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文檔簡(jiǎn)介

1、 2012 衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查檢查內(nèi)容 :查資料、詢(xún)問(wèn)、提問(wèn)(科主任、護(hù)士長(zhǎng)及院長(zhǎng)) 、現(xiàn)場(chǎng)操 作。主要針對(duì)管理人員提問(wèn),普通人員操作檢查方法 :按照 PDCA 循環(huán)法和追蹤法。全院:三重一大的內(nèi)容及有哪些途徑知曉;消防演練及相關(guān)知識(shí);滅 火器的使用及有效期; 脆弱性事件(各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案及演練資料 (方案、 地點(diǎn)、人員、內(nèi)容、小結(jié)) ;紅頭文;控?zé)煟毁Y產(chǎn)管理(標(biāo)識(shí)) 。培訓(xùn):計(jì)劃、培訓(xùn)時(shí)間、簽到冊(cè)、培訓(xùn)課件、考試卷、成績(jī)冊(cè)、小結(jié)。對(duì)口幫扶 :目標(biāo)責(zé)任書(shū)、 幫扶計(jì)劃、制度、時(shí)間、人員冊(cè)、服務(wù)內(nèi)容、 幫扶人員的管理、小結(jié)。、綜合管理組:主要涉及科室 /部門(mén):急診科(病房、藥房、放射科) 、藥學(xué)部

2、門(mén)(藥 庫(kù)、高位藥品、毒麻精) 、食堂、營(yíng)養(yǎng)科、高壓氧艙、保衛(wèi)科(危險(xiǎn) 品庫(kù)、消防)、產(chǎn)科、信息科、院感科、總務(wù)科、污水處理站、垃圾 回收站、人力資源部、 宣傳科、黨辦、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、臨床科室(心 血管科、腫瘤內(nèi)科、 ICU )一)看資料:醫(yī)院基本情況、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、 法律法規(guī)、規(guī)章制度、 流程、崗位職責(zé)、對(duì)口幫扶協(xié)議、醫(yī)療不良事件上報(bào)情況、突發(fā)公共 衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組及應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)員名單等。二)急診科:1、急診科計(jì)時(shí)裝置(搶救記錄等的時(shí)間是如何統(tǒng)一的?醫(yī)務(wù)人員時(shí) 間的一致性)。2、在急診科導(dǎo)診臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)打電話找總值班。急診綠色通道的流程及進(jìn)入的病人就診資料。3、詢(xún)問(wèn)分診臺(tái)人員如何預(yù)檢分診及分診患者

3、資料;發(fā)熱、腹瀉患者如何分診。急診分級(jí)如何分區(qū)?詢(xún)問(wèn)主任及護(hù)士長(zhǎng)急診科物品及人員 緊急替代制度及流程。4、檢查醫(yī)生、護(hù)士消防栓、滅火器如何使用。 醫(yī)院進(jìn)行了幾次培訓(xùn)?5、現(xiàn)場(chǎng)檢查急診科藥品庫(kù),看藥品是否過(guò)期、是否有高危藥品?查高危藥品目錄(藥學(xué)部門(mén)制定藥品目錄的依據(jù)是什么?) 儲(chǔ)存及標(biāo)識(shí)。需避光藥品如何存放?藥品存放的室間溫度、 濕度。急救藥品使用記 錄,用完藥品如何補(bǔ)充?6、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)如發(fā)生意外針刺傷如何處理? 7、詢(xún)問(wèn)主任急診科護(hù)士、醫(yī)生醫(yī)院的績(jī)效考核情況 8、詢(xún)問(wèn)急診科主任及護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、 流程演練資料; 醫(yī)院應(yīng)急梯隊(duì)人員名單; 急診科醫(yī)護(hù)人員是否加入了急救小組?組長(zhǎng)

4、及急救醫(yī)療隊(duì)一線隊(duì)員、二線隊(duì)員名單。外出急救工作時(shí)藥品、物資 如何負(fù)責(zé)、管理、記錄。查急救設(shè)備、物資儲(chǔ)備、出診急救藥箱的備 用狀態(tài),交接、清點(diǎn)記錄。 (涉及查看總務(wù)庫(kù)房、設(shè)備庫(kù)房、食品儲(chǔ) 備情況)9、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員,突發(fā)公共衛(wèi)生事件有哪些?傳染病分幾類(lèi),各有幾種?10、查 120 交接記錄、轉(zhuǎn)科交接記錄單(到科室追蹤到達(dá)時(shí)間) 。11、查急救車(chē)、急救藥品交接記錄本、動(dòng)態(tài)清點(diǎn)單、急救藥品使用記錄本。搶救車(chē)使用的方便與否。 除顫儀等搶救設(shè)備的充電時(shí)間及管理。12、脆弱性事件分析的培訓(xùn)記錄、分析、總結(jié)。13、查急診科影像學(xué)資料、臨觀病歷、治療室。14、查急診科藥房:貴重藥品交接記錄、封條、四查十對(duì)

5、二)藥學(xué)部、藥劑科1、查藥學(xué)部工作制度及崗位職責(zé)、在庫(kù)藥品養(yǎng)護(hù)制度、藥品召回制度(經(jīng)檢驗(yàn)后的原始記錄) ;查藥品不良事件報(bào)告制度、 上報(bào)程序(上 報(bào)率、是否在全院發(fā)布) 、藥物審核制度、流程。2、查臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)單(案例) 、購(gòu)藥合格證書(shū)、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理記 錄本(多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)一次會(huì)議) 、藥事委員會(huì)記錄本(年終總結(jié)) 。現(xiàn)場(chǎng) 模擬藥事委員會(huì)會(huì)議,提問(wèn)人員有關(guān)事宜。3、提問(wèn)主任什么是藥物 不良反應(yīng)、不良事件 ?上報(bào)不良事件的目的? 不合格處方每月有多少?藥品如何人進(jìn)行分裝(查看擺藥室)4、查抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理整治綜合分析報(bào)告、整改措施原始記錄(院級(jí)、科級(jí))5、藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)記錄、臨床工作記錄、 6、藥

6、品采購(gòu)程序(零時(shí)購(gòu)藥程序)、計(jì)劃。開(kāi)機(jī)查看品種、 品規(guī)目錄。7、高危藥品和麻醉藥品的界定。高危、麻醉、精神類(lèi)藥品的目錄、制定、管理、標(biāo)示、培訓(xùn)、記錄(藥事委員會(huì)的討論記錄) ;處方的 管理(重點(diǎn)是麻醉處方雙簽字的問(wèn)題。 詢(xún)問(wèn)藥學(xué)和手術(shù)室負(fù)責(zé)人麻醉 處方如何執(zhí)行雙簽字? )8、抗菌藥物分級(jí)管理的培訓(xùn)、考核、 授權(quán)、過(guò)程管理記錄 (醫(yī)務(wù)科)9、詢(xún)問(wèn)藥劑科主任抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單及成立的紅頭文、職責(zé)、會(huì)議記錄、抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)簽到冊(cè)、培訓(xùn)課件、考試試卷及成績(jī)、 醫(yī)師授權(quán) 。特殊病例的會(huì)診記錄。特殊級(jí)別抗菌藥物使用流程、審批記錄、目錄(現(xiàn)場(chǎng)查看臨床科室人會(huì)員掌握程度) ;耐藥菌種的情況分析和

7、報(bào)告(檢驗(yàn)、院感一并檢查)類(lèi)切口抗菌藥物使用流程、及如何控制、管理是否合理用藥(記錄、調(diào)查報(bào)告等)11、藥劑部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。12、超說(shuō)明書(shū)用藥的目錄及管理(信息化)使用流程、 制度、13、藥庫(kù):重點(diǎn)查看麻醉藥品的管理 (基數(shù)、 臺(tái)賬、 記錄等);藥庫(kù)的溫、濕度記錄(包括冰箱、溫濕度計(jì)的校驗(yàn)、檢測(cè) 記錄)。藥庫(kù)根據(jù)藥品存、發(fā)放要求;常溫庫(kù)、陰涼庫(kù)、冷藏庫(kù)。麻 醉藥品的管理。藥庫(kù)的信息化管理。退貨區(qū)。三)營(yíng)養(yǎng)科及營(yíng)養(yǎng)食堂1、成立營(yíng)養(yǎng)科的紅頭文件、工作制度,會(huì)診流程,查房記錄,培訓(xùn) 記錄,各級(jí)人員上崗證、資質(zhì)。2、培訓(xùn)資料:培訓(xùn)對(duì)象、時(shí)間、內(nèi)容(簽到冊(cè)、時(shí)間、考核記錄) 3、詢(xún)問(wèn)營(yíng)養(yǎng)食堂工作人員如何進(jìn)

