1、血液病的神經系統表現2021/7/20 星期二1血液的主要成分和功能 成分 血細胞 凝血因子 抗凝血物質 功能 營養物質 代謝產物 運輸 內分泌激素 各種酶 免疫過程的媒介 2021/7/20 星期二2血液病引起神經系統損害的機制 缺血缺氧 腦功能障礙貧血 顱內壓增高 營養缺乏 周圍神經損害 出血 腦出血白血病 蛛網膜下腔出血 浸潤和壓迫 多顱神經損害 脊髓損害、脊髓壓迫POEMS綜合征 有毒物質作用 周圍神經損害2021/7/20 星期二3貧 血 定義：單位體積血液內紅細胞或血紅蛋白低于正常值 缺鐵性貧血 巨幼細胞貧血 再生障礙性貧血2021/7/20 星期二4缺鐵性貧血的神經系統表現202

2、1/7/20 星期二5 發 病 機 制血液氧含量 腦細胞代謝及 電生理紊亂 缺氧 氧化代謝障礙 顱內壓 Na+大量進入細胞 腦水腫毛細血管通透性 血腦屏障受損 缺鐵 腦組織MAO活性 神經功能紊亂 NE、DOPA 、5-HT降解 2021/7/20 星期二6 臨 床 表 現 腦缺血缺氧 頭痛、眩暈 注意力下降、情緒不穩 意識障礙 精神異常 反射降低 癲癇發作 顱內壓增高綜合征 頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫 2021/7/20 星期二7 診 斷腦缺血缺氧和顱內壓增高的癥狀和體征貧血指標: 血紅蛋白和紅細胞比容降低缺鐵指標：血清鐵500g/L，總鐵結合力4500g/L，血清鐵蛋白14g/L2021/7

3、/20 星期二8 治 療病因治療補充鐵劑及神經營養藥物神經系統損害的治療（嚴重者） 輸入紅細胞懸液4U2021/7/20 星期二9巨幼細胞貧血的神經系統表現2021/7/20 星期二10發病機制 VitB12N5甲基四氫葉酸 甲基轉移酶 N5,N10甲基四氫葉酸脫氧U核苷酸 T核苷酸酶 脫氧T核苷酸 合 成造血細胞分化成熟障礙 DNA巨幼細胞貧血 神經細胞分化成熟障礙神經損害2021/7/20 星期二11發病機制 VitB12甲基丙二酰胺酶A 琥珀酰輔酶A 單鏈脂肪酸 與神經鞘膜類脂質結合 神經纖維脫髓鞘2021/7/20 星期二12臨 床 表 現 腦缺血缺氧 健忘 情緒異常 反應遲鈍 精神失

4、常 顱內壓增高 周圍神經損害 末梢型感覺障礙 脊髓后索、側索損害(亞急性聯合變 性) 感覺性共濟失調 錐體束受損癥狀 2021/7/20 星期二13診 斷神經系統損害癥狀外周血呈大細胞或正細胞正色素性貧血，白細胞、血小板減少骨髓有核紅細胞增生, 粒細胞巨幼變血清維生素B1273.78nmol/L, 葉酸6.89.1nmol/L 2021/7/20 星期二14治 療病因治療： 補充葉酸(10mg, tid)，維生素 B12 (100g,im,qd)腦缺血缺氧和顱內壓增高：輸入紅細胞懸液周圍神經病：B族維生素和神經營養藥物脊髓亞急性聯合變性：維生素B12 100200g/d（612個月）2021/

5、7/20 星期二15再生障礙性貧血 的神經系統表現2021/7/20 星期二16 由于各種原因引起造血干細胞數量減少和功能異常，導致紅細胞、粒細胞和血小板減少的綜合征。2021/7/20 星期二17發 病 機 制紅細胞減少 腦缺血缺氧血小板減少 腦出血或血腫形成中性粒細胞減少 細菌感染和毒血癥2021/7/20 星期二18臨 床 表 現 腦缺血缺氧癥狀 腦出血或腦干出血 脊髓出血 蛛網膜下腔出血 視網膜出血 嚴重感染及高熱（譫妄、躁動）2021/7/20 星期二19診 斷神經系統的癥狀和體征全血細胞減少, 網織紅細胞減少骨髓增生減低或重度減低(至少一個部位)一般無肝、脾腫大排除能引起全血細胞減

