1、最新：產(chǎn)時胎兒手術(shù)現(xiàn)狀與展望（全文）目前，我國的出生缺陷發(fā)生率約為5.6%，以全國年出生嬰兒數(shù)1600 萬計算，每年新增出生缺陷約90萬例。出生缺陷是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡、嬰 幼兒死亡以及新生兒先天殘疾的重要原因，不但會危害兒童的生存和生命 質(zhì)量，也會造成家庭和社會的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著現(xiàn)代化產(chǎn)前診斷技術(shù)的 不斷提高，大局部出生缺陷已在產(chǎn)前得已明確診斷。因此，對患兒在出生 的第一時間進(jìn)行外科干預(yù)（即產(chǎn)時胎兒手術(shù)），對改善其預(yù)后起到了重要 作用。產(chǎn)時胎兒手術(shù)以其特有的優(yōu)勢正廣泛應(yīng)用于臨床，隨之而來也越來 越多的受到關(guān)注和重視。1、產(chǎn)時胎兒手術(shù)的開展概況首次胎兒手術(shù)是于1884年Cohnstein和Zun

2、tz報道的，但此手術(shù)的 研究對象非人類胎兒。直到19世紀(jì)40年代,開始有研究對妊娠小鼠進(jìn)行 胎鼠手術(shù)的實(shí)驗(yàn)。直到1963年，Liley報道了首例應(yīng)用在人類的胎兒宮內(nèi) 治療，為紅細(xì)胞增多的宮內(nèi)輸血的胎兒治療。在1965年，Adamson和 同事報道了人類胎兒手術(shù)，但由于羊膜腔內(nèi)感染和早產(chǎn)等原因，成功率極 低。直到20世紀(jì)70年代產(chǎn)科超聲檢查應(yīng)用能力開始飛速增長，為之后的 胎兒醫(yī)學(xué)開展提供了準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷及有利條件。憑借超聲開展的優(yōu)勢, 1982年Harrison在國際胎兒醫(yī)學(xué)和外科學(xué)會的第一次會議上明確指出了 適合進(jìn)行產(chǎn)前胎兒治療的病例，其中包括膈疝、腎積水等疾病。隨后,1989年由Norris

3、和同事首次報道了對頸前腫塊胎兒實(shí)施了胎 盤支持的手術(shù)。到1996年產(chǎn)時胎兒手術(shù)已經(jīng)成為維持胎盤循環(huán)進(jìn)行手術(shù) 操作的常用手段。之后，此類手術(shù)在胎兒頸部巨大腫物、先天性高位氣道 阻塞綜合征、胸部腫瘤、顱面發(fā)育不良綜合征、縱隔腫瘤、胸腔積液和肺 部先天性囊性腺瘤樣畸形等疾病中廣泛使用，并且適應(yīng)證逐漸增加。到 2006年此技術(shù)進(jìn)一步開展，Marwan等將產(chǎn)時胎兒手術(shù)后聯(lián)合外部膜式 氧合器繼續(xù)治療患兒的先天異常疾病。上述探索為產(chǎn)時胎兒手術(shù)理念的推 進(jìn)、技術(shù)實(shí)驗(yàn)和臨床研究及相應(yīng)的研發(fā)奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。2、產(chǎn)時胎兒手術(shù)的現(xiàn)狀目前，對于產(chǎn)前診斷為先天性缺陷胎兒的治療大致歸為3類：（1） 在子宮內(nèi)或出生后不久存