8、行采購(gòu),加工,營(yíng)養(yǎng)配餐等。4、對(duì)特殊患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及記錄。5、營(yíng)養(yǎng)膳食配置的工作流程(去病房的時(shí)間、查房記錄、會(huì)診記錄、 營(yíng)養(yǎng)篩選)。6、膳食科的設(shè)備檢修、細(xì)菌學(xué)檢查及記錄;冰箱內(nèi)儲(chǔ)存食品的入箱時(shí)間、份數(shù)、適宜儲(chǔ)存時(shí)間等;肉類(lèi)合格的檢疫記錄;采購(gòu)計(jì)劃;采 購(gòu)發(fā)票。7、餐具的清洗、消毒、保存流程。8、食品中毒的處理流程及應(yīng)急預(yù)案。9、自然災(zāi)害情況下食品、飲用水的儲(chǔ)備應(yīng)急預(yù)案。四)院感科1、規(guī)章制度、職責(zé)、人員培訓(xùn)資質(zhì)。2、全院院感知識(shí)的培訓(xùn)記錄( 簽到冊(cè)、時(shí)間、考核、小結(jié) )。3、細(xì)菌耐藥的檢測(cè)、發(fā)布(耐藥菌率) 、分析。4、多重耐藥菌的上報(bào)及管理資料(現(xiàn)場(chǎng)抽檢上報(bào)和上報(bào)科室查對(duì)處理流程及原因分

9、析)5、傳染病上報(bào)(網(wǎng)絡(luò)上報(bào)、人員資質(zhì)、統(tǒng)計(jì)分析)五、)醫(yī)務(wù)科、科教科1、各類(lèi)授權(quán)資料及動(dòng)態(tài)管理記錄。詢(xún)問(wèn)科長(zhǎng)授權(quán)流程及授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)的制定。2、對(duì)口幫扶資料。3、技術(shù)、人員資質(zhì)(包括外來(lái)手術(shù)、外籍人員的資質(zhì)備案資料)的管理。4、醫(yī)療工作考核、評(píng)價(jià)記錄(目標(biāo)責(zé)任、職責(zé)、監(jiān)管)及醫(yī)療服務(wù)流程中存在問(wèn)題的分析及整改措施、效果。5、各類(lèi)培訓(xùn)資料。6、科研、三新等的動(dòng)態(tài)管理資料。7、新聞發(fā)言人的職責(zé)及如何進(jìn)行消息的發(fā)布。8、9、診療科目、診療資質(zhì)管理及校驗(yàn)資料。特需服務(wù)開(kāi)展的資料( VIP 及門(mén)診、干部保健) 。10、進(jìn)修醫(yī)師資質(zhì)的管理(含授權(quán)) 。進(jìn)修醫(yī)師數(shù)量、處方權(quán)的授予 制度及流程。查看相關(guān)記錄。11

10、、外地(國(guó))醫(yī)師來(lái)院短期工作辦理臨時(shí)行醫(yī)資格證書(shū)的制度知曉程度及既往醫(yī)師的臨時(shí)行醫(yī)資格證書(shū)的管理、備案資料。12、執(zhí)業(yè)許可證的校驗(yàn)周期及校驗(yàn)流程 (考核衛(wèi)生部校驗(yàn)辦法的知曉 率。)13、不良事件的網(wǎng)絡(luò)管理。上報(bào)事件的匯總分析、監(jiān)管、整改、效果評(píng)估。六)人力資源部(院辦)1、查看院內(nèi)職稱(chēng)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)、聘任的條件(優(yōu)先條件) 、培訓(xùn)計(jì)劃、 原始記錄、開(kāi)會(huì)討論記錄。2、全院技術(shù)人員的資質(zhì)考核如何與績(jī)效考核掛鉤并查看考核檔案。3、職稱(chēng)的晉升與參加對(duì)口幫扶任務(wù)、下鄉(xiāng)的管理規(guī)定。4、查看專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)、任職資格名單及人員任職能力的監(jiān)管。詢(xún)問(wèn)科長(zhǎng)職稱(chēng)的晉升、考核制度及程序。5、6、崗前培訓(xùn)資料。7、聘用、新

11、來(lái)院及退休人員的管理。8、院長(zhǎng)辦公會(huì)決議執(zhí)行的管理資料。9、院級(jí)紅頭文有哪些?如何完成緊急或日常情況下床護(hù)比、醫(yī)護(hù)比的人力資源。10、管理文件的修訂、審核記錄。尤其是各管理部門(mén)“暫行”文件的管理程序和修訂制度。七)黨辦1、查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度及量化標(biāo)準(zhǔn)、各科室量化考核原始記錄、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度。2、詢(xún)問(wèn)黨辦主任:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的內(nèi)容包含哪些?醫(yī)院的文化建設(shè)的具體體現(xiàn)、對(duì)員工的價(jià)值體現(xiàn)如何讓考核?1、查看財(cái)務(wù)制度、崗位職責(zé)、人員花名冊(cè)、職稱(chēng)及學(xué)歷結(jié)構(gòu)。總會(huì)計(jì)師的職責(zé)和作用。2、詢(xún)問(wèn)科長(zhǎng):是否設(shè)立總會(huì)計(jì)師?是否參加醫(yī)院重大決策?是否參加醫(yī)院辦公會(huì) (查看會(huì)議原始記錄) ?財(cái)務(wù)管理中有沒(méi)有漏洞?醫(yī)院 的收入包

12、括哪些?3、財(cái)務(wù)科對(duì)藥房報(bào)賬的管理、盤(pán)點(diǎn)記錄(盤(pán)點(diǎn)頻率、時(shí)間、監(jiān)管記錄)。4、藥品會(huì)計(jì)的工作內(nèi)容(上班地點(diǎn)、人員數(shù)量、職責(zé)、監(jiān)管內(nèi)容) 5、重要崗位的輪轉(zhuǎn)制度及知曉率。6、價(jià)格管理制度及流程。7、招標(biāo)的監(jiān)管。8、收款處的管理及收款人員的資質(zhì)及管理。九)審計(jì)科1、查看工作制度、崗位職責(zé)、人員花名冊(cè)、職稱(chēng)及學(xué)歷結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)復(fù)合制度及監(jiān)管措施(有分析、總結(jié))2、詢(xún)問(wèn)科長(zhǎng):你是怎樣進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)管?審計(jì)方法、審計(jì)計(jì)劃、一年審計(jì)幾次?審計(jì)內(nèi)容及全年審計(jì)報(bào)告。十)供應(yīng)室1、消毒人員的資質(zhì)。2、詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士注冊(cè)管理(制度、職責(zé)、分工、培訓(xùn)) 3、使用設(shè)備的合格證及人員的培訓(xùn)記錄。4、現(xiàn)場(chǎng)人員操作消毒鍋的使用

13、。5、停電、火災(zāi)、爆炸的現(xiàn)場(chǎng)處置及應(yīng)急預(yù)案、演練記錄。6、逃生通道的設(shè)置。十一)器械科(設(shè)備科) 、保衛(wèi)科1、應(yīng)急物資的儲(chǔ)備、登記、清單、標(biāo)識(shí)、調(diào)配及是否專(zhuān)人管理。2、除顫儀、心電圖、氧氣瓶等大型應(yīng)急物資的檢查、檢修、處于可用狀態(tài)的記錄。應(yīng)急物資的審批、領(lǐng)取流程。3、常規(guī)設(shè)備的維修、保養(yǎng)、記錄。4、消毒器材的應(yīng)急管理。5、各類(lèi)臺(tái)帳、資質(zhì)證明。6、監(jiān)管及參加培訓(xùn)的記錄。7、查應(yīng)急設(shè)備管理、大型設(shè)備上崗證、大型設(shè)備維修及巡檢記錄、查看購(gòu)進(jìn) 50 萬(wàn)元以上設(shè)備招標(biāo)記錄(科室申請(qǐng)、醫(yī)院論證會(huì)、上報(bào)、 批示、公示)。8、查不良事件報(bào)告制度、上報(bào)程序及上報(bào)原始記錄。9、詢(xún)問(wèn)主任一年檢測(cè)設(shè)備多少?完好率?

