(xiǎn)約20%-50%o妊娠期急性 PVB19感染后,母胎傳播率17%-33%O大多數(shù)情況下胎兒感染可無不良 結(jié)局，但與自然流產(chǎn)、胎兒水腫和死胎相關(guān)。血清學(xué)證實(shí)感染孕婦胎兒丟 失率在孕20周前為8%-17% ,孕20周后為2%-6%o估計(jì)有8%-10% (可能高達(dá)18%-27% )的非免疫性胎兒水腫與PVB19有關(guān)。病毒對紅細(xì) 胞前體具有細(xì)胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性肝炎也可 導(dǎo)致水腫。孕20周前，PVB19感染對胎兒影響嚴(yán)重：死胎多發(fā)生在母體 感染后1-11周，如果感染后8周沒有發(fā)生水腫的話，以后也不會發(fā)生。.母體PVB19感

7、染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)孕婦暴露PVB19后，應(yīng)盡快抗體篩查，以監(jiān)測血清學(xué)轉(zhuǎn)化。IgM(-) IgG ( + ):既往感染并有免疫力，無母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。IgM ( + ) , IgG 無論陰陽性：監(jiān)測胎兒的潛在感染。IgM (-) IgG (-)疑診PVB19感染 者：4周內(nèi)復(fù)查，復(fù)查IgM或IgG陽性者應(yīng)監(jiān)測胎兒的潛在感染。.胎兒PVB19感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用PCR檢測羊水中的PVB19 DNA診斷胎兒感染，可以定量檢測血 清和組織中的病毒載量，但未廣泛使用。定量PCR敏感度高達(dá)100%。超 聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫時應(yīng)考慮檢測胎兒PVB19感染。.母胎PVB19感染的管理血清學(xué)診斷孕婦急性PVB19感

8、染者應(yīng)連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒貧血，評估 腹水、胎盤增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長受限，MCA-PSV可以準(zhǔn)確 預(yù)測胎兒貧血。在暴露后8-12周，每1-2周進(jìn)行一次超聲檢查,超聲無 胎兒異常,PVB19感染相關(guān)不良結(jié)局極低。嚴(yán)重胎兒貧血應(yīng)考慮宮內(nèi)輸血。 死胎可以發(fā)生在沒有水腫的胎兒。.如何預(yù)防PVB19在長期密切接觸場所（學(xué)校、家庭、幼兒園），PVB19感染爆發(fā)時, 防止傳播的方法是有限的，通過識別和排除急性PVB19病毒感染者并不 能減少暴露。不推薦在流行期間讓孕婦離開其工作場所，如果孕婦接觸到 疑似PVB19感染者，應(yīng)到告知醫(yī)生。.孕前或孕期是否篩查不推薦常規(guī)篩查孕婦PVB190三、水痘-帶狀皰疹

9、（VZV）.概論VZV是一種傳染性極強(qiáng)的DNA皰疹病毒,易感人群暴露后感染率 60%-90% ,該病在兒童是良性、自限性，成人患病嚴(yán)重，如腦炎、肺炎， 大約10-20%感染水痘的孕婦會開展為肺炎，死亡率估計(jì)高達(dá)40%。傳播 途徑是呼吸道飛沫和密切接觸。潛伏期是暴露后10-20天，平均14天, 傳染性始于出疹前48小時，持續(xù)至水泡結(jié)痂。原發(fā)性感染稱水痘，然后 病毒潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)，可被重新激活，引起水皰、紅斑，稱為帶狀皰疹。 感染后可出現(xiàn)抗體，以后對原發(fā)性VZV終身免疫。由于有較高的自然免 疫力，即使在常規(guī)接種疫苗以前，妊娠期水痘感染也不常見，估計(jì) 0.4-0.7%。,應(yīng)用疫苗之后，感染率更低。

10、大約10%-20%感染水痘的孕婦 會開展為肺炎，死亡率高達(dá)40%。水痘能通過胎盤導(dǎo)致先天性或新生兒水 痘。先天性水痘綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，約0.4%-2% ,其特征是皮膚疤痕、肢體發(fā)育不全、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和小頭畸形。從產(chǎn)前5天到產(chǎn)后2天母體 發(fā)病者，新生兒VZV感染率與死亡率高。.母體VZV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)通常是根據(jù)臨床表現(xiàn)典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。 如果需要實(shí)驗(yàn)室診斷，無覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測水痘 DNAO孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應(yīng)該對水痘有免 疫力。.胎兒VZV感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)VZV感染后的胎兒水痘發(fā)病率僅1%-2%，但后果嚴(yán)重。母

