1、關于檢測D二聚體的臨床意義第一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月一、什么是D二聚體？ D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。 英文縮寫D-Dimer。分子結構第二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月二、凝血機制瀑布學說 血液由液體狀態變為凝膠狀態稱為血液凝固。20世紀60年代初期Davie、Ratnoff和Macfarlane等提出了瀑布學說，該學說認為凝血過程是一系列的酶促反應過程，每個凝血因子都被其前一因子所激活，最后生成纖維蛋白。第三張，PPT共

2、四十七頁，創作于2022年6月內外源凝血途徑示意圖內源凝血途徑 外源凝血途徑 K PK 血管損傷、血液中細胞的釋放表達等膠原 HK a TF + a a Ca2+ a+ Ca2+PF3 a第四張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月共同凝血途徑 凝血活酶（凝血酶原酶）X Xa + a + PF3+ Ca2+ 纖維蛋白原（） 凝血酶原 凝血酶（a） 纖維蛋白單體+肽 可溶性纖維蛋白 第五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 三、纖維蛋白溶解系統纖維蛋白溶解系統（fibrinolytic system）簡稱纖溶系統。其主要作用是將沉積在血管內外的纖維蛋白溶解，起到修復、祛除和防止血管內由于

3、纖維蛋白沉著引起的阻塞作用。纖溶系統功能亢進可引起出血，功能減低則可導致血栓形成，因而纖溶系統具有重要的生理和病理意義。第六張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 介紹纖溶系統中重要的幾種物質： 1纖溶酶原激活物 （1）組織纖溶酶原激活物(t-PA)：是一種由血管內皮細胞合成的單鏈糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶。t-PA與纖維蛋白具有很強的親和力，t-PA激活纖溶酶原主要在纖維蛋白上進行，是體內最強的纖溶酶原激活物。第七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 （2）尿激酶樣纖溶酶原激活物（u-PA） 尿激酶樣纖溶酶原激活物（uPA）：是來源于腎小管上皮細胞和血管內皮細胞的單鏈糖蛋白，血中含量

4、極低，一般不超過l00pmolL。UPA激活纖溶過程迅速，不依賴于纖維蛋白。第八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月2纖溶酶原和纖溶酶 纖溶酶原(PLG)和纖溶酶(PL)：纖溶酶原是由肝合成的一種單鏈糖蛋白，以無纖溶活性的酶原形式存在于血液中，其血漿濃度為200mgL。纖溶酶原在其激活物tPA或uPA作用下轉變成有纖溶活性的雙鏈結構絲氨酸蛋白水解酶，它除了能裂解纖維蛋白原和纖維蛋白外，還參與分解凝血因子、V、X、和因子a等。 第九張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月3.纖維蛋白的溶解機制 纖溶過程也是一系列蛋白酶催化的連鎖反應，一般分為兩個階段：纖溶酶原被激活為纖溶酶和纖溶酶水解纖

5、維蛋白(原)及其他蛋白質(如凝血因子V、和等) 。第十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 纖溶酶原激活途徑： （1）內激活途徑：主要指血循環中內源凝血途徑中某些因子，如因子a 、K等能激活纖溶酶原形成纖溶酶。 a KPLG PL繼發性纖溶主要通過此途徑降解纖維蛋（原）。 第十一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 （2）外激活途徑：主要指體內合成的某些激活物，如t-PA、uPA等進入循環，激活纖溶酶原形成纖溶酶。 t-PA u-PAPLG PL原發性纖溶主要通過這一途徑降解纖維蛋白（原）。第十二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 （3）外源激活途徑：主要指外界進入體內的某