14、10、保衛(wèi)科消防安全監(jiān)控,重點(diǎn)、要害部位的監(jiān)控及記錄 11、保衛(wèi)科人員的培訓(xùn),考核。12、全院滅火器檢查記錄。13、組織消防演練記錄。14、安放監(jiān)控隱私保護(hù)規(guī)定(信訪、糾紛等) 15、危險(xiǎn)品庫(kù)房及對(duì)危險(xiǎn)品、試劑如酒精、甲醛、消毒用品監(jiān)控記錄含臺(tái)賬)。16、停電、停水后怎么辦?(醫(yī)院蓄水池、備用電路) 17、對(duì)全院安全工作的評(píng)價(jià)分析(演練、整改、責(zé)任) 。十二)信息科對(duì)抗菌藥物, 臨床應(yīng)用信息統(tǒng)計(jì)的技術(shù)支持。 如處方統(tǒng)計(jì)、 使用率、使用強(qiáng)度等。發(fā)生網(wǎng)絡(luò)癱瘓如何處理。各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案(火、電、爆炸) 。3、全院的時(shí)間統(tǒng)一性如何調(diào)控? 4、檢驗(yàn)科的危機(jī)值在檢驗(yàn)科是如何體現(xiàn)的(如何區(qū)別危機(jī)值與異常值?)5

15、、統(tǒng)計(jì)學(xué)資料庫(kù)的建立與使用。6、設(shè)備目錄、檢修、維護(hù)、保養(yǎng)記錄。7、對(duì)醫(yī)院高危、毒麻精神藥品的信息化管理。8、查看信息科規(guī)章制度、崗位職責(zé)、人員花名冊(cè)、全院及科室培訓(xùn)記錄。9、詢(xún)問(wèn)主任信息化保密級(jí)別。10、現(xiàn)場(chǎng)查看電子醫(yī)囑、藥品配送、院感、抗菌藥物等數(shù)據(jù)。十三)高壓氧艙查高壓氧相關(guān)規(guī)程、培訓(xùn)記錄、上崗證(校驗(yàn)時(shí)間及考核證明) 培訓(xùn)資料。2、防靜電的處理。3、近期治療患者登記冊(cè)。4、設(shè)備維修、維護(hù)的記錄。查應(yīng)急預(yù)案、搶救車(chē)。十四)污水處理站、鍋爐房1.查工作制度、崗位職責(zé)、污水處理流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄、 檢測(cè)報(bào)告。詢(xún)問(wèn)每天的投藥量、 投放次數(shù)、配制方法產(chǎn)、生物質(zhì);環(huán)保局要求。現(xiàn)場(chǎng)考核工作人員污水投

16、藥操作。3、污物處理許可證。4、鍋爐房制度、檢修記錄(具體時(shí)間很重要) 5、各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。6、人員消防設(shè)備的使用及檢查合格記錄。7、人員培訓(xùn)記錄。十五)垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站1. 詢(xún)問(wèn)工作人員轉(zhuǎn)運(yùn)流程,多長(zhǎng)時(shí)間拉一次?感染性垃圾如何處理胎兒、胎盤(pán))追蹤產(chǎn)科詢(xún)問(wèn)工作人員感染性垃圾如何處理(胎 兒、胎盤(pán))?2. 查交接記錄十六) ICU 1、麻醉藥品的管理(基數(shù)、臺(tái)賬、處方、 余藥 )2、提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)芬太尼的領(lǐng)藥流程和保存麻醉藥品的責(zé)任和義務(wù)。3、提問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)棄液或遺藥的管理。十七)檢驗(yàn)科1、對(duì)危險(xiǎn)品、試劑如酒精、甲醛、消毒用品監(jiān)控記錄(含臺(tái)賬) 。2、詢(xún)問(wèn)主任多重耐藥菌檢出后如何讓處理?3、POCT 的管理流程

17、、比對(duì)記錄、對(duì)科室人員的培訓(xùn)記錄。4、參加特殊級(jí)別抗菌藥物的會(huì)診記錄(分析及整改建議) 。5、質(zhì)評(píng)與質(zhì)控記錄(開(kāi)會(huì)及工作記錄。如何開(kāi)展科室質(zhì)量自控工作各檢驗(yàn)小組還是全科一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?)6、試劑的管理(臺(tái)賬) 7、職能部門(mén)監(jiān)管的記錄。8、危機(jī)值的制定原則和項(xiàng)目,管理流程。十八)腫瘤科、骨科1、抗腫瘤藥物使用有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)場(chǎng)打電話到臨床藥學(xué)室,詢(xún)問(wèn)長(zhǎng)春新堿等抗腫瘤藥的使用情況。2、檢查兩個(gè)科室的搶救車(chē)上的藥品。3、到病房詢(xún)問(wèn)患者對(duì)病情的了解,主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士名字。4、調(diào)閱運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查。5、隨機(jī)找一位患者或家屬是否能找到安全逃生通道(發(fā)生火災(zāi)時(shí)) 。6、科室藥品不良事件上報(bào)情況及登記。7、詢(xún)問(wèn)主任化

18、療后不良反應(yīng)有哪些?腫瘤患者規(guī)范化治療。十九)婦產(chǎn)科、心內(nèi)科1、查臨床路徑管理情況:工作人員現(xiàn)場(chǎng)操作,要有質(zhì)量、費(fèi)用、效率的總結(jié)、分析、改進(jìn)、滿意結(jié)果。2、詢(xún)問(wèn)主任不良事件上報(bào)程序、流程,一年有多少不良事件發(fā)生?臨床路徑的意義及患者的反應(yīng)。二、醫(yī)療管理組主要涉及科室 /部門(mén):醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院辦公室、臨床科室、麻醉科(手術(shù)室)、醫(yī)技科室、 ICU 、病案室 .主要檢查 第四章各節(jié)內(nèi)容, 采用追蹤法, 不去考核院制定的制度、 流程是否合理正確,而是考核制度流程的執(zhí)行是否到位。管理部門(mén)檢查內(nèi)容:查資料、詢(xún)問(wèn)、 提問(wèn)(科主任、護(hù)士 長(zhǎng)及院長(zhǎng))1、醫(yī)務(wù)科(與質(zhì)控科的分工)醫(yī)院診療技術(shù)目錄、人員花名冊(cè)、

19、技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目目錄(每2、1:0.3 的衛(wèi)生技術(shù)人員比例; 1:0.4的床護(hù)比;不低于醫(yī)護(hù)總 年淘汰的項(xiàng)目數(shù))數(shù) 1%的工程技術(shù)人員比例3、科主任至少副高職稱(chēng)4、科室設(shè)置:臨床、醫(yī)技、介入、放療5、培訓(xùn)(計(jì)劃、記錄、評(píng)價(jià))6、開(kāi)展各項(xiàng)質(zhì)量自檢自控的記錄7、制度是否有制定時(shí)間或執(zhí)行時(shí)間8、各委員會(huì)(人員、組成、職責(zé)、制度、工作記錄、 開(kāi)會(huì)簽到表 ),主要看了藥事委員會(huì)、 技術(shù)委員會(huì)(授權(quán)和再授權(quán)、人員授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)、授權(quán)的技術(shù)目錄、授權(quán)的動(dòng)態(tài)管理,包括授權(quán)人員花名冊(cè),內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)是否公布授權(quán)人員、授權(quán)時(shí)間;高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理制度:依據(jù)什么制定標(biāo)準(zhǔn),科室是否備案。實(shí)際查看了 2 名醫(yī)師的授權(quán)流程資料,來(lái)系統(tǒng)檢查