11、體急 性水痘感染后，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的超聲表現(xiàn)：水腫、 肝臟和腸道強(qiáng)回聲、心臟畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長受限。.母胎VZV感染的管理如果皮疹出現(xiàn)的24小時內(nèi)口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續(xù) 時間和數(shù)量，同時可以改善全身病癥。鑒于孕期口服阿昔洛韋是平安的, 對于有嚴(yán)重VZV感染可能的孕婦，應(yīng)考慮在發(fā)病前用藥。靜脈應(yīng)用阿昔 洛韋可減少孕產(chǎn)婦水痘相關(guān)肺炎的發(fā)病率和死亡率。阿昔洛韋治療孕婦并 未顯示出改善或預(yù)防先天性水痘綜合癥對胎兒影響。對患水痘的孕婦，應(yīng) 在其新生兒出生后2-5天內(nèi)給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，盡管這種治療并不能普遍預(yù)防新生兒水痘。出生后2周內(nèi)患有水痘的新生

12、兒應(yīng)靜脈注射 阿昔洛韋治療.如何預(yù)防VZV育齡婦女假設(shè)無水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學(xué)陽性，應(yīng)免疫接 種。最后一次接種后應(yīng)推遲3個月受孕。孕早期水痘疫苗接種后并不需要 終止妊娠。無水痘感染史或無免疫記錄的孕婦，應(yīng)等到VZV感染者的皰 疹結(jié)痂并且不再感染時才能接觸，假設(shè)無意接觸后應(yīng)盡早接種VZIG ,理想 接種時間是接觸后的96小時內(nèi)。沒有水痘感染或免疫接種史的孕婦應(yīng)在 妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗，4-8周后給予第二劑量。.孕前或孕期是否篩查VZV有水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免 疫狀態(tài)，必要時孕前接種疫苗。孕婦如果證實(shí)水痘非免疫狀態(tài)，建議產(chǎn)后

13、 接種。鑒于VZV的高終身免疫性，不需要進(jìn)行篩查，只需要詢問其免疫 情況。四、弓形體（TOX）.概論弓形蟲病是由細(xì)胞內(nèi)寄生的弓形蟲引起，免疫功能正常的成人呈良性 和自限性。弓形蟲有兩種存在方式：滋養(yǎng)體，具有侵入性；包囊、假囊或 囊，是潛伏形式。貓是弓形蟲的唯一最終宿主。傳播途徑：食用未煮熟的 受感染肉類、昆蟲污染食品中包囊；接觸貓糞便中的卵囊；接觸污染衣物 或土壤中的昆蟲。潛伏期5-18天，通常無病癥。未經(jīng)治療的感染孕婦， 先天性弓形蟲病發(fā)生率20%-50% ,妊娠后期感染更可能發(fā)生母嬰傳播。 先天性弓形蟲病的表現(xiàn)包括皮疹、發(fā)熱、肝脾腫大、腹水、周圍鈣化、腦 室擴(kuò)大和癲癇發(fā)作。多數(shù)感染兒出生時沒有感染的臨床征象，但90%將產(chǎn) 生后遺癥。.母體TOX感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)檢測TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽性、假 陰性均較高。檢測可用于可疑TOX感染的孕婦的初篩zIgM( -) IgG( + ) 說明既往感染，免疫功能正常的女性無需擔(dān)憂母胎傳播，IgM ( -) IgG (-)說明沒感染或近期感染尚無足夠時間轉(zhuǎn)陽；IgM ( + ) IgG ( + )表 明近期感染病史或假陽性。.胎兒TOX感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)超聲發(fā)現(xiàn)異常包括但不限于腦室擴(kuò)張、顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、肝脾腫 大、腹水、胎兒生長受限時，應(yīng)懷疑弓形蟲感染。懷疑弓形蟲病時，羊水 PCR是