4、在對新生兒有生命威脅的先天性缺陷，應(yīng)在胎兒期即進(jìn)行治療。期即進(jìn)行治療。（2）臨床判斷在子宮內(nèi)沒有死亡危險的胎兒，那么采取圍產(chǎn)期管理，可在出生后進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐饪浦委煛＃?）并不直接影響胎兒預(yù) 后，但出生后有長期生命質(zhì)量問題，那么采取擇期手術(shù)治療。因此，產(chǎn)時手 術(shù)適用于出生后不久對新生兒有生命威脅、以及在子宮內(nèi)沒有死亡危險的 缺陷胎兒。產(chǎn)時胎兒手術(shù)是介于胎兒手術(shù)與新生兒手術(shù)之間的一種處理方式，包 括（1院全胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術(shù)operation on placental support, OOPS ）:將胎兒取出宮外，不斷臍帶在保持胎兒胎盤循環(huán)的情況下，直 接對出生缺陷兒進(jìn)行手術(shù)治療，待手術(shù)結(jié)束后

5、再行斷臍。（2）子宮外產(chǎn) 時處理（exutero intrapartum treatment, EXIT ）后行產(chǎn)房外科手術(shù)： 在不斷臍帶保持胎兒胎盤循環(huán)的情況下去除阻礙胎兒呼吸誘因，解除呼吸 道梗阻，然后切斷臍帶在產(chǎn)房對出生缺陷新生兒進(jìn)行的手術(shù)。(3 )斷臍 后產(chǎn)房外科手術(shù)(in house surgery ):分娩后在產(chǎn)房對出生缺陷新生兒 立即進(jìn)行的手術(shù)。產(chǎn)時胎兒手術(shù)適應(yīng)證及預(yù)后現(xiàn)針對我國相對常見出生缺陷的產(chǎn)時手術(shù)簡要適應(yīng)證及預(yù)后情況總 結(jié)如下。先天性高位氣道阻塞綜合征先天性高位氣道阻塞綜合征(congenital high airway obstruction syndrome , CH

6、AOS )是罕見的致死性疾病，包括任何內(nèi)源性閉鎖和外源 性壓迫，也包括阻塞喉部及氣管的所有畸形及異常。其病理類型包括喉部 瓣膜、喉閉鎖、喉部囊腫、氣管閉鎖和狹窄等，其共同的影像學(xué)特征為肺 部和遠(yuǎn)端氣道擴(kuò)大、膈肌外翻、胸腹腔積液等。已經(jīng)有研究提出，CHAOS 與一些遺傳綜合征和染色體畸變有相關(guān)性，但其根本病因目前還未知。因 此，對于此類患者需要進(jìn)行染色體檢查，假設(shè)染色體未見異常可進(jìn)行下一步 治療。對于CHAOS的治療，有報道可行宮內(nèi)治療,利用胎兒鏡支氣管鏡 可解除壓縮的上氣道，目的是促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。分娩時的產(chǎn)時胎兒手術(shù)是 維持CHAOS患兒生存的惟一可用的治療方案。CHAOS的新生兒出生后 管理

7、非常困難，如不立即進(jìn)行治療圍產(chǎn)兒死亡率為100%。早先，Hedrick 報道4例診斷為CHAOS的胎兒均在胎兒期死亡。隨后有報道對CHAOS 病例施行了產(chǎn)時胎兒手術(shù)，術(shù)后均存活。雖然此疾病是高死亡率的疾病, 但產(chǎn)時胎兒手術(shù)的出現(xiàn)為此疾病提供了治療及存活的機(jī)會。胎兒頸部巨大腫物胎兒頸部巨大腫物是產(chǎn)時胎兒手術(shù)最好的適應(yīng)證，由于頸部腫物壓迫 氣管，出生后因氣管梗阻，導(dǎo)致新生兒迅速死亡。產(chǎn)時胎兒手術(shù)能夠在胎 兒胎盤循環(huán)支持下，建立人工氣道通氣，解決了氣管梗阻問題，再處理腫 物，挽救了很多患兒的生命，國內(nèi)外對此病進(jìn)行成功治療的報道較多。有 研究報道了 12例因胎兒頸部巨大腫瘤壓迫氣管而實(shí)施EXIT的病例