20、授權(quán)流程從技術(shù)委員會(huì)職責(zé)到會(huì)議記錄到授權(quán)表的時(shí)間一致性、職責(zé)符合性、制度落實(shí)程度 )倫理委員會(huì)9、質(zhì)量與安全管理委員會(huì):人員組成、制度、職責(zé)、工作記錄。尤其是定期對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量的討論記錄( 查院辦公室的院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要及督辦結(jié)果,尤其是質(zhì)控通報(bào)中反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題院辦公會(huì)如何處理?每年的質(zhì)量計(jì)劃如何落實(shí)?每年的質(zhì)量事件是如何發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行處理的? )10、醫(yī)療技術(shù)管理:授權(quán)醫(yī)師資質(zhì)的認(rèn)定流程、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)16、 權(quán)限從低到高的授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)(再授權(quán))、新技術(shù)的動(dòng)態(tài)管理(審核、追蹤、評(píng)價(jià)、分析及目錄表,尤其是追蹤內(nèi)容寫(xiě)得是否空洞?要明確追蹤是的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)) 、手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)、手術(shù)授權(quán)中的各種申請(qǐng)流程是

21、否有對(duì)應(yīng)的制度、取消或降低授權(quán) 標(biāo)準(zhǔn)11、醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入、授權(quán)管理中,日常監(jiān)管記錄和分析評(píng)價(jià)記錄12、非計(jì)劃手術(shù)的管理 :制度、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià),改善的評(píng)估記錄(用列數(shù)或率來(lái)體現(xiàn)) ;重點(diǎn)科室、部門(mén)重返手術(shù)的處理、討論、評(píng)估、處理流程; 對(duì)漏報(bào)重返手術(shù)的監(jiān)管 (與麻醉科協(xié)同管理的機(jī)制)13、追蹤: 一名醫(yī)師授權(quán)申請(qǐng)、授權(quán)、監(jiān)控、取消是 否執(zhí)行系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)管理 (查資料)14、處方簽名留樣的動(dòng)態(tài)管理: 結(jié)合抗菌藥物、 自費(fèi)藥品使用、高危藥品使用權(quán)限檢查15、藥事管理:什么是藥物不良反應(yīng) ADR ,重點(diǎn)和藥品不良事件上報(bào)加以區(qū)分和提問(wèn), 并結(jié)合臨床科室來(lái)檢查上報(bào)制度和流程 )是否上報(bào),上報(bào)流程,發(fā)生后的

22、管理(重點(diǎn)和不良事件的非懲罰鼓勵(lì)上報(bào)加以區(qū)別) ;抗菌藥物使用指標(biāo)如何規(guī)定所有質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)效果均須用數(shù)字或率的升高或降低來(lái)體現(xiàn) (舉例:質(zhì)控通報(bào)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在書(shū)寫(xiě)潦草是否改進(jìn),要明確查了幾份?幾份書(shū)寫(xiě)潦草? 整改后幾份書(shū)寫(xiě)潦草?合格率提高或完善了 %?)17、醫(yī)務(wù)科每一年的匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析和該機(jī)記錄18、危急值”管理的制度(檢驗(yàn)科、病理科、放射科、功能科涉及危急值項(xiàng)目產(chǎn)生來(lái)源、上報(bào)時(shí)間、截獲后的處理時(shí)間、流程)危急值到達(dá)科室的提示(窗口?聲音?) 。檢查危急值登記本中內(nèi)容和醫(yī)技科室人員通知的是否一致?19、各種檢驗(yàn)、功能、放射結(jié)果的 報(bào)告時(shí)間 (急診、普通、手術(shù)燈的報(bào)告時(shí)

23、間,考核科室人員對(duì)時(shí)間的掌握是否和醫(yī)院的制度規(guī)定一致, 其次重點(diǎn)考核檢驗(yàn)結(jié)果的出局時(shí)間是否作為縮短平均住院日的重要手段 )20、腫瘤患者的管理(如何會(huì)診,如何討論、上報(bào),漏報(bào)的管理等),查了制度規(guī)定的具體落實(shí)(腫瘤會(huì)診小組)21、ICU 的出入標(biāo)準(zhǔn)(包括預(yù)留床位的管理) ,重癥患者轉(zhuǎn)出、入制度及記錄(誰(shuí)來(lái)陪同)22、疼痛的評(píng)估是否做到全院(涉及幾乎所有臨床科室,尤其是手術(shù)科室,如何進(jìn)行評(píng)估,管理部門(mén)如何監(jiān)控,如何在評(píng)估?);疼痛科的無(wú)痛管理工作內(nèi)容及科室隸屬管理部門(mén)23、放療科24、應(yīng)急預(yù)案(制度、人員組成、演練、評(píng)價(jià)、記錄, 重點(diǎn)查 培訓(xùn)及應(yīng)急帶出去的藥品、 器械由誰(shuí)來(lái)管理?記錄? ),重

24、點(diǎn)檢查演練和掌握度( 科室中詢(xún)問(wèn)對(duì)滅火器的使用距離 )。如火災(zāi)的義務(wù)消防員的職責(zé),醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)25、患者安全目標(biāo)26、27、對(duì)平均住院日等住院指標(biāo)的管理(制度、數(shù)據(jù)分析等)28、對(duì)每年醫(yī)療總體質(zhì)量的分析趨勢(shì)圖傳染病房,發(fā)熱門(mén)診,感染性疾病科(床位、制度、管理、29、POCT 如何管理?制度、流程、管理人員的名字、培訓(xùn)、30、住院 30 天的管理(質(zhì)量指標(biāo)的檢查、落實(shí))31、抽調(diào) 40 份病歷:前一年的死亡(新生兒死亡) 、重返手術(shù)、肺部感染、壓瘡、 AMI 、消化道出血。查病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。三)質(zhì)控科:技術(shù)性最強(qiáng)的管理科室,考核權(quán)利以及對(duì)質(zhì)控指標(biāo)率的升高或較低的分析、評(píng)估是質(zhì)量控制的重點(diǎn)1

25、、質(zhì)控反饋通報(bào)中的整改措施是否具體化?(不能太籠統(tǒng),起到指導(dǎo)科室整改的意義)2、季或年開(kāi)展的全院質(zhì)量分析報(bào)告 (應(yīng)用圖、 表、數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的結(jié)果報(bào)告)3、醫(yī)院質(zhì)量檢查中重大的問(wèn)題是什么? (存在不合格問(wèn)題的數(shù)量及來(lái)源、 原因)如何得整改?效果評(píng)價(jià) (應(yīng)用圖、表、數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià) )四)1、危急值的傳輸和臨床聯(lián)系 (檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)查數(shù)據(jù), 再到科室質(zhì)控等2、血袋回收記錄、回收流程、登記 2、 核對(duì)),檢驗(yàn)科 危急值報(bào)告登記本( 姓名、床號(hào)、病歷號(hào)、臨床診斷、 檢查項(xiàng)目、結(jié)果、通知時(shí)間、通知者、接收人、臨床反饋);危急值如何在檢驗(yàn)科顯示?標(biāo)本簽收的流程( 未查報(bào)告的收回制度 )3、外送標(biāo)本及項(xiàng)目,如何

26、管理4、5、檢驗(yàn)科儀器設(shè)備的標(biāo)識(shí)( 部門(mén)標(biāo)識(shí),唯一性 )職業(yè)暴露后的處理措施、上報(bào)、記錄、 培訓(xùn)(現(xiàn)場(chǎng)打電話給院感科,考核處理的流程和上報(bào)流程)6、7、年度質(zhì)評(píng)的資料(尤其是外送項(xiàng)目的質(zhì)評(píng)資料)微生物室的分區(qū)、滅菌(現(xiàn)場(chǎng)考核操作) 、滅菌頻率、人員防護(hù)、上崗證、人員數(shù)、姓名8、9、10、參加衛(wèi)生部 室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目對(duì)多重耐藥菌的臨床質(zhì)量管理參與 (責(zé)任人, 予以怎樣的指導(dǎo),參與的頻次及時(shí)間POCT管理(全院儀器的數(shù)量、比對(duì)合格率、比對(duì)時(shí)間、最初摸底的情況資料、 偏差的解決方法、 科室自行比對(duì)時(shí)間、如何監(jiān)督科室開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)評(píng)、培訓(xùn)科室內(nèi)人員操作POCT的記錄)11、院級(jí)質(zhì)控報(bào)告中提出的問(wèn)題整改效果的