6、少的其他疾病2021/7/20 星期二20治 療 再生障礙性貧血的治療 神經系統損害的治療：腦缺血：輸紅細胞懸液4U顱內出血：輸血小板懸液12U毒血癥：輸白細胞混懸液，有效抗菌素聯合應用 2021/7/20 星期二21真性紅細胞增多癥 神經系統表現2021/7/20 星期二22 真性紅細胞增多癥是一種克隆性，以紅細胞增多為主的慢性骨髓增生性疾病2021/7/20 星期二23發病機制 骨髓細胞增生 血液粘稠度 血流緩慢 毛細血管阻塞 腦供血障礙 循環血中紅細胞 血容量 血管充盈、擴張 血紅蛋白 出血、滲出、梗死 血管營養機制障礙 血管痙攣、擴張 2021/7/20 星期二24臨 床 表 現（1）

7、 一般癥狀：頭痛，頭暈，失眠，記憶力下降，智能減退（90%） 高血壓：收縮壓增高明顯（70%） 腦血管病：腦血管痙攣，TIA，腦梗塞，局灶性腦出血，蛛網膜下腔出血 脊髓損害：脊髓前動脈血栓形成多見 周圍神經損害：單側面神經或外展神經麻痹，周圍神經病，疼痛較突出2021/7/20 星期二25臨 床 表 現（2） 紅斑肢痛癥：四肢劇痛，皮膚發紅發紫，發作性出汗，皮溫增高，皮膚潰爛 顱內壓增高 視力障礙：視力減退，暫時性失明，視野缺損 精神癥狀：錯亂、躁動、抑郁、胡言亂語2021/7/20 星期二26 診 斷1. 神經系統損害表現2. 多血質表現：皮膚粘膜絳紅色，脾腫大， 高血壓，血栓形成病史3.

8、實驗室檢查： RBC：6.51012/L(男)，6.01012/L(女) Hb：180g/L（男），170g/L（女） RBC比容：0.54（男），0.50（女） WBC：11.0109/L Plt： 300109/L 中性粒細胞堿性磷酸酶積分：100 骨髓象：增生活躍, 以紅系細胞為主4. 與繼發性真性紅細胞增多癥鑒別。 2021/7/20 星期二27治 療 真性紅細胞增多癥的治療 神經系統損害的治療降低血液粘稠度：低分子右旋糖酐， 低分子肝素，力抗栓，阿司匹林等擴張血管：用于血栓形成者其他：調整血管張力，神經功能康復2021/7/20 星期二28白血病的神經系統表現2021/7/20 星期

9、二29 白血病是起源于造血或淋巴干細胞的 惡性增生性疾病。 急性白血病 急性淋巴細胞白血病 急性非淋巴細胞白血病 慢性白血病 慢性粒細胞白血病 慢性淋巴細胞白血病 2021/7/20 星期二30發病機制 白血病細胞大量增生 浸潤 Plt 、DIC、 白血病細胞損害血管腦膜、腦實質 白血病瘤栓脊髓、周圍神經 血管通透性相應臨床癥狀 出血 壓迫2021/7/20 星期二31發病機制 顱內壓 神經損害貧血、毛細血管損害 繼發感染 治療過程 白血病細胞大量增生貧血、栓塞 高白細胞血癥 浸潤、出血、壓迫血粘度 中樞神經系統腦缺血、營養 髓鞘脫失神經細胞變性2021/7/20 星期二32臨 床 表 現 一

10、般腦癥狀：頭痛、頭暈、失眠、煩躁等。顱內出血：部位多在腦白質、蛛網膜下腔和軟腦膜，也可見于硬膜外或硬膜下，常呈多發性、片狀出血。顱內壓增高：與貧血、浸潤、出血、腦梗塞等有關。腦膜白血病：腦膜浸潤，多見于兒童急淋，主要表現顱內壓高和腦膜刺激征，重者抽搐及意識障礙。2021/7/20 星期二33 臨 床 表 現 脊髓損害：與浸潤、出血、栓塞等有關。神經根和周圍神經損害：主要與浸潤有關，其他原因有藥物副作用和免疫功能失調。出現神經根痛、麻木和感覺異常等。腦干神經核和顱神經損害：、和對顱神經損害多見。浸潤、壓迫是主要原因。2021/7/20 星期二34 臨 床 表 現 進行性多灶性白質腦病：多見于淋巴