6、些藥物，如鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）等激活纖溶酶原形成纖溶酶，這是溶栓治療的基礎。 SK UKPLG PL第十三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月纖溶的激活途徑和主要作用方式外源激活途徑 內源激活途徑 UK SK a K 裂解纖維蛋白原 纖溶酶原（PLG） 纖溶酶（PL） 分解因子（ ） 裂解纖維蛋白外激活途徑t-PA u-PA 第十四張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月4.纖維蛋白降解產物 凝血酶 因子a纖維蛋白原 可溶性纖維蛋白 交聯纖維蛋白 纖 纖 纖 溶 溶 溶 酶 酶 酶B1-42 B15-42 D-二聚體A、B、C、H A、B、C、H /多聚體X、Y、D、E X、

7、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纖維蛋白（原）產物統稱為FDP。第十五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月D-D與FDP的比較纖維蛋白（原）降解產物和D二聚體最大的區別之一是，纖維蛋白（原）降解產物可以以纖維蛋白原為底物，而D二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發性纖溶時D二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時，兩種的變化基本平行。第十六張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 纖維蛋白溶解系統是人體最重要的抗凝系統。在纖溶過程中，凝血酶在水解纖維蛋白原后，即相繼釋放出纖維蛋白肽(A和B)，剩余的可溶性纖維蛋白單體，在因子a作用下，形成穩定的交聯

8、纖維蛋白，交聯纖維蛋白在纖溶酶的降解過程中，釋放的碎片進一步降解為最小片段D二聚體。在病理狀態下，凝血與纖溶的動態平衡遭到破壞，凝血傾向增強，從而纖維蛋白降解產物增加，導致D二聚體含量增加。D二聚體水平的增高，表明體內有纖維蛋白血栓形成和纖溶發生，所以臨床上可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物。第十七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。第十八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月 溶栓治療是指用藥物來活化纖維蛋白解系統。一般為投入一種纖溶酶原活化物如尿激酶、鏈激酶或組織型纖溶酶原

9、活化物(tpA)，使大量纖溶酶生成，從而加速已形成血栓的溶解。D-二聚體生成，則表明達到溶栓效果。 第十九張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月D-二聚體可作為溶栓效果的定量監測指標，而FDP(纖溶蛋白/原降解產物)可來自纖維蛋白原，且在原發性纖溶中也升高。 因此后者不能作為溶栓效果的定量指標。D-二聚體測定較FDP測定的優點 第二十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月二十年來 ，在排除下肢深靜脈形成 (DVT ) 和肺栓塞 ( PE ) ，D - 二聚體檢測已獲得廣泛的應用。另外 D - 二聚體出現在繼發性纖溶中 ，對其他血栓形成性疾病如彌漫性血管內凝血 (DIC) 、腦血管疾病

10、、肝臟疾病及惡性腫瘤等疾病均有重要的診斷價值 ，同時 D -二聚體檢測還可用于溶栓藥物的治療監測指標 。五、D -二聚體測定的臨床應用第二十一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月測定纖溶系統主要因子，對于診斷與治療纖溶系統疾病（如DIC，各種血栓）及與纖溶系統有關疾病（如腫瘤，妊娠綜合癥），以及溶栓治療監測，有著重要的意義。纖維蛋白降解產物D-D的水平升高，表明體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。因此，D-二聚體是深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE），彌漫性血管內凝血（DIC）的關鍵指標。第二十二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月23纖溶系統活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3

11、)感染癥敗血癥4)惡性腫瘤癌，白血病5)產科疾病胎盤早期剝離6)肝疾病肝硬化，重癥肝炎7)組織損傷手術后，大范圍外傷8)血管病變心臟病，大動脈瘤9)溶栓治療FDP、D二聚體呈現高值的疾病、病癥第二十三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月5.1 DVT和PE的排除診斷1.D-二聚體檢測最主要的臨床價值是用于排除靜脈血栓性疾病（如DVT和PE等）。 目前臨床結合驗前概率（pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/L FEU），提示有發展為DVT、PE、DIC等的可

12、能，需做進一步的檢查。3.研究表明，D-二聚體檢測結合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。第二十五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月26深部靜脈血栓癥與肺血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥）深部靜脈血栓栓塞癥(DVT)等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動脈，導致急性或慢性肺循環障礙病癥稱為肺血栓栓塞癥(PE)。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)美國每年有200萬人以上患DVT，60萬人患PTE，其中約6萬人死亡隨著國人的生活習慣日趨歐美化，近年來有增長的傾向第二十六張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月27靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺

13、乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden)凝血酶原基因變異（G20210A）抗磷脂抗體癥候群惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經濟艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝血功能亢進靜脈淤血先天性后天性靜脈壁損傷手術引起的損傷（整形外科、婦產科、一般外來外科）各種導管檢查、處理靜脈炎 等第二十七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月28日本麻醉科學會的手術期PE的調查結果（2003年)對象癥例83萬7540例PE發病369例

14、死亡66例（17.9%）4.41例發病每1萬件手術（0.04%）發病例較多的診療科骨外科消化外科婦產科日本醫事新報No.4189p.10-16第二十八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29）生存51例（23）死亡6例（3）生存101例（45）24小時以內的死亡55例（25%）24小時以后的死亡9例（4）1小時內的猝死30例（14%）急性肺血栓栓塞癥222例出自 第67屆日本血液學會教育講演急性肺血栓栓塞癥222例的急性期的預后發病1小時內的猝死占全體死亡例的43%（30例/70例）。第二十九張，PPT共四十七頁，創作于202

15、2年6月風險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產科領域整形外科低風險60歲以下的非大手術40歲以下的大手術正常分娩上肢手術中風險60歲以上或存在危險因子的非大手術40以上或存在危險因子的大手術剖腹產手術（高危除外）脊椎手術骨盆下肢手術（THR,TKR,股關節骨折手術除外）高風險40歲以上的癌癥大手術高齡肥胖孕婦的剖腹產手術、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產道分娩THRTKR股關節骨折手術最高風險（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產手術接受高風險手術的患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據肺血栓塞栓癥深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞

16、栓癥）預防指南除此之外，婦科手術、腦神經外科手術、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內科領域也有風險級別的設定。各領域靜脈血栓栓塞癥的風險第三十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月當發生PTE時，血漿D-二聚體的水平就會升高，可達到正常值8倍以上。隨著病程的延長和抗凝藥的應用，血漿D-二聚體的水平就會逐漸回落，至15-20天時血漿D-二聚體的水平逐漸恢復正常。因此，在PTE發作11天內檢測血漿D-二聚體的水平可能升高；而超過此期限， D-二聚體的水平就會逐漸恢復正常。 發生DVT時往往增高10倍以上。第三十一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月5.2 彌漫性血管內凝血（DIC）的診斷D-二

17、聚體在DIC的診斷和病程監測上具有良好的應用價值。DIC特點是體內凝血和抗凝機制失衡導致彌漫性小血管內血栓形成和繼發性纖溶亢進。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，比FDP更靈敏，而且隨病程的發展，D-二聚體可持續升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監測的主要指標。第三十二張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月溶栓治療的監測1.D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監測指標。2.在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：溶栓后D-二聚體含量在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；溶栓治療應

18、持續到D-二聚體含量下降至正常范圍。第三十三張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月易引發DIC的基礎疾病 NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒細胞性白血病,AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病調查研究班血液凝固異常癥分科會 1999年研究業績報告書存在誘發DIC的基礎疾患病例數發病頻率高的疾病1敗血癥APL2休克重癥肝炎3NHL前置胎盤4呼吸器官感染癥常位胎盤早期剝離5肝細胞癌AML第三十四張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月35厚生省的DIC診斷基準白血病等7點以上DIC4點以上DIC6點疑似DIC3點疑似DIC5點以下 DIC的可能性較小2點以下 DIC的可