27、體現(xiàn)和評(píng)價(jià) 及科五)輸血科1、輸血科分區(qū)、工作人員數(shù)、主任姓名室開(kāi)展自檢自控的質(zhì)量記錄3、是否開(kāi)展自體輸血4、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的處理機(jī)流程5、一年來(lái)全院用血量的匯總、統(tǒng)計(jì),以及與臨床科室溝通情況登記記錄 (交流內(nèi)容如如何知道臨床合理用血等)臨床滿意度調(diào)查分析、整改及總結(jié);近幾年從不滿意到滿意的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果6、成份輸血率;7、血不夠用時(shí)的處理8、差錯(cuò)的出現(xiàn)及處理9、輸血的權(quán)限管理10、院級(jí)質(zhì)控報(bào)告中提出的問(wèn)題整改效果的體現(xiàn)和評(píng)價(jià) 及科室開(kāi)展自檢自控的質(zhì)量記錄病理科1、取材后如何處理2、查看儀器:維護(hù)、資產(chǎn)管理、標(biāo)識(shí)管理3、科室消毒儀器的管理4、腫瘤小組的會(huì)診工作是否參與?記錄及如何調(diào)配人力資源5

28、、標(biāo)本袋的條碼6、7、冰箱的管理病理科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管 (問(wèn)人員姓名、 檢查次數(shù)等) 8、化學(xué)制劑的管理 (現(xiàn)場(chǎng)檢查人員對(duì)化學(xué)制劑從安全柜拿 出的操作流程,如雙簽字、戴手套、核對(duì)制度等) ;安全柜的管理9、病理報(bào)告時(shí)間,疑難會(huì)診或討論記錄10、11、院級(jí)質(zhì)控報(bào)告中提出的問(wèn)題整改效果的體現(xiàn)和評(píng)價(jià) 及質(zhì)控報(bào)告中提出的標(biāo)本固定液反復(fù)存在問(wèn)題, 病理科如 可做好醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和整改科室開(kāi)展自檢自控的質(zhì)量記錄 放射科1、查看急救車(chē)(誰(shuí)來(lái)管理、使用記錄、 藥品名稱(chēng)要統(tǒng)一使用通用名 )2、防護(hù)衣的管理(數(shù)量、標(biāo)識(shí)、防護(hù)衣的監(jiān)測(cè)記錄)3、V 造影劑的管理(基數(shù)、出入庫(kù)記錄、交接記錄、 是否 納入高危藥品管理

29、及是否統(tǒng)一標(biāo)識(shí), 順便檢查高危藥品目錄及似看似聽(tīng)藥品目錄及管理、標(biāo)識(shí))4、設(shè)備開(kāi)關(guān)機(jī)監(jiān)測(cè)記錄5、6、病房患者進(jìn)行放射檢查的陪同及緊急出現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)跌倒的介入治療及檢查的流程( 重點(diǎn)是核查、告知、核對(duì)部位 等核心制度的執(zhí)行)處理7、申請(qǐng)單流程及報(bào)告流程8、手衛(wèi)生制度的執(zhí)行9、10、物品的標(biāo)識(shí)、巡視、記錄11、院級(jí)質(zhì)控報(bào)告中提出的問(wèn)題整改效果的體現(xiàn)和評(píng)價(jià) 及手術(shù)或檢查部位不準(zhǔn)確時(shí)的處理流程 ( 重點(diǎn)是與醫(yī)師的及時(shí)溝通、確認(rèn))科室開(kāi)展自檢自控的質(zhì)量記錄婦科1、病房詢(xún)問(wèn)手術(shù)病人主管醫(yī)師、護(hù)士姓名,飯菜,醫(yī)師手2、術(shù)前后查房飛、巡視時(shí)間護(hù)士診療室: 搶救車(chē)的使用快捷、到位(是否處于備用狀態(tài)、藥品規(guī)范名稱(chēng)、基數(shù)

30、管理、檢查頻率、高危藥品的標(biāo)識(shí)和管理、快過(guò)期藥品的管理、藥學(xué)人員檢查記錄集科室管理記錄) ;儀器設(shè)備的標(biāo)識(shí)、使用頻率(查記錄)3、除顫儀的使用4、提問(wèn):臥床患者協(xié)助服藥的流程5、護(hù)理查房的流程6、現(xiàn)場(chǎng)考核洗手7、科室對(duì)自備藥品的管理(制度、醫(yī)囑、告知、藥學(xué)人員的干預(yù)記錄等)8、查看危急值報(bào)告、處理流程9、查手術(shù)病歷: 抗菌藥物使用時(shí)間 、會(huì)診制度、安全核查、授權(quán)、疼痛的評(píng)估及流程的具體落實(shí)記錄10、ADR 11、科室的病歷質(zhì)控流程及份數(shù),質(zhì)控人員職責(zé)12、術(shù)前使用抗菌藥物的制度和執(zhí)行(提問(wèn),看醫(yī)囑、看麻醉劑記錄單時(shí)間是否統(tǒng)一)13、入院時(shí)如何開(kāi)展患者安全管理(入院宣教和須知),是否簽署協(xié)議書(shū)?

31、14、科室危急值登記記錄15、輸血不良反應(yīng)的處理流程(上報(bào)、監(jiān)管等)16、ADR 與藥物不良事件的管理與流程(提問(wèn))17、科室不良事件的管理、落實(shí)、評(píng)價(jià)、分析18、院級(jí)質(zhì)控報(bào)告中提出的問(wèn)題整改效果的體現(xiàn)和評(píng)價(jià)科室開(kāi)展自檢自控的質(zhì)量記錄手術(shù)室(麻醉科)1、重點(diǎn)是 手術(shù)室精神、毒、麻藥品的管理 (職責(zé)、責(zé)任人、基數(shù)管理、交接使用記錄;提問(wèn)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng))2、院感是重點(diǎn)3、查麻醉科醫(yī)師人員數(shù)量及醫(yī)師技術(shù)檔案(查麻醉授權(quán)與在授權(quán)的申報(bào)、考評(píng)流程及 標(biāo)準(zhǔn) ,科室質(zhì)量管理記錄與 再授權(quán)流程及標(biāo)準(zhǔn) ,提問(wèn)科主任);每一名麻醉醫(yī)師是否知道自己的麻醉權(quán)限與分級(jí)管理4、麻醉意外及并發(fā)癥的質(zhì)量管理(討論、匯總、分析記

32、錄)5、麻醉評(píng)價(jià)效果分析與總結(jié) 6、特殊病例,麻醉評(píng)價(jià)記錄7、麻醉前、后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及記錄(包括評(píng)估時(shí)間、內(nèi)容、特殊情況及患者的評(píng)估)8、全麻患者拔管前的評(píng)估及記錄 (包括拔管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、9、查看復(fù)蘇室 (人員數(shù)、人員組成、比率能否達(dá)到 1:3?監(jiān)測(cè)設(shè)備、使用頻次、拔管患者的管理及量、復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)蘇記錄單、人員心肺復(fù)蘇技術(shù)掌握熟練度、麻醉科與臨床科室病歷資料交接記錄)10、全麻患者的評(píng)分 (重點(diǎn)是插管、 拔管記錄集評(píng)估記錄)11、非計(jì)劃手術(shù)、再次手術(shù)的原因分析及評(píng)價(jià)記錄、登記冊(cè)、討論12、參加手術(shù)科室重大手術(shù)的術(shù)前討論、會(huì)診記錄及主動(dòng)13、院級(jí)質(zhì)控報(bào)告中提出的問(wèn)題整改效果的體現(xiàn)和評(píng)價(jià) 及科室開(kāi)展自

33、檢自控的質(zhì)量記錄十) ICU1、床位數(shù)、人員數(shù)(比率是否合格) 、功能滿足程度2、3、病人的分區(qū)管理( 床位的分配 、轉(zhuǎn)入、出病人的交接 )多重耐藥菌患者的管理及記錄 (哪些科室參與協(xié)同、 動(dòng)態(tài)管理、是否有專(zhuān)人管理、什么菌種多?是否存在院4、入科患者的病歷書(shū)寫(xiě)及規(guī)范, 包括 科室病歷質(zhì)控、 病程 感的可能等)及病歷記錄時(shí)間、電子打印病歷的修改、復(fù)制、黏貼現(xiàn)場(chǎng)查看能否修改?能否復(fù)制粘貼?)5、抗菌藥物分級(jí)管理及醫(yī)師開(kāi)具三個(gè)級(jí)別抗菌藥物是如何實(shí)現(xiàn)權(quán)限審核和管理 (尤其是 特殊級(jí)別抗菌藥物使用流程)6、治療室的管理(藥品如何配置,藥品如何領(lǐng)取,是否實(shí)行基數(shù)管理,藥品柜的清點(diǎn)時(shí)間及交接記錄,效期的7、