11、細胞性白血病，大腦白質呈多發性髓鞘脫失性病變。臨床表現多樣化，主要為進行性雙側大腦功能障礙，意識改變，語言和視力障礙，四肢癱或偏癱，明顯的錐體束征。逐漸發展成癡呆。綠色瘤：兒童急粒，侵犯眼眶，眼眶局限性隆起，出現單側或雙側不對稱性突眼、復視、眼外肌麻痹，結膜充血和角膜潰瘍，視乳頭水腫和繼發性視神經萎縮。2021/7/20 星期二35 臨 床 表 現 先天性癡呆：見于幼兒，常與白血病并存。表現為斜視，內眥贅皮增大，舌大，鼻及上腭中部發育不良，手足肥胖粗短，皮膚干燥，聲音嘶啞，小頭畸形，發育遲緩，智力低下。治療副作用：維甲酸可引起顱內壓增高，長春新堿引起周圍神經炎，腎上腺皮質激素引起精神癥狀。20

12、21/7/20 星期二36診 斷 急性白血病的診斷： 臨床癥狀：貧血、出血感染、浸 潤（肝、脾、淋巴結腫大） 血象：有或無白血病細胞 骨髓象：白血病細胞30% 2021/7/20 星期二37診 斷 神經系統損害的診斷 中樞或周圍神經系統損害的癥狀和體征 腦脊液改變：P200mmH2O WBC0.01109/L 蛋白 450mg/L 涂片見白血病細胞 排除其他原因引起的神經系統損害和腦 脊液改變2021/7/20 星期二38治 療 急性白血病的治療 神經系統損害的治療中樞神經系統白血病： 預防可于化療緩解后鞘內注射甲氨蝶呤10mg /次，2次/周，共3周。治療應鞘內注射甲氨蝶呤10mg，2次/周

13、，直到腦脊液恢復正常，然后改為 68周注射一次。2021/7/20 星期二39治 療 中樞神經系統白血病： 若甲氨蝶呤治療無效，可改用阿糖胞苷，并同時顱部和脊髓放射治療。 鞘內注射副作用的預防：稀釋藥物，緩慢注射，加用地塞米松5mg。 放療后的急性腦病：立即注射地塞米松1020mg，24次/日，并用甘露醇脫水治療。2021/7/20 星期二40治 療 顱內出血： 血小板減少者，輸注血小板懸液 DIC所致，肝素和凝血因子 白血病細胞浸潤，繼續治療 顱內壓增高： 貧血者輸注紅細胞，藥物所致者停藥，浸潤者繼續化療，同時進行脫水治療。 顱內感染 支持療法 2021/7/20 星期二41多發性骨髓瘤的神

14、經系統表現2021/7/20 星期二42 漿細胞病是漿細胞或產生免疫球蛋白的B淋巴細胞失控增殖所引起的一組疾病。以血清或尿液中出現單克隆球蛋白（M蛋白）、輕鏈片段或重鏈片段為特征。 多發性骨髓瘤屬漿細胞病的一種,是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓瘤細胞增生可引起骨髓破壞，常并發貧血、感染和腎功能損害。發病年齡50歲以上，男性多見。2021/7/20 星期二43發病機制（1） 骨髓瘤細胞增殖產生大量細胞因子 浸潤 淀粉樣變 激活破骨細胞 N內膜沉積 骨質疏松或 壓迫 神經系統病變溶骨性破壞2021/7/20 星期二44發病機制（2） 骨髓瘤細胞增生體液免疫缺陷 血小板球蛋白分解 血清M蛋白 血小板

15、功能 中性粒細胞 凝血障礙 血液粘滯性 血管損傷 感染 淤血、缺氧 出血 神經系統病變2021/7/20 星期二45發病機制（3） 凝溶蛋白 蛋白管型阻塞 血鈣沉積（游離氫鏈） 尿酸沉積 腎小管擴張近曲腎小管上皮 腎功能衰竭腎小管細胞變性 尿毒癥性神經病變治療藥物的副作用 神經系統病變2021/7/20 星期二46臨床表現（一般表現） 易感染性 高粘綜合征 出血傾向 高鈣血癥 腎功能衰竭 淀粉樣變 骨質破壞2021/7/20 星期二47臨床表現（神經系統） 顱骨損害壓迫大腦半球和硬腦膜 顱骨損害壓迫顱神經：、 神經根損害：依次為腰、胸、頸部位 脊髓壓迫：以胸髓多見 2021/7/20 星期二4