8、，術(shù)后 11例新生兒存活，1例死于重度肺發(fā)育不良。隨訪中，10例新生兒發(fā)育 無異常。母體均無并發(fā)癥發(fā)生，6例再次妊娠并順利分娩。國內(nèi)也有相關(guān) 報道，經(jīng)產(chǎn)時胎兒手術(shù)后，患兒術(shù)后均存活，各方面發(fā)育正常，并且術(shù)后 手術(shù)切口愈合情況及面部形態(tài)方面都非常理想。胸部異常先天性膈疝是指腹腔內(nèi)容物通過膈后部的缺損進(jìn)入胸腔，輕度或中度 先天性膈疝患兒出生后，可通過皮質(zhì)類固醇和肺外表活性物質(zhì)、高頻震蕩 通氣、體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )、 吸入一氧化氮、手術(shù)修補(bǔ)膈疝等方法治療，預(yù)后較好。嚴(yán)重的先天性膈疝 多合并肺發(fā)育不良及肺血管異常，新生兒死亡

9、率較高。國外的一些胎兒醫(yī) 學(xué)中心對于重癥先天性膈疝已開展胎兒鏡下氣管堵塞術(shù)(fetal endoscopic tracheal occlusion , FETO )治療，促進(jìn)肺發(fā)育,延長孕周, 提高了膈疝胎兒的存活率。對于因條件限制錯過或沒有宮內(nèi)治療的重癥膈 疝，出生時也可采用產(chǎn)時胎兒手術(shù)，保障通氣，分娩后產(chǎn)時外科或維持胎 盤血供下手術(shù)根治。Hedrick等于2013年發(fā)表的美國費(fèi)城兒童醫(yī)院的一 項(xiàng)隨訪研究結(jié)果顯示，重癥先天性膈疝新生兒死亡率高達(dá)65%，出生后需 要EMCO治療的比例高達(dá)80% ,近50%預(yù)后較差。國內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)重 癥先天性膈疝患兒接受產(chǎn)時胎兒手術(shù)或?qū)m內(nèi)治療的成功案例報道。肺

10、隔離癥是指正常肺葉中某肺葉或某肺段中缺乏正常的肺組織及氣 管結(jié)構(gòu)，病變的動脈來自主動脈的血供。由于超聲檢查技術(shù)的普普及檢查 水平的提高，使得此疾病越來越多地被發(fā)現(xiàn)。出生后的主要問題是反復(fù)發(fā) 作的肺部感染。有研究指出了此疾病的診療模式：根據(jù)具體孕期病變程度, 妊娠32周前可以采用激光、栓塞或射頻等介入治療，孕期定期監(jiān)測，情 況必要時選擇開放性胎兒手術(shù)治療；妊娠32周后那么可考慮終止妊娠并選 擇產(chǎn)時胎兒手術(shù)；如果孕期病變進(jìn)展緩慢，大多數(shù)此疾病可以選擇出生后 擇期手術(shù)。此疾病的手術(shù)預(yù)后較好，并且治療技術(shù)成熟。國內(nèi)已有的研究 結(jié)果報道，早期手術(shù)治療是獲得良好預(yù)后的前提。新生兒或嬰幼兒早期手 術(shù)是平安的

11、，有較好的臨床效果。因此，產(chǎn)時胎兒手術(shù)為此疾病提供了安 全并且更早期的手術(shù)治療方式。腹部病變腹裂(gastroschisis )是一種較為少見的先天性腹壁發(fā)育畸形,是腹 壁缺損的一種，主要表現(xiàn)為新生兒的臍旁側(cè)腹壁全層缺損，腹腔內(nèi)容物自 破裂口脫出而無被膜覆蓋，其內(nèi)容物通常是小腸，少數(shù)病例可有結(jié)腸、胃 及生殖腺的脫出，但腹直肌、臍及臍帶發(fā)育完整正常。腹裂是一種致命的 外科畸形，隨著腸管外置時間的延長，腸管腔積氣，腸管水腫加重，增加 復(fù)位難度，增大感染機(jī)會，甚至發(fā)生腸壞死。同時患兒會因?yàn)樗㈦娊赓|(zhì) 的嚴(yán)重失衡，脫出腸管系膜嵌頓缺血等原因使全身情況迅速惡化，從而失 去手術(shù)治療機(jī)會。因此，一旦患兒確診