34、管理,結(jié)晶甘露醇如何處理)消防應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、 掌握及發(fā)生火災(zāi)時(shí)如何處置以及ICU 火災(zāi)預(yù)警機(jī)制8、危重患者的評(píng)分9、醫(yī)師工作站查看轉(zhuǎn)入或急診收治患者的病歷能否共享、查閱功能以及可以查詢(xún)到的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料10、綠色通道”功能實(shí)現(xiàn)及流程11、12、病歷中時(shí)間記錄的一致性(信息科的電腦時(shí)間統(tǒng)一管AMI 的管理、上報(bào)及統(tǒng)計(jì)、資料匯總、分析及此類(lèi)患者病歷描述要點(diǎn)內(nèi)容和轉(zhuǎn)出去向理)、手術(shù)患者出血量的一致性 (手術(shù)記錄和麻醉記錄 中的等)13、 感染患者的感染治療方案的管理(會(huì)診、會(huì)診科室、病 歷或其他處會(huì)診意見(jiàn)或查房的記錄、會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行 程度)14、 院級(jí)質(zhì)控報(bào)告中提出的問(wèn)題整改效果的體現(xiàn)和評(píng)價(jià) 及科室開(kāi)

35、展自檢自控的質(zhì)量記錄十一)病案室1、人員數(shù)量2、如何開(kāi)展病案的質(zhì)量管理,病案質(zhì)量的主管部門(mén)3、病歷復(fù)印的流程、內(nèi)容及病人等候時(shí)間、每日復(fù)印人數(shù)(現(xiàn)場(chǎng)查看復(fù)印機(jī))4、醫(yī)師借閱病歷流程,借閱后在哪里查看?5、是否有專(zhuān)職的編碼員?編碼質(zhì)量的的管理(編碼庫(kù)數(shù)量級(jí)更新時(shí)間、 數(shù)量的記錄; 出現(xiàn)錯(cuò)誤編碼如何管理,監(jiān)控人員如何保證編碼的質(zhì)量、編碼核對(duì)誰(shuí)來(lái)做, )6、病案首頁(yè)的現(xiàn)場(chǎng)錄入(編碼庫(kù)數(shù)量、來(lái)源,如何更新,與衛(wèi)生部最新編碼庫(kù)是否一致,與 DiGS 分析編碼能 否統(tǒng)一,編碼庫(kù)的整理時(shí)間)7、病案首頁(yè)錄入是否和 HIS 系統(tǒng)對(duì)接?誰(shuí)來(lái)錄入?誰(shuí)來(lái)做錄入質(zhì)量核對(duì)?8、病案號(hào)的管理9、病例的管理(病案號(hào)、編碼是

36、否是唯一性查詢(xún),同姓名患者如何識(shí)別及識(shí)別時(shí)間)10、病案查詢(xún)系統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱及查詢(xún)7、有大批傷員時(shí)的緊急調(diào)配方案,上報(bào)流程。科內(nèi)如果有危重患18、 11、病案室的統(tǒng)計(jì)信息量與信息科的統(tǒng)計(jì)信息量對(duì)比 12、調(diào)取一月住院患者信息統(tǒng)計(jì)表13、病案室做哪些統(tǒng)計(jì)報(bào)表三、護(hù)理組( 一) 主要涉及科室 部門(mén) :護(hù)理部、感控科、門(mén)診、急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、骨髓、器官移植病房、ICU、嬰兒室、新生兒室、血透室、燒傷科、感染性疾病科、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室(二)主要內(nèi)容 :護(hù)理管理制度及職責(zé);院感管理制度、流程、上報(bào)流程及職責(zé);培訓(xùn)記錄;醫(yī)、護(hù)、技、衛(wèi)人員對(duì)院感知識(shí)的知曉率。1、詢(xún)問(wèn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理是哪一年開(kāi)展

37、的,實(shí)施方案(從開(kāi)始的年份,每年均有實(shí)施方案, 每一個(gè)方案都是具體可執(zhí)行的, 在下一年度中有上一年度未完成的情況工作繼續(xù)安排。其中進(jìn)步了哪些,哪些沒(méi)有完成,以前與現(xiàn)在的區(qū)別,)2、問(wèn):什么叫優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?(詢(xún)問(wèn)人事科主任、財(cái)務(wù)科主任)比如夜班費(fèi)前后比較,有何區(qū)別。人事科,ICU、病房、手術(shù)室在優(yōu)質(zhì)中是怎么要求的,人事科是根據(jù)什么來(lái)招收護(hù)士?3、護(hù)士怎樣培訓(xùn)?培訓(xùn)大綱4、5、晉升的要求(職稱(chēng))護(hù)士技術(shù)是否逐步提高?過(guò)去與現(xiàn)在的比較。培訓(xùn)目標(biāo)規(guī)定是什么,計(jì)劃中也要體現(xiàn)出來(lái)。6、要全院護(hù)士名單及各個(gè)科具體的名單。人事科與護(hù)理部相符,回答要一致。者應(yīng)怎么調(diào)配?(其中紅十字醫(yī)院的總制度書(shū)與護(hù)理部的制度8

38、、不符而且比較繁瑣。) 垂直管理的方案,怎么體現(xiàn)(科主任為什么會(huì)參與,兩個(gè)制度9、不符) 護(hù)理五年規(guī)劃中有派 1020 名護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn), 在計(jì) 劃中沒(méi)有體現(xiàn),在登記中多出來(lái)了 15名(外出參會(huì)少于 2 周就不是培訓(xùn))。護(hù)士外派學(xué)習(xí)登記,怎么提高護(hù)士穿刺能力。10、績(jī)效考核方案:獎(jiǎng)金分配表,護(hù)理部備份。11、ICU、手術(shù)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)及情況。12、護(hù)士分級(jí)管理狀況:一級(jí)護(hù)士的職責(zé)、二級(jí)護(hù)士職責(zé)等。護(hù)士是否自己清楚嗎?13、制定文件與廢除文件應(yīng)該怎么規(guī)定。文件作廢,應(yīng)該有作廢的文件舊的文件應(yīng)該附在后面,所有工作于文件相符合。14、護(hù)理管理委員會(huì)有否,彈性排班護(hù)士長(zhǎng)是否能自己調(diào)節(jié)。應(yīng)該在醫(yī)院質(zhì)

39、量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下工作。15、誰(shuí)來(lái)主管護(hù)理?16、質(zhì)量管理委員會(huì)為什么沒(méi)有醫(yī)師等?17、與后勤、藥劑、檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)、人事等科室怎么溝通?有無(wú)聯(lián)席 會(huì)議制度,會(huì)議記錄。聯(lián)席會(huì)議成員組成名單具體人是誰(shuí)?為什么在規(guī)劃中提出人力 資源的調(diào)整沒(méi)有人事科的人參與呢??jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理支持怎么體現(xiàn)? 與全院輔助科室及醫(yī)務(wù)科的人共同商討記錄)19、不良事件討論沒(méi)有醫(yī)務(wù)科的參與是不對(duì)的。如患者跌倒應(yīng)該也有后勤的參與。20、院長(zhǎng)親自參加研究關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的會(huì)議記錄。21、醫(yī)師各個(gè)科質(zhì)量小組名單22、23、組織架構(gòu)圖沒(méi)有具體的名字,一個(gè)都寫(xiě)在架構(gòu)表上24、感染委員會(huì)多久開(kāi)一次會(huì),人員組成25、感控的成功的案例?26、職業(yè)防