19、能性較小排除規定 ：不適用于新生兒、產科領域的DIC診斷。 不適用于重癥肝炎的DIC診斷。厚生省特定疾病血液系疾病調查研究班血液凝固異常癥分科會 1999年研究業績報告書出血臟器FDPPLTFbgPT比癥狀癥狀(g/mL)(103/L)(mg/dL)0無無無.1有有有.2.3臨床癥狀檢測結果點數基礎疾病第三十五張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月36DIC診斷基準的比較厚生省的DIC診斷基準ISTHOvert-DIC診斷基準急性期DIC診斷基準造血器官腫瘤(+)造血器官腫瘤(-)基礎疾病臨床癥狀1分臟器癥狀 1分1分臟器癥狀1分出血癥狀1分必要項目目前可忽略ICR&ER患者SIRS項目3

20、項以上陽性得1分血小板數(103/L)80120；1分5080；2分50；3分50100；1分50；2分80120or24小時以內減少3050%；%以上；3分1分、80or24小時內減少50纖維蛋白分解產物FDP(g/mL)：1020；1分、2040；2分、40；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、顯著增加；3分FDP1025；1分FDP25；3分纖維蛋白原100150mg/dL；1分、100mg/dL；2分100mg/dL；1分PTPT比：1.251.67；1分、1.67；2分PT秒：36秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上和田

21、英夫，山田繪梨：最新DIC診斷基準檢驗與技術，34(11)：11041107，2006増刊號第三十六張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月測試項目敏感性(%)特異性(%)診斷效率(%)PT/APTT913458FIB2210065血小板974857FDP1006787D-Dimer916880ATIII914070PT/APTT+FIB2210065PT/APTT+FDP917186FDP+D-Dimer919495診斷DIC的綜合評價第三十七張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月5.4多種疾病引起D-二聚體升高的動態監測在心腦血管疾病（如心肌梗塞、心絞痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出

22、血等），惡性腫瘤，手術或創傷后，妊高癥、先兆子癇，嚴重感染，肝臟疾病，腎臟疾病，口服避孕藥，絕經后激素替代治療等許多疾病的發生和發展過程中，都有可能引起D-二聚體的升高，結合臨床表現和其他檢查，選擇恰當時機動態監測D-二聚體的變化，可為臨床預防血栓形成，病情轉歸評估等提供有價值的信息。第三十八張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月D二聚體和惡性腫瘤的關系大量的文獻表明，腫瘤可以引起患者D-二聚體濃度升高，并且可以作為分期、預后等判斷標準。Masatoshi Oya等在一項研究中發現，結直腸癌患者的D-二聚體比良性疾病患者的明顯要高，術前的D-二聚體與腫瘤的病理結果和分期正相關。術前D-二聚

23、體水平高的患者的術后生存期明顯要比低的患者短。第三十九張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月D二聚體和白血病的關系孔榮等對128例惡性腫瘤患者進行D-二聚體測定。結果發現：急性白血病組、惡性淋巴瘤組、實體瘤組初發組分別較對照組明顯增高有明顯差異（P0.05），緩解期明顯低于初發期（P0.05）；惡性淋巴瘤組隨分期不同D-二聚體水平不同，實體瘤轉移組明顯高于未轉移組，相比差異有顯著性（P0.01）。第四十張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月D-二聚體和心梗的關系國內于軍等在一項臨床研究中發現 D二聚體含量在急性心梗（ AMI）患者中較正常組明顯升高（P0.01）。使用尿激溶栓后。心梗組

24、48h后D一二聚體含量均較前下降。Ridker PM等人的一項研究發現：D-二聚體和缺血性心肌病密切相關，后者的發生率隨著D-二聚體濃度的升高而增加（P0.01）。升高的D-二聚體預示著未來有較高的心梗的風險，但不是一個獨立的的預測因子。第四十一張，PPT共四十七頁，創作于2022年6月D-二聚體和腦梗的關系Berge E等在一項研究中發現：凝血的激活時腦梗中的一個獨立因素，D-二聚體的水平和腦梗的程度線性相關，不管是在入院時還是在出院后，都可以用來判斷腦梗患者的預后。Fattori B 等發現在單側的前庭癱瘓中D-二聚體也升高。國內劉強等的研究發現，血漿D二聚體水平高的患者，再次發作腦梗的幾率