16、8臨床表現（神經系統） 高粘綜合征：聽力障礙，運動失調，眼球震顫，癲癇，球麻痹，昏迷等。可出現腦出血、腦動脈或靜脈竇血栓形成。 末梢神經損害：可有單發或多發損害 其他：由尿毒癥和高鈣血癥引起的神經癥狀2021/7/20 星期二49診 斷 多發性骨髓瘤的診斷 血清大量M蛋白或尿中凝溶蛋白0.2g/24小時 骨髓中漿細胞15%或組織活檢有漿細胞瘤證據 無其他原因的溶骨性損害和廣泛性骨質疏松 神經系統損害的表現2021/7/20 星期二50 X線改變：散在分布圓形的骨細胞溶解性損害2021/7/20 星期二51X線改變：散在分布圓形的骨細胞溶解性損害2021/7/20 星期二52多發性骨髓瘤造成的骨

17、折2021/7/20 星期二53治 療（1） 多發性骨髓瘤的治療化學治療干擾素治療骨髓移植 造血干細胞移植2021/7/20 星期二54治 療（2） 神經系統損害的治療局部骨骼損害：放射療法脊髓壓迫：椎板或腫瘤切除尿毒癥：高鈣血癥：改善脫水，利尿、血透以促鈣排出，可試用骨吸收抑制劑（降鈣素等）高粘綜合征：關鍵是治療原發病，放血有一定療效藥物所致者應停藥或減量2021/7/20 星期二55 POEMS綜合征2021/7/20 星期二56 POMES綜合征是一種漿細胞瘤或漿細胞異常增生所致的多系統損害綜合征。 P polyneurophathy 多發性神經病 O organomegaly 器官腫大

18、 E endocrinopathy 內分泌紊亂 edema 水腫 M M protein M蛋白增加 S skin change 皮膚改變2021/7/20 星期二57發 病 機 制 硬化性骨瘤（孤立性骨髓瘤或漿細胞瘤）的遠隔效應 淋巴因子的作用：漿細胞分泌有毒物質損害或抑制周圍神經系統的功能 有毒物質的作用：如三氯乙烯、農藥、有機溶劑等 病毒的作用：如EB病毒、人類皰疹病毒8 (卡波氏肉瘤相關的皰疹病毒) 2021/7/20 星期二58 本病又名： Grow-Fukase Syndrome Takatsuke Disease 平均發病年齡45歲，年齡范圍2780歲，男女之比21。在日本高發。

19、2021/7/20 星期二59臨床表現（1） 多發性周圍神經病： 從遠端出現的進行性無力，逐漸向近端發展，最后嚴重影響運動功能。伴有感覺減退，以振動覺及觸覺減退明顯。腱反射減弱或消失，自主神經癥狀主要為多汗，病程12年。顱神經一般不受影響。 2021/7/20 星期二60 臨 床 表 現（2） 視乳頭水腫 葡萄膜炎 視網膜炎 腦脊液改變：初壓升高，細胞數正常，蛋白增高，免疫球蛋白電泳可出現M蛋白帶 肌電圖：MCV和SCV減慢 神經活檢：有髓纖維明顯減少，有軸索變性或節段性脫髓鞘 肌肉活檢：束狀肌纖維萎縮，輕度肌纖維變性和少數再生2021/7/20 星期二61診 斷P 多發性周圍神經病O 臟器腫大：肝、脾、淋巴結腫大。E 內分泌紊亂：乳腺增大，性欲減退，閉經，糖尿病，甲減，腎上腺皮質功能減退。可有水腫，嚴重者可出現全身性水腫和腹水。M M蛋白血癥：骨X線示骨硬化或溶骨性損害，骨髓活檢可見漿細胞瘤，血漿免疫球蛋白電泳有M蛋白，主要為IgG、IgA。S 皮膚改變：色素沉著，多毛，斑狀皮膚增厚。2021/7/2