40、護(hù),針刺傷上報(bào)有無(wú)登記?27、護(hù)理管理指標(biāo)?28、手術(shù)后感染構(gòu)成比?聘用護(hù)士所占比, 同工同酬制度, 與落實(shí)。 人力資源怎么落實(shí)。29、各種院感監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 (導(dǎo)管相關(guān)感染、 醫(yī)療來(lái)及管理、 接觸管理、每月環(huán)境監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌監(jiān)測(cè),科室監(jiān)測(cè)存在的問(wèn)題)院長(zhǎng)訪談:1、您認(rèn)為優(yōu)質(zhì)護(hù)理怎么落實(shí)?2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理需要全院支持嗎?如何支持?3、如果做不到,如何協(xié)調(diào)?4、后勤、人力、藥房支持不到位,怎么協(xié)調(diào)5、護(hù)理聯(lián)席會(huì)制度 ?(對(duì)于護(hù)理部制作的制度要熟悉 ) ?與那些課聯(lián)系包括那個(gè)科室)6、你知道分級(jí)護(hù)理制度嗎?制度一級(jí)護(hù)士的職責(zé)嗎?7、優(yōu)質(zhì)護(hù)理績(jī)效考核怎么做 ?(通過(guò) 3 方面怎么考核護(hù)士技術(shù)難度、8、院感:

41、多久開(kāi)一次會(huì)議?主要研究的內(nèi)容?您院感染最突出的問(wèn)題?什么病房監(jiān)測(cè)最好?9、護(hù)理監(jiān)測(cè)是否上報(bào),投訴有誰(shuí)負(fù)責(zé)?護(hù)理不良事件由誰(shuí)來(lái)管理。感染性疾病科:1、詢(xún)問(wèn)收住的條件,分診檢診怎么做?2、夜間發(fā)熱病人怎么辦?3、如何判斷是傳染病?4、做哪些檢查?5、人員構(gòu)成?6、肝炎的患者收住嗎?7、有無(wú)相關(guān)規(guī)定?8、感染科培訓(xùn)的內(nèi)容?9、2012年培訓(xùn)記錄。10、急救車(chē)配置是怎么個(gè)情況?11、12、急救車(chē)平時(shí)檢查登記,如何清點(diǎn)如何管理?13、急救車(chē)中物品、藥品是否過(guò)多?不適用?14、全院對(duì)急救車(chē)的規(guī)定是什么?治療室如何消毒?(空氣消毒機(jī)的原理及消毒面積) ,護(hù)士著帽子、胸牌不管有無(wú)患者均應(yīng)著裝整齊) 。15、

42、拖把應(yīng)注明用途, 不能只用顏色標(biāo)示區(qū)分, 應(yīng)該人人一看一目了然。16、氧氣筒上四防標(biāo)示。17、手衛(wèi)生。內(nèi)鏡室:1、職業(yè)防護(hù)上報(bào)時(shí)限,如針刺傷,尤其是夜間怎么報(bào)?2、3、高濃度硅油沒(méi)有開(kāi)啟時(shí)間、高危標(biāo)示。4、電動(dòng)吸引器如何消毒(消毒液濃度,怎么配,何處消)麻醉機(jī)上的面罩應(yīng)該是一次性,但沒(méi)有丟棄也無(wú)消毒標(biāo)示。5、操作怎么檢查除顫儀可以使用 如何保養(yǎng)。6、外用藥品應(yīng)該有開(kāi)啟時(shí)間。除顫儀在哪?回答在腎內(nèi)科。打電話調(diào)除顫儀 時(shí)間7、8、各種儀器上要哦那個(gè)標(biāo)識(shí),清潔各種是誰(shuí)的職責(zé)9、壞的吸痰器應(yīng)交走,不能留科室。儀器科的儀器報(bào)廢流程制度、儀器校驗(yàn)制度。10、內(nèi)窺鏡應(yīng)該集中管理,任何一處醫(yī)療物品均應(yīng)懸掛標(biāo)識(shí)

43、。11、消防滅火器的有效期是多久,如何巡檢是否正常,有無(wú)登記。護(hù)士、醫(yī)師、保衛(wèi)科人員回答一致。12、小心滑倒的標(biāo)識(shí)不人性,應(yīng)該與小心臺(tái)階、貼一處。13、傳染病上報(bào)應(yīng)該有每周、月登記匯總。消防疏散通道的標(biāo)識(shí)過(guò)高, 貼的位置不正確, 不能貼在門(mén)后而 且門(mén)業(yè)打不開(kāi)。應(yīng)該在過(guò)道。血透室:1、消毒液的開(kāi)啟時(shí)間。2、一次性物品過(guò)多3、醫(yī)護(hù)配置。4、5、6、機(jī)器的維修保養(yǎng)登記,規(guī)定、流程、措施。7、患者的藥從何處取,由誰(shuí)來(lái)取?8、透析監(jiān)測(cè)的指標(biāo)?問(wèn)患者:病人知道自己的權(quán)力與義務(wù)嗎?護(hù)士給你講了嗎?醫(yī) 師是誰(shuí)?回家后的注意事項(xiàng)?衛(wèi)生間有人協(xié)助嗎?怎么去?護(hù)士對(duì)患者情況的掌握情況 (與當(dāng)天特殊的疾病變化) 對(duì)患

44、者 重的觀察點(diǎn)與專(zhuān)科知識(shí)有關(guān),護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者掌握,補(bǔ)充。9、10、醫(yī)師介紹患者病情。11、透析上機(jī)小結(jié)由誰(shuí)寫(xiě)。12、透析機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)記錄制度中關(guān)于反滲水監(jiān)測(cè)記錄, 如何監(jiān)測(cè)的? (從科室的規(guī)章制度中找出的問(wèn)題)13、14、透析前的各種告知隔離患者護(hù)士介紹病情, 延伸問(wèn)題:工作年限、實(shí)際科室年限,為什么隔離這個(gè)病人,關(guān)注點(diǎn)是什么?什么是隔離?(丙肝是什么隔離,能治好嗎?)隔離的種類(lèi)。15、培訓(xùn)計(jì)劃(根據(jù)什么制定計(jì)劃) ,關(guān)于文件修定的規(guī)定?16、科室質(zhì)控小組的名單,活動(dòng)記錄?17、血透檔案(機(jī)器的報(bào)警記錄,操作記錄) 。門(mén)診:1、預(yù)約掛號(hào)方式;預(yù)約掛號(hào)。2、電話隨訪及記錄。3、無(wú)假日門(mén)診開(kāi)診記錄。

45、4、傳染病上報(bào)流程。5、120來(lái)患者交接流程及記錄。6、詢(xún)問(wèn)主任門(mén)診規(guī)章制度。口腔:1、口腔都使用一次性耗材嗎?患者接受程度?2、各類(lèi)儀器使用說(shuō)明書(shū)(有一臺(tái)機(jī)器沒(méi)掛)3、病人預(yù)約由誰(shuí)來(lái)做?4、氧氣四防標(biāo)示無(wú)。5、除顫儀操作自檢記錄6、75%酒精怎么放置的?(易燃易爆物品)7、消毒柜外沒(méi)有標(biāo)識(shí)8、護(hù)士回答口腔器械的清潔消毒流程9、口腔器械也應(yīng)歸消毒供應(yīng)中心管理。10、器械滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄11、血壓計(jì)的監(jiān)測(cè)多久一次,誰(shuí)來(lái)做,記錄。12、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)資料(醫(yī)師) ,什么時(shí)候接受培訓(xùn),培訓(xùn)的時(shí)間。急診:1、急診接診流程:標(biāo)識(shí)不清,夜間怎么識(shí)別急診,過(guò)道不通暢有障礙物。2、接診導(dǎo)診:如果有 50 名傷員

46、你應(yīng)該怎么辦?3、4、5、先搶救后付費(fèi)如何做?繳費(fèi)情況。根據(jù)護(hù)士的回答情況繼續(xù)追問(wèn):標(biāo)識(shí)脫落后你怎么識(shí)別患者, 醫(yī)師怎么根據(jù)標(biāo)識(shí)識(shí)別患者現(xiàn)場(chǎng)演練:多發(fā)傷的患者請(qǐng)立即呼叫骨科、腦外、普外、心內(nèi) 到急診會(huì)診,查看時(shí)間。詢(xún)問(wèn)會(huì)診人員的資質(zhì)。6、7、三無(wú)人員怎么處理?8、急救物品沒(méi)有放置在急救床旁9、急救車(chē)物品分區(qū)不合理(血壓計(jì)與藥液混放)10、分管醫(yī)師、護(hù)士是誰(shuí)?什么叫健康教育?院前急救的制度規(guī)定,登記表,與 120 如何交接溝通,記錄。心內(nèi)科:根據(jù)急診科轉(zhuǎn)出記錄,到心內(nèi)科查剛轉(zhuǎn)入的患者1、詢(xún)問(wèn)患者,知道自己的權(quán)力和義務(wù)嗎?2、3、責(zé)護(hù)對(duì)急診轉(zhuǎn)來(lái)的患者進(jìn)行病情介紹?查看病歷, 發(fā)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)不