12、，應(yīng)立即施行手術(shù)，越早進(jìn)行手術(shù)， 預(yù)后越好。分娩時實(shí)施了產(chǎn)時手術(shù)，最大程度地縮短了腸管暴露時間，而 腸管暴露時間又直接關(guān)系到新生兒的全胃腸外營養(yǎng)時間及住院時間，因此 其短期預(yù)后較好。對于腹裂患兒的治療預(yù)后國內(nèi)外均有報道，經(jīng)治療后, 腹裂患兒均存活，隨訪至I 4歲，身長（高）及體重均正常。臍膨出同樣也是腹壁缺損的一種，為腹部中線（包括肌肉、筋膜和皮 膚）缺損，腹腔內(nèi)容物包裹在胎膜中突入臍帶內(nèi)，手術(shù)是治愈本病的惟一 手段。同腹裂的治療過程相似，產(chǎn)時胎兒手術(shù)可以減少疝出物暴露在空氣 中的時間，減少相應(yīng)的腹腔感染、腸穿孔和腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。因胎 兒胃腸道相對內(nèi)容物偏少，也降低了手術(shù)的難度。有報道指

13、出，孕期有胎 死宮內(nèi)情況，術(shù)后新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后大多數(shù)良好。既尾部病變孕30周以后診斷的靚尾部病變者如果不合并巨大胎盤和胎兒水腫， 可擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)。合并巨大胎盤和胎兒水腫者考慮繼續(xù)妊娠會使胎兒病 情迅速惡化，促胎肺成熟后盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。舐尾部畸胎瘤局部 可發(fā)生惡變，應(yīng)盡早手術(shù)切除以防惡變。手術(shù)方式可以采用EXIT聯(lián)合產(chǎn) 房外科手術(shù)或胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術(shù)。如腫瘤巨大，嚴(yán)重影響胎兒血供, 胎兒超聲心動圖示胎兒心輸出量過高；或腫瘤血供豐富，估計術(shù)中出血量 大時,可行胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術(shù)，以保持胎兒血供穩(wěn)定。也可選擇待 患兒生命體征基本穩(wěn)定后行產(chǎn)房外科手術(shù)。由于能尾部畸胎瘤局部可發(fā)生 惡變，

14、惡性畸胎瘤的預(yù)后差，良性畸胎瘤的預(yù)后良好。其他應(yīng)用國外文獻(xiàn)報道，有產(chǎn)時胎兒手術(shù)下進(jìn)行后聯(lián)合體外膜肺氧合治療。目 前EXIT聯(lián)合體外膜肺治療重度先天性膈疝的病例也在逐漸增多，但有學(xué) 者對病例的預(yù)后進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)新生兒的預(yù)后并未得到明顯改善。今 后產(chǎn)時胎兒手術(shù)聯(lián)合體外膜肺氧合治療也許會廣泛應(yīng)用及開展。產(chǎn)時胎兒手術(shù)的必備條件一一多學(xué)科合作針對需要實(shí)行產(chǎn)時胎兒手術(shù)的出生缺陷病例，術(shù)前要進(jìn)行嚴(yán)格和明確 的產(chǎn)前診斷，要建立一個專業(yè)、實(shí)力雄厚、穩(wěn)定的胎兒診斷和治療團(tuán)隊， 包括產(chǎn)科、新生兒內(nèi)外科、影像科（超聲科和放射科）、遺傳科、麻醉科、 手術(shù)室、病理科等等。完善術(shù)前的胎兒彩超、MRI檢查及染色體產(chǎn)前診斷， 開展多學(xué)科術(shù)前討論，擬定詳細(xì)的治療方案，確保診斷和治療方案的科學(xué) 性和準(zhǔn)確性。充分向孕婦及家屬告知病情