47、合理, 而且以心悸原因待 查收住不合理。4、5、詢(xún)問(wèn)醫(yī)師,對(duì)轉(zhuǎn)入,轉(zhuǎn)出患者的標(biāo)準(zhǔn)是什么,文字性的標(biāo)準(zhǔn)找 出來(lái)?翻看病歷,詢(xún)問(wèn)護(hù)士此患者護(hù)理重點(diǎn)是什么?血壓 100/60 為 什么用舒血寧(藥物的藥理作用)與醫(yī)師溝通了嗎?6、有無(wú)口頭醫(yī)囑,執(zhí)行流程?7、患者使用了輔酶Q10護(hù)士知道藥物副作用嗎?8、醫(yī)護(hù)對(duì)患者入院評(píng)估9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理分級(jí),有幾名護(hù)士管幾張床?管床護(hù)士有無(wú)護(hù)士執(zhí)照,八、,10、一級(jí)護(hù)士如果遇到難問(wèn)題怎么處理?11、請(qǐng)責(zé)護(hù)、主治醫(yī)師到醫(yī)師辦公室,查看病歷,詢(xún)問(wèn)由 ICU 轉(zhuǎn)入科室的會(huì)診記錄有無(wú)?病歷中危重患者查房五上級(jí)醫(yī)師的檢查簽字。病程描述中對(duì)患者的神智狀況沒(méi)有描述。12、轉(zhuǎn)入病歷首先

48、什么?13、上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)該對(duì)前階段診療給一個(gè)總結(jié)性的評(píng)價(jià)14、詢(xún)問(wèn)責(zé)護(hù),你們目標(biāo)管理是什么,指標(biāo)是什么神經(jīng)外科:1、詢(xún)問(wèn)責(zé)護(hù)科室有幾張床?幾個(gè)責(zé)護(hù)?,你管幾張床?2、責(zé)護(hù)都要知道分管的患者的姓名等基本情況。3、責(zé)護(hù)進(jìn)夜班嗎?,責(zé)護(hù)上幾天白班?4、你最長(zhǎng)看護(hù)的病人有幾天?5、責(zé)任組長(zhǎng)必須管病人?6、治療室查看有無(wú)毒麻藥品、 高危藥品?紅十字說(shuō)都沒(méi)有, 專(zhuān)家說(shuō)很好。7、隨機(jī)問(wèn)患者,你知道你的權(quán)力和義務(wù)嗎?8、除顫儀自檢,醫(yī)護(hù)會(huì)操作。9、大概說(shuō)說(shuō)你分管患者的病情?說(shuō)專(zhuān)科重點(diǎn)(護(hù)理重點(diǎn)觀察) 。 10、查看護(hù)士對(duì)危急值的掌握情況11、醫(yī)療廢物的管理流程。12、況)科室質(zhì)控 (醫(yī)療質(zhì)控與護(hù)理質(zhì)控的對(duì)接

49、狀況,就是醫(yī)護(hù)溝通情13、14、哪?15、護(hù)士交接班情況 /16、對(duì)患者護(hù)理措施的落實(shí)情況17、急救車(chē)的管理18、查手衛(wèi)生設(shè)施的情況19、參加早交班,了解交班流程內(nèi)容。20、提問(wèn)護(hù)理人員有關(guān)護(hù)理交接制度的相關(guān)內(nèi)容。21、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房的資料。看不良事件、分級(jí)護(hù)理、核心制度、安全輸血的掌握情況。你們有責(zé)任組長(zhǎng)嗎?職責(zé)是什么?組長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)的區(qū)別在22、否?23、護(hù)理評(píng)估與醫(yī)師的一致。24、衛(wèi)生員的清潔衛(wèi)生管理(洗手、對(duì)拖把的分區(qū)等)詢(xún)問(wèn)醫(yī)師對(duì)于疼痛的評(píng)估狀況, 及護(hù)士的觀察內(nèi)容醫(yī)師清楚與25、護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理的執(zhí)行情況 (護(hù)理資質(zhì)的對(duì)等, 什么級(jí)別護(hù)理26、護(hù)士處理醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄情況。什么病人)27、

50、科室質(zhì)量小組感控小組名單及活動(dòng)記錄。 28、隨意抽質(zhì)量委員會(huì)的名單進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。29、護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌了解情況。30、詢(xún)問(wèn)醫(yī)師你們科室醫(yī)療質(zhì)量最大的問(wèn)題是什么?31、幾年的與昂主要問(wèn)題?什么發(fā)病最高?有無(wú)分析圖 /32、術(shù)后患者肺部感染,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該怎么做?33、感染率高的原因有無(wú)分析?34、院感知識(shí)的培訓(xùn)考核?科室與院感科一致。心內(nèi)科:1、是否有多重耐藥菌的培訓(xùn)?醫(yī)師知道嗎?姓名2、打電話給檢驗(yàn)科詢(xún)問(wèn)鮑曼桿菌桿菌檢出有幾個(gè)最近的是哪個(gè)科的?姓名是誰(shuí)?床號(hào)?3、詢(xún)問(wèn)醫(yī)師知道哪個(gè)患者是特殊感染的患者, 從醫(yī)師回答的漏洞中找出問(wèn)題,又打電話到檢驗(yàn)科證實(shí)。4、詢(xún)問(wèn)醫(yī)師護(hù)士特殊感染的患者怎么隔離,采取什么

51、方式?5、如果是特殊感染患者醫(yī)師怎么和護(hù)士溝通。6、詢(xún)問(wèn)清潔員,特殊感染患者應(yīng)該怎么進(jìn)行保潔工作?7、應(yīng)該是什么隔離的患者?你到病房后幾經(jīng)過(guò)多久的院感培訓(xùn)?實(shí)地查看清潔員對(duì)拖把的分類(lèi)掌握情況。8、詢(xún)問(wèn)院感科知道最近那科有特殊感染的病人,是什么菌?9、誰(shuí)通知清潔員這個(gè)患者是特使感染的患者, 護(hù)士清潔員溝通不到位。 10、佩戴引流管的患者應(yīng)該注意什么?11、責(zé)護(hù)知曉特殊感染患者應(yīng)該注意什么?12、詢(xún)問(wèn)護(hù)士,傳染病上報(bào)流程,分類(lèi),那些?13、艾滋病、傳染病全院教育落實(shí)情況。14、詢(xún)問(wèn)護(hù)理部副主任、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理目標(biāo)是什么 /15、詢(xún)問(wèn)患者你如果不滿意應(yīng)該向誰(shuí)投訴?16、科室血糖監(jiān)測(cè)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)由誰(shuí)做,有無(wú)資質(zhì)有無(wú)授權(quán)?17、血糖儀的室間質(zhì)控由誰(shuí)來(lái)做,資料記錄在哪?18、醫(yī)務(wù)部對(duì)血糖儀血?dú)獾葯z驗(yàn)科以外的儀器有無(wú)監(jiān)測(cè)的規(guī)定有嗎?產(chǎn)科:1、2、心理護(hù)理怎么做?詢(xún)問(wèn)責(zé)護(hù)剖腹產(chǎn)患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理 (回答術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)關(guān) 注問(wèn)題)3、4、不良事件怎么上報(bào)非常隨機(jī)主要考核護(hù)士對(duì)患者護(hù)理重點(diǎn)問(wèn)題的把握情況。5、6、崗前教育做了哪些 ?7、員工有問(wèn)題怎么投訴?(問(wèn)護(hù)士及護(hù)理部主任)醫(yī)師是否受傳染病的培訓(xùn)。 醫(yī)師須經(jīng)多少臺(tái)手術(shù)后才可允許單 獨(dú)上臺(tái)(及醫(yī)師資質(zhì)的審定怎么做)8、9、護(hù)士怎么知道自己的三基及其他項(xiàng)目的考試成績(jī)(護(hù)理部)職業(yè)暴露 8 小時(shí)以外上報(bào)給誰(shuí